El trastorno por dolor genitopélvico/penetración consiste en dolor durante el coito u otra actividad sexual que comporta penetración y la contracción involuntaria de los músculos que rodean la abertura de la vagina (síndrome del elevador del ano o vaginismo), lo que hace que el coito sea doloroso o imposible.
La mayoría de las mujeres con dolor genito-pélvico/trastorno de penetración muestran ansiedad y no toleran la inserción de ningún objeto en la vagina (por ejemplo, durante el coito, un tampón o una exploración pélvica).
Las mujeres pueden desarrollar este trastorno después de experimentar relaciones sexuales dolorosas (debido a sequedad vaginal o traumatismo sexual), o puede no haber una causa conocida.
Los médicos diagnostican el trastorno por dolor genitopélvico/penetración basándose en los síntomas, una exploración pélvica y criterios específicos.
Los lubricantes, los geles anestésicos tópicos, los ejercicios para relajar los músculos pélvicos, los ejercicios para que la mujer se sienta cómoda con el contacto vaginal efectuado por sí misma o por su pareja o la fisioterapia pélvica pueden ayudar.
(Véase también Introducción a la disfunción sexual en las mujeres.)
El dolor durante el coito puede ocurrir en
La vulva (los genitales femeninos externos, incluidos los labios, el clítoris y la abertura de la vagina), y se denomina vestibulodinia provocada: ocurre cuando se toca la vulva, incluso con una ligera presión
La vagina, denominándose dispareunia: se produce cuando se introduce algo en la vagina
Abdomen (vientre), llamado dispareunia profunda: aparece en el abdomen cuando se introduce algo en la vagina
El dolor puede ser ardiente, agudo o cólico. Los músculos pélvicos tienden a tensarse, lo que incrementa el dolor, ya sea superficial o profundo.
En el trastorno de dolor/penetración genitopélvico, los músculos que rodean la abertura de la vagina se contraen involuntariamente cuando una mujer piensa o intenta mantener relaciones sexuales (o cualquier inserción vaginal, como durante una exploración pélvica).
Muchas mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración también tienen dificultad para excitarse y/o dificultades para alcanzar el orgasmo.
Anatomía reproductiva femenina externa
Causas del trastorno por dolor genitopélvico/penetración
Las causas del dolor genitopélvico/trastorno de penetración varían dependiendo de si el dolor es superficial o profundo.
Dolor vulvar
El dolor vulvar puede ser consecuencia de los siguientes factores:
Mayor sensibilidad de la zona genital al dolor (como puede ocurrir en la vestibulodinia provocada)
La lactancia materna, que puede causar sequedad de la vagina porque las concentraciones de estrógeno son bajas
Síndrome genitourinario de la menopausia (cambios en la vagina y las vías urinarias que pueden ocurrir en la menopausia)
Lubricación inadecuada por estimulación erótica previa insuficiente.
Una inflamación o una infección en la zona genital (incluido el herpes genital y las infecciones por levaduras), o en las glándulas de Bartolino (unas pequeñas glándulas situadas a ambos lados de la abertura vaginal)
Una reacción alérgica a espumas o geles anticonceptivos, o al látex de los condones.
Una inflamación o infección del tracto urinario.
Lesiones en la zona genital.
Antecedentes de traumas sexuales
El consumo de antihistamínicos, que a veces causa una leve sequedad temporal de la vagina
Radioterapia que afecta a la vagina y que puede provocar su pérdida de elasticidad, además de causar cicatrización, que encoge y acorta la zona alrededor de la vagina
El síndrome genitourinario de la menopausia se refiere a los cambios en la vagina y las vías urinarias que se producen después de la menopausia. Los tejidos de la vagina pueden adelgazarse, secarse y tener dificultad para estirarse y la lubricación para el coito es insuficiente. Estos cambios se producen porque las concentraciones de estrógeno disminuyen tras la menopausia. Estos cambios pueden hacer que el coito sea doloroso. Los síntomas urinarios que pueden ocurrir en la menopausia incluyen una necesidad imperiosa de orinar (urgencia urinaria) y frecuentes infecciones de las vías urinarias.
La vestibulodinia provocada (dolor en una zona de la abertura de la vagina, llamada vestíbulo vulvar) puede presentarse la primera vez que se introduce algo (como un tampón, un espéculo o un pene) en la vagina (penetración). O bien puede presentarse en una mujer que ha experimentado una penetración cómoda y sin dolor. La vestibulodinia puede ser consecuencia de una combinación de factores, incluyendo los siguientes:
Inflamación o una reacción inmunitaria (que puede ser consecuencia del contacto con una sustancia irritante, un irritante de contacto, una infección o un fármaco)
Un aumento del número de fibras nerviosas (que a veces está presente al nacer), lo que hace que la zona sea más sensible al dolor
Menopausia u otras causas de disminución de la producción de estrógenos
Problemas en los músculos del suelo pélvico (músculos que se encuentran en la parte inferior de la pelvis y que sostienen los órganos de la pelvis, incluida la vagina)
La vestibulodinia provocada puede ocurrir en los síndromes de dolor crónico, como fibromialgia, cistitis intersticial y síndrome del intestino irritable. Además, ciertos trastornos del tejido conjuntivo (como el síndrome de Ehlers-Danlos) aumentan el riesgo de haber provocado vestibulodinia.
Dolor vaginal
El dolor vaginal durante o después del coito puede ser el resultado de:
Vaginitis (vaginosis bacteriana, infecciones por levaduras o infección por tricomonas)
Con poca frecuencia, una anomalía congénita (como una tabicación anómala de la vagina) o un himen que impide la entrada del pene.
Una intervención quirúrgica que estenosa (estrecha) la vagina (por ejemplo, para reparar tejidos desgarrados en el parto o corregir un prolapso de órganos pélvicos)
Síndrome del elevador del ano (anteriormente llamado vaginismo)
El dolor miofascial crónico (dolor causado por la tensión y la sensibilidad en zonas musculares llamadas puntos gatillo)
Crecimientos en la pelvis (como tumores y quistes ováricos).
Bandas de tejido cicatricial (adherencias) entre órganos de la pelvis, que pueden formarse tras una infección, una intervención quirúrgica o radioterapia contra el cáncer en un órgano pélvico (vejiga, útero, cuello del útero, trompas de Falopio u ovarios).
El término síndrome del elevador del ano ha reemplazado en gran medida al término vaginismo porque los síntomas del vaginismo suelen ser consecuencia de una disfunción del músculo elevador del ano. El síndrome del elevador del ano es una contracción involuntaria del elevador del ano, que es el principal músculo del suelo pélvico. Este trastorno puede ser consecuencia del temor a que el coito sea doloroso. A menudo comienza cuando se intenta practicar el coito por primera vez, pero puede aparecer más tarde después de periodos de estrés o experiencias de sexo doloroso o traumático. Si la mujer teme que el sexo sea doloroso, sus músculos pélvicos pueden tensarse automáticamente cada vez que se anticipe o se intente un coito.
El himen es una membrana que rodea o, en muy pocas mujeres, cubre la abertura de la vagina. La primera vez que se tienen relaciones sexuales, el himen, si no se ha ensanchado previamente (por ejemplo, con el uso de tampones o la estimulación sexual con un dedo dentro de la vagina) puede desgarrarse y producir cierto dolor y sangrado. Algunas mujeres nacen con un himen anormalmente estrecho.
Dolor abdominal profundo
El dolor profundo en el abdomen durante o después del coito puede ser consecuencia de lo siguiente:
Una infección del cuello uterino, del útero o de las trompas de Falopio (enfermedad inflamatoria pélvica), que puede causar acumulaciones de pus (abscesos) en la pelvis.
Dolor miofascial
Crecimientos en la pelvis (como tumores y quistes ováricos).
Bandas de tejido cicatricial (adherencias) entre órganos de la pelvis, que pueden formarse tras una infección, una intervención quirúrgica o radioterapia contra el cáncer en un órgano pélvico (vejiga, útero, cuello del útero, trompas de Falopio u ovarios).
Si es posible, se trata la causa del dolor abdominal profundo durante las relaciones sexuales. Esto último se puede realizar con antibióticos para la infección pélvica o cirugía para la endometriosis o miomas uterinos.
Síntomas del trastorno por dolor genitopélvico/penetración
El dolor del trastorno por dolor genitopélvico/penetración puede ocurrir por primera vez cuando se introduce algo (tampón, espéculo o pene) en la vagina. O puede que una mujer nunca haya mantenido relaciones sexuales sin dolor. Por ejemplo, el dolor puede aparecer incluso si la mujer no ha sufrido dolor sexual en el pasado. El dolor se describe a menudo como ardor o dolor punzante.
Las mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración pueden experimentar un miedo intenso y ansiedad por el dolor antes o durante la penetración de la vagina. Cuando la mujer anticipa que el dolor se repetirá durante la penetración, sus músculos vaginales se tensan, haciendo que los intentos de relaciones sexuales sean aún más dolorosos.
La incapacidad para mantener relaciones sexuales es estresante para una mujer y puede causar estrés en la relación con la pareja. Causa un estrés significativo en una mujer que quiere quedarse embarazada.
Diagnóstico de trastorno por dolor genitopélvico/penetración
Evaluación de un médico, en base a criterios específicos
Los médicos establecen el diagnóstico del trastorno de dolor genitopélvico/penetración según la descripción de la alteración que refiere la paciente y que incluye cuándo y dónde siente el dolor, además de los resultados de la exploración pélvica. La exploración pélvica puede detectar o descartar anomalías físicas.
Si una mujer presenta antecedentes de dolor vaginal, la anticipación del dolor y la contracción involuntaria de los músculos que circundan la abertura de la vagina pueden dificultar la exploración pélvica. Esto se puede comentar con el médico antes de la exploración. Algunas de las estrategias para hacer más tolerable un examen pélvico son las siguientes:
La mujer y su médico pueden comentar la exploración antes de que comience y acordar cómo comunicarse durante la exploración.
La mujer puede sostener un espejo para poder visualizar lo que ve el médico durante la exploración, permitiendo así que el médico le muestre cualquier problema detectado.
La mujer puede colocar su mano sobre la del médico para tener una mayor sensación de control durante la exploración.
La zona del interior de la vagina y la zona que rodea su abertura se exploran en busca de posibles causas, como signos de inflamación o anomalías.
Para determinar dónde se produce el dolor, el médico puede usar un hisopo de algodón para tocar diferentes áreas alrededor de la vagina o de la propia vagina.
Los médicos pueden también presionar la uretra y la vejiga para comprobar si hay dolor a la palpación.
Se examina la tensión de los músculos pélvicos que rodean la vagina, introduciendo uno o dos dedos enguantados dentro de ella. Para detectar anomalías en el útero y los ovarios, el médico coloca la otra mano sobre la parte inferior del abdomen (lo que se denomina una exploración bimanual) y presiona estos órganos.
También puede hacerse un tacto rectal.
Los médicos diagnostican el trastorno de dolor genitopélvico/penetración según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), Quinta edición (DSM-5), publicado por la American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría). Estos criterios requieren la presencia de al menos uno de los elementos siguientes:
Dolor significativo durante el coito o los intentos de penetración
Miedo o ansiedad significativos por el dolor antes, durante o como consecuencia de la penetración vaginal
Tensión significativa de los músculos pélvicos (apretar los músculos pélvicos) durante los intentos de penetrar la vagina
Estos síntomas deben haber estado presentes durante al menos 6 meses y deben causar un malestar significativo a la mujer. Además, los médicos deben descartar cualquier otra causa de los síntomas, como otro trastorno, un trauma sexual o el consumo de fármacos u otras sustancias.
Tratamiento del trastorno por dolor genitopélvico/penetración
Si es posible, tratamiento de la causa del dolor
Lubricantes, a veces geles anestésicos
Fisioterapia del suelo pélvico
A veces, psicoterapia
El tratamiento puede ser impartido por un equipo sanitario, como el formado por médicos, fisioterapeutas, psicoterapeutas y terapeutas sexuales.
No se ha determinado cuáles son los mejores tratamientos para el trastorno por dolor genitopélvico/penetración y los tratamientos varían según los síntomas. Sin embargo, se recomiendan algunas medidas generales.
Medidas generales
Los lubricantes y humectantes vaginales incluyen aceites a base de alimentos (como el aceite de coco), lubricantes a base de silicona y productos a base de agua. Los lubricantes a base de agua se secan rápidamente y pueden tener que volver a aplicarse, pero son preferibles a la vaselina u otros lubricantes a base de aceite. Los lubricantes a base de aceite tienden a secar la vagina y pueden dañar los dispositivos anticonceptivos de látex, como condones y diafragmas. No deben usarse con condones. Los lubricantes a base de silicona se pueden utilizar con preservativos y diafragmas, al igual que los lubricantes a base de agua. La mujer puede preguntar a su médico qué tipo de lubricante le convendría.
Las medidas generales para la salud vaginal incluyen el uso de ropa interior de algodón, posiblemente no usar ropa interior mientras se duerme, lavarse solo con agua o un jabón suave, no hacer duchas vaginales y no aplicarse desodorantes vaginales de venta libre.
Durante el tratamiento del trastorno por dolor genitopélvico/penetración, los médicos u otros miembros del equipo a menudo hacen lo siguiente:
Animan a la pareja a desarrollar formas satisfactorias de actividad sexual que no impliquen penetración y les enseñan a llevarlas a la práctica
Discuten los problemas emocionales que contribuyen al dolor crónico y lo causan
Cuando sea posible, tratan cualquier anomalía física que contribuya al dolor (como endometriosis o bien infecciones vaginales)
Tratar la contracción involuntaria de los músculos de la pelvis (hipertonía muscular pélvica)
Tratan los trastornos del interés/de la excitación sexual si también están presentes
Las actividades sexuales que no implican penetración pueden ayudar a las parejas a alcanzar el placer mutuo (incluyendo tener orgasmos y eyaculación). Un ejemplo es la estimulación con la boca, las manos o un vibrador.
Pasar más tiempo en los juegos previos puede aumentar la lubricación vaginal y, por lo tanto, hacer que el coito sea menos doloroso.
En caso de dolor profundo, conviene utilizar una posición diferente para el coito. Por ejemplo, estar sobre el hombre puede dar a las mujeres un mayor control de la penetración, u otra posición puede limitar la profundidad de la penetración.
Fisioterapia del suelo pélvico
La fisioterapia del suelo pélvico a menudo puede beneficiar a las mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración. Consiste en entrenamiento del suelo pélvico, a veces con biorretroalimentación, para enseñar a la mujer a relajar conscientemente sus músculos pélvicos.
Los fisioterapeutas pueden utilizar otras técnicas para mejorar la funcionalidad de los músculos pélvicos. Las técnicas incluyen
Movilización de partes blandas y liberación miofascial: uso de diversos movimientos (como empuje rítmico o masaje) para aplicar presión sobre los músculos afectados o los tejidos que los cubren (miofascias)
Presión en el punto de activación: aplicación de presión a áreas muy sensibles de los músculos afectados, que pueden ser el lugar donde comienza el dolor (puntos de activación)
Estimulación eléctrica: aplicación de corriente eléctrica suave a través de un dispositivo situado en la abertura de la vagina
Entrenamiento de la vejiga y reeducación intestinal: hacer que las mujeres sigan un horario estricto para orinar y recomendar ejercicios para fortalecer los músculos que rodean la uretra y el ano, a veces con biorretroalimentación
Ecografía terapéutica: aplicación de ondas de sonido de alta frecuencia a los músculos afectados (aumentando el flujo sanguíneo, mejorando la curación y haciendo que los músculos tensos [apretados] se destensen)
El síndrome del elevador del ano (vaginismo) puede tratarse con desensibilización progresiva (manual o con dilatadores). Esta técnica permite a la mujer acostumbrarse gradualmente al contacto con la zona genital. Solo se avanza un paso cuando la mujer se siente cómoda con el paso anterior.
La mujer se toca a diario lo más cerca posible de la abertura de la vagina. Cuando el miedo y la ansiedad debidos al contacto con los genitales hayan disminuido, la mujer será más capaz de tolerar la exploración clínica.
La mujer introduce su dedo más allá de su himen. Se le indica que empuje hacia abajo mientras introduce un dedo para agrandar la abertura de la vagina y así facilitar la entrada.
Se introduce dilatadores especialmente diseñados que van aumentando de tamaño gradualmente. Dejar un dilatador en el interior durante 10 a 15 minutos ayuda a los músculos a aumentar suavemente la presión sin contraerse automáticamente. Después de tolerar el tamaño más pequeño, se introduce el siguiente y así sucesivamente.
La mujer permite que su pareja le ayude a introducir un dilatador durante un encuentro sexual para confirmar que puede entrar cómodamente cuando está sexualmente excitada.
La mujer debe permitir que su pareja toque el área alrededor de la abertura de la vagina con su pene o con un consolador, pero sin que entre en la vagina. Así, la mujer puede acostumbrarse a sentir el pene o el consolador en esta zona.
Finalmente, la mujer introduce parcial o totalmente en la vagina el pene de su pareja o un consolador, de la misma manera que colocó el dilatador. Puede sentirse más segura de sí misma si está encima de su pareja durante el coito.
La fisioterapia del suelo pélvico es clave para el dolor superficial porque la contracción involuntaria de los músculos que rodean la abertura de la vagina a menudo forma parte del problema. La aplicación generosa de un lubricante antes del coito puede ser beneficiosa. A veces los médicos sugieren la aplicación de un gel anestésico.
Terapias psicológicas
Algunas mujeres se benefician de psicoterapias, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia cognitiva basada en la conciencia plena. La conciencia plena consiste en concentrarse en lo que está sucediendo en cada momento, sin juzgar o controlar lo que está pasando. Estas terapias pueden ayudar a las mujeres a controlar su miedo y su ansiedad relacionados con el dolor durante las relaciones sexuales.
Los médicos pueden derivar a las mujeres a un psicoterapeuta, a un terapeuta de parejas o a un terapeuta sexual cualificado para terapias psicológicas.
Terapias específicas
Los tratamientos más específicos dependen de la causa:
Adelgazamiento y sequedad de la vagina después de la menopausia: estrógenos o DHEA (dehidroepiandrosterona) introducidos en la vagina
Infecciones vaginales: antibióticos o medicamentos antifúngicos, según proceda
Quistes o abscesos: extirpación quirúrgica.
Una anomalía del himen u otra anomalía congénita: cirugía para corregirla
La terapia hormonal vaginal consiste en dosis bajas de estrógenos (en forma de crema, tableta o anillo) o DHEA (en forma de supositorio). Los estrógenos pueden tomarse por vía oral o aplicarse sobre la piel en forma de parche o gel, pero estas formas de estrógeno afectan a todo el cuerpo y por lo general solo se usan si la mujer también presenta otros síntomas de menopausia (como sofocos).
El ospemifeno (un fármaco modulador selectivo de los receptores de estrógeno, o SERM, por sus siglas en inglés) y los estrógenos afectan los tejidos vaginales de manera similar. Al igual que los estrógenos, el ospemifeno se puede utilizar para aliviar la sequedad vaginal y otros síntomas que afectan a la vagina y/o las vías urinarias.
Los fármacos utilizados para tratar el dolor neuropático (dolor debido a una lesión del sistema nervioso) pueden ayudar a disminuir el dolor de la vestibulodinia provocada. Entre ellos se encuentran los fármacos anticonvulsivos gabapentina y pregabalina y los antidepresivos amitriptilina y nortriptilina.
Se pueden aplicar directamente a la abertura de la vagina varias cremas que contienen gabapentina y amitriptilina. Estos tratamientos pueden ayudar a aliviar el dolor y tener menos efectos adversos.
La toxina botulínica tipo A, inyectada en los músculos del suelo pélvico, se usa generalmente para tratar la vestibulodinia provocada cuando ningún otro tratamiento se ha demostrado eficaz. Se utiliza solo durante un corto periodo de tiempo.
La vestibulectomía (extirpación del área alrededor de la abertura de la vagina) rara vez se practica. Por lo general, se practica a mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales sin dolor.
