Introducción a la función y disfunción sexual en la mujer

El deseo es la inclinación a participar o a continuar con la actividad sexual. El interés o el deseo sexual puede desencadenarse por pensamientos, palabras, visiones, olores o por el tacto. El deseo puede ser evidente desde el principio o puede desarrollarse una vez comienzan la actividad y la estimulación sexual.

En las mujeres, el deseo sexual y la excitación a menudo están estrechamente relacionados. La estimulación sexual puede desencadenar excitación y placer y respuestas físicas (como un aumento del flujo sanguíneo a la zona genital). El deseo de satisfacción sexual se desarrolla a medida que la actividad sexual y la intimidad continúan.

La excitación, que tiene un componente subjetivo (la emoción sexual que se siente y en la que se piensa) y un componente físico (el aumento del flujo sanguíneo en la zona genital). El flujo sanguíneo puede aumentar sin ser consciente de ello y sin despertar sus sensaciones. En las mujeres, el incremento del flujo sanguíneo hace que el clítoris y las paredes vaginales se hinchen (en un proceso llamado congestión). El aumento del flujo sanguíneo también hace que aumenten las secreciones vaginales (que proporcionan lubricación).

Esta respuesta reflexiva que causa congestión y lubricación se produce en cuestión de segundos después de un estímulo sexual. El hecho de que el cerebro detecte algo sexual, no necesariamente como una excitación erótica o subjetiva, desencadena esta respuesta. Durante esta respuesta, las mujeres más jóvenes suelen referir hormigueo y palpitaciones genitales. A medida que las mujeres envejecen, el flujo sanguíneo genital procedente de los estímulos sexuales disminuye, pero la lubricación en respuesta a los estímulos sexuales puede no disminuir.

El orgasmo es el punto máximo o clímax de la excitación sexual. Justo antes del orgasmo, aumenta la tensión muscular de todo el cuerpo. Cuando el orgasmo comienza, los músculos que rodean la vagina se contraen rítmicamente. Las mujeres pueden tener varios orgasmos. Las hormonas liberadas durante el orgasmo pueden contribuir a la sensación de bienestar, relajación o fatiga que sigue (resolución).

La resolución, que es una sensación de bienestar y de relajación muscular. La resolución normalmente sucede al orgasmo. Ahora bien, la resolución puede sobrevenir lentamente después de una actividad sexual excitante sin orgasmo. Algunas mujeres pueden responder a una estimulación adicional casi inmediatamente después de la resolución.

La depresión y la ansiedad contribuyen con frecuencia a la disfunción sexual. A veces, cuando la depresión se trata eficazmente, la disfunción sexual también mejora. Sin embargo, algunos tipos de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) también pueden causar disfunción sexual.

Diversos temores (el abandono, el rechazo o la pérdida de control) y la baja autoestima pueden contribuir a la disfunción sexual.

Las experiencias anteriores pueden afectar al desarrollo psicológico y sexual, y causar problemas como los siguientes:

• Las experiencias sexuales negativas o de otro tipo, incluyendo los traumas sexuales, pueden conducir a una baja autoestima, vergüenza o culpa.

• El abuso emocional, físico o sexual durante la infancia o la adolescencia puede enseñar a los niños a controlar y ocultar sus emociones (un mecanismo de defensa que resulta útil). Sin embargo, las mujeres que controlan y ocultan sus emociones pueden tener dificultad para expresar sus sensaciones sexuales.

• Si se pierde a uno de los progenitores u otro ser querido durante la infancia, puede tenerse dificultad para empezar a intimar con una pareja sexual, porque se teme sufrir una pérdida similar, a veces sin ser conscientes de ello.

Diversas preocupaciones sexuales pueden afectar la función sexual. Por ejemplo, puede haber preocupaciones sobre las consecuencias indeseadas del sexo (como el embarazo o una infección de transmisión sexual), o sobre el propio rendimiento sexual o el de la pareja.

Los factores relacionados con la situación actual de la mujer (llamados factores de contexto) que pueden afectar la funcionalidad sexual son

• Autoimagen: por ejemplo, las mujeres pueden tener una baja autoimagen sexual si tienen una imagen corporal negativa, incontinencia urinaria, están teniendo problemas de fertilidad o se han sometido a cirugía para extirpar una mama, el útero u otra parte del cuerpo asociada al sexo.

• La relación: se puede desconfiar o tener sentimientos negativos respecto a la pareja. También puede haber menos atracción hacia la pareja que al principio de la relación.

• Entorno: el lugar puede no ser lo suficientemente erótico, privado o seguro para una expresión sexual.

• Cultura: se puede pertenecer a una cultura que limite la actividad o la expresión sexual. Las culturas a veces hacen que las mujeres se sientan avergonzadas o culpables en relación a su sexualidad. La mujer y su pareja pueden provenir de culturas que tengan diferentes puntos de vista respecto a ciertas prácticas sexuales.

• Preocupaciones o estrés emocional: la familia, el trabajo, la economía doméstica u otros factores pueden preocupar y, por tanto, alterar la excitación sexual.

Diversas afecciones físicas, hormonas, medicamentos y drogas ilícitas pueden conducir a la disfunción sexual o contribuir a la misma. Los cambios hormonales, que pueden ocurrir con el envejecimiento o como resultado de una enfermedad, también pueden interferir.

Después de la menopausia, las alteraciones en la vagina y las vías urinarias (lo que se denomina síndrome genitourinario de la menopausia) pueden afectar la funcionalidad sexual. Por ejemplo, los tejidos de la vagina se vuelven más delgados, secos y rígidos después de la menopausia, porque disminuyen los niveles de estrógenos. Esta afección, llamada atrofia vulvovaginal (o vaginitis atrófica), puede hacer que el coito resulte doloroso. Los síntomas urinarios que pueden ocurrir en la menopausia incluyen una necesidad imperiosa de orinar (urgencia urinaria) y frecuentes infecciones de las vías urinarias.

Síntomas similares también pueden ser consecuencia de la extirpación de ambos ovarios y de los cambios hormonales que se producen después del parto (posparto).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, un tipo de antidepresivo, suelen producir problemas con la función sexual. Estos fármacos pueden contribuir a varios tipos de disfunción sexual.

El alcohol también puede causar problemas en la función sexual.

La terapia con estrógenos puede indicarse para tratar la disfunción sexual en mujeres con síndrome genitourinario de la menopausia. Cuando las mujeres solo presentan síntomas vaginales y urinarios, los médicos suelen prescribir formas de estrógenos que se introducen en la vagina en forma de crema (con un aplicador de plástico), en forma de comprimido o en un anillo. La crema de estrógenos también se puede aplicar externamente sobre la vulva. Estos tratamientos pueden tratar eficazmente los síntomas que afectan la vagina (como la sequedad y el adelgazamiento de la vagina, la necesidad urgente de orinar y las infecciones frecuentes de las vías urinarias), pero no ayudan con el estado de ánimo, los sofocos o los problemas para dormir.

La prasterona (una forma sintética de dehidroepiandrosterona [DHEA]) introducida en forma de supositorio en la vagina, también puede aliviar la sequedad vaginal y hacer que el sexo sea menos doloroso para las mujeres posmenopáusicas.

El ospemifeno (un modulador selectivo del receptor de estrógenos) puede utilizarse para tratar el síndrome genitourinario de la menopausia en mujeres que no pueden seguir una terapia hormonal vaginal.

Debido a la posibilidad de que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS, un tipo de antidepresivo) contribuyan a varios tipos de disfunción sexual, puede ser conveniente sustituirlos por otro antidepresivo que perjudique menos la respuesta sexual (por ejemplo, bupropión, moclobemida, mirtazapina y duloxetina). Además, tomar bupropión con un ISRS puede ser mejor para la respuesta sexual que tomar solo el ISRS. Algunos indicios sugieren que si se ha dejado de tener orgasmos al empezar a tomar un ISRS, el sildenafilo (empleado para el tratamiento de la disfunción eréctil) puede ayudar a experimentar orgasmos de nuevo. Sin embargo, el sildenafil no suele recomendarse porque no se dispone de pruebas contrastadas de su efectividad en las mujeres.

Las mujeres posmenopáusicas que están tomando una dosis completa de estrógenos y un progestágeno y que presentan un trastorno del interés de la excitación sexual pueden beneficiarse de la adición de testosterona (administrada en forma de píldora o crema aplicada sobre la piel). Sin embargo, el uso de testosterona para este propósito se considera experimental, y las mujeres deben discutir los riesgos y beneficios con su médico. En el caso de mujeres que toman testosterona, los médicos deben comprobar regularmente los efectos secundarios como el acné, el crecimiento excesivo de vello (hirsutismo) y el desarrollo de características masculinas (virilización).

Las terapias psicológicas pueden ayudar a las mujeres con problemas sexuales. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a reconocer una percepción negativa de la propia imagen resultado de una enfermedad o de la infertilidad. La terapia cognitiva basada en la conciencia plena combina la terapia cognitivo-conductual con la práctica de la conciencia plena. Al igual que en la terapia cognitivo-conductual, se anima a identificar los pensamientos negativos y simplemente observarlos y reconocer que no son más que pensamientos y que pueden no reflejar la realidad. Este enfoque puede hacer que tales pensamientos no distraigan y perjudiquen. La terapia cognitiva basada en la conciencia plena puede utilizarse para tratar el trastorno del interés/de la excitación sexual y el dolor que se produce cuando se presiona la abertura de la vagina (llamada vestibulodinia provocada, un tipo de trastorno por dolor genitopélvico/penetración).

Puede ser necesaria una psicoterapia más profunda si los problemas de la infancia (como un traumatismo sexual) interfieren con la función sexual.

La terapia de pareja puede ser útil para mejorar la comunicación o para resolver problemas de relación. La terapia sexual ayuda a menudo a la mujer y a su pareja a lidiar con problemas que afectan a su vida sexual, como problemas sexuales específicos y su relación mutua.

Varios tipos de fisioterapia pueden ser útiles en mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración.

Los fisioterapeutas pueden utilizar varias técnicas para estirar y relajar los músculos pélvicos tensos:

• Movilización de partes blandas y liberación miofascial: uso de diversos movimientos (como empuje rítmico o masaje) para aplicar presión sobre los músculos afectados o los tejidos que los cubren (miofascias)

• Presión en el punto de activación: aplicación de presión a áreas muy sensibles de los músculos afectados, que pueden ser el lugar donde comienza el dolor (puntos de activación)

• Estimulación eléctrica: aplicación de corriente eléctrica suave a través de un dispositivo situado en la abertura de la vagina

• Entrenamiento de la vejiga y reeducación intestinal: seguir un régimen estricto de micción y recomendar ejercicios para fortalecer los músculos que rodean la uretra y el ano, a veces con biorretroalimentación

• Ecografía terapéutica: aplicación de energía (producida por ondas de sonido de alta frecuencia) a los músculos afectados (aumentando el flujo sanguíneo a la zona, mejorando la curación y relajando los músculos tensos)

Si los músculos pélvicos tensos hacen que la actividad sexual sea dolorosa, las mujeres se pueden introducir dispositivos de dilatación automática, disponibles con y sin receta médica, para estirar la vagina y reducir su sensibilidad al dolor. La actividad sexual puede ser más cómoda.

Los lubricantes y humectantes vaginales pueden reducir la sequedad vaginal, que causa dolor durante el coito. Estos tratamientos incluyen aceites a base de alimentos (como el aceite de coco), lubricantes a base de silicona y productos a base de agua. Los lubricantes a base de agua se secan rápidamente y pueden tener que aplicarse de nuevo, pero se prefieren a la vaselina y otros lubricantes a base de aceites. Los aceites con base alimentaria pueden dañar los dispositivos anticonceptivos de látex, como los preservativos y los diafragmas. No deben usarse con condones. Los lubricantes a base de silicona se pueden utilizar con preservativos y diafragmas, al igual que los lubricantes a base de agua. La mujer puede preguntar a su médico qué tipo de lubricante le convendría.

Dependiendo del tipo de disfunción, se pueden realizar ejercicios de entrenamiento sexual (por ejemplo, instrucción en la masturbación) y ejercicios para facilitar la comunicación con la pareja sobre las necesidades y preferencias sexuales.

Los dispositivos como los vibradores o los dispositivos de succión del clítoris pueden ser utilizados por mujeres con trastorno de interés sexual/excitación o trastorno orgásmico, pero existen pocas pruebas que apoyen su efectividad. Muchos de estos fármacos se pueden adquirir sin receta médica.