Las sibilancias son sonidos de tono relativamente alto y de carácter sibilante producidos por el movimiento del paso del aire a través de las vías aéreas de pequeño calibre estrechadas o comprimidas. Son un síntoma, así como un hallazgo físico.
Fisiopatología de las sibilancias
El flujo de aire a través de un segmento estrechado o comprimido de las vías aéreas de pequeño calibre se torna turbulento, lo que causa la vibración de las paredes de las vías aéreas; esta vibración produce el sonido de las sibilancias.
La sibilancia es más frecuente durante la espiración dado que el aumento de la presión intratorácica durante esta fase estrecha las vías aéreas y esto se agrava a medida que disminuye el volumen pulmonar. Las sibilancias durante la espiración sola indican obstrucción más leve que aquellas durante ambas, inspiración y espiración, lo cual sugiere estrechamiento más intenso de las vías aéreas.
Por el contrario, el flujo turbulento a través de un segmento estrechado de las vías aéreas extratorácicas de mayor tamaño produce un ruido inspiratorio similar a un silbido (estridor).
Etiología de las sibilancias
El estrechamiento de las vías aéreas pequeñas puede ser causado por broncoconstricción, edema de la mucosa o compresión externa u obstrucción parcial por un tumor, cuerpo extraño o secreciones espesas.
En general, las causas más frecuentes son
Pero las sibilancias pueden aparecer en otros trastornos que afectan las vías aéreas pequeñas, como insuficiencia cardíaca (asma cardíaca), reacciones alérgicas, entre la cuales se incluye la anafilaxia e inhalación de tóxicos. A veces, los pacientes sanos manifiestan sibilancias durante un episodio de bronquitis aguda. En los niños existen también otras causas, como la bronquiolitis y la aspiración de un cuerpo extraño (véase tabla Algunas causas de sibilancias).
Evaluación de las sibilancias
Cuando los pacientes presentan dificultad respiratoria importante, debe realizarse la evaluación y el tratamiento al mismo tiempo.
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben determinar si las sibilancias son nuevas o recidivantes. Si son recidivantes, se les pregunta a los pacientes acerca del diagnóstico previo y si los síntomas actuales son diferentes en cuanto a las características o la intensidad. En particular, cuando el diagnóstico es confuso debe registrarse la forma de comienzo (p. ej., abrupto o gradual), los patrones temporales (p. ej., persistente o intermitente, variaciones estacionales) y los factores que las provocan o exacerban (p. ej., infección de las vías respiratorias superiores actual, exposición a alérgeno, aire frío, ejercicio, alimentación en lactantes). Síntomas asociados importantes son disnea, fiebre, tos y producción de esputo.
Anamnesis por aparatos: debe buscar signos y síntomas de los trastornos causales, como fiebre, dolor de garganta y rinorrea (infección respiratoria); ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema periférico (insuficiencia cardíaca); sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio (cáncer); congestión nasal, prurito ocular, estornudos y exantema (reacción alérgica); vómitos, pirosis y dificultades en la deglución (enfermedad por reflujo gastroesofágico con aspiración).
Antecedentes personales: debe interrogarse acerca de enfermedades que se sabe causan sibilancias, sobre todo asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca. A veces, el listado de fármacos que recibe el paciente puede ser el único indicio de estos diagnósticos (p. ej., broncodilatadores inhalados y corticoides en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora angiotensina en la insuficiencia cardíaca). A los pacientes con enfermedad confirmada se los debe interrogar acerca de indicadores de la gravedad de la enfermedad, como hospitalizaciones previas, intubación o ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Asimismo, se identifican las enfermedades que predisponen a la insuficiencia cardíaca, como cardiopatía ateroesclerótica o congénita e hipertensión. También deben registrarse el antecedente de tabaquismo y la exposición pasiva al humo de cigarrillos.
Examen físico
Se evalúan los signos vitales para determinar la presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea y saturación baja de oxígeno.
Deben registrarse de inmediato todos los signos de dificultad respiratoria (p. ej., uso de los músculos accesorios, retracciones intercostales, respiración con los labios fruncidos, agitación, cianosis, disminución del nivel de consciencia).
El examen se centra en los pulmones, sobre todo la suficiencia de la entrada y la salida de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la localización de las sibilancias (difusas o localizadas; inspiratorias, espiratorias o ambas). Debe registrarse cualquier signo de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión) o crepitantes.
El examen cardíaco debe centrarse en los hallazgos que pudieran indicar insuficiencia cardíaca, como soplos, tercer ruido cardíaco (galope S3) y distensión de la vena yugular.
El examen de la nariz y la garganta debe registrar el aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestión), edema de la cara o la lengua y signos de rinitis, sinusitis o pólipos nasales.
Se examinan los miembros para determinar la presencia de hipocratismo digital y edema; la piel se examina para establecer signos de reacciones alérgicas (p. ej., urticaria, exantema) o atopía (p. ej., eccema). Se registra el aspecto general del paciente en cuanto a signos constitucionales, como caquexia y tórax en tonel, que aparecen en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Uso de los músculos accesorios, signos clínicos de cansancio o disminución del nivel de consciencia
Sibilancias fijas inspiratorias y espiratorias
Edema de la cara y la lengua (angioedema)
Interpretación de los hallazgos
Las sibilancias recidivantes en un paciente con antecedente conocido de trastornos como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardíaca suele presumirse que representan una exacerbación. En los pacientes que presentan enfermedad pulmonar y cardíaca, las manifestaciones pueden ser similares (p. ej., distensión de las venas del cuello y edema periférico en la cardiopatía pulmonar debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en insuficiencia cardíaca) y la etiología exacta a menudo es difícil de determinar. Cuando se conoce la causa, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el antecedente de tos, secreción crónica mucosa postnasal o exposición a alérgenos o a gases tóxicos o irritantes (p. ej., aire frío, polvo, humo de tabaco, perfumes), puede sugerir el factor desencadenante.
Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir una causa de sibilancias en pacientes sin antecedentes conocidos (véase tabla Algunas causas de sibilancias).
Las sibilancias agudas (de comienzo súbito) en ausencia de síntomas de infección de las vías respiratorias superiores sugieren una reacción alérgica o anafilaxia inminente, en especial si hay presencia de urticaria o angioedema. La fiebre y los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores sugieren infección, bronquitis aguda en niños mayores y adultos, y bronquiolitis en niños < 2 años. Los crepitantes, la distensión de las venas del cuello y el edema periférico sugieren insuficiencia cardíaca. La asociación de las sibilancias con la alimentación o los vómitos en los lactantes puede ser una consecuencia de reflujo gastroesofágico.
Los pacientes con asma suelen tener ataques paroxísticos o intermitentes de sibilancias agudas.
Las sibilancias persistentes y localizadas sugieren obstrucción bronquial focal por un tumor o cuerpo extraño. Las sibilancias persistentes que se manifiestan muy temprano en la vida sugieren una anomalía congénita o estructural. Las sibilancias persistentes con comienzo súbito son compatibles con aspiración de un cuerpo extraño, mientras que las que tienen un comienzo lentamente progresivo pueden ser un signo de compresión bronquial extraluminal por un tumor en crecimiento o un ganglio linfático.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios buscan evaluar la gravedad, determinar el diagnóstico e identificar las complicaciones.
Oximetría de pulso
Radiografía de tórax (si el diagnóstico no está claro)
En ocasiones, medición de los gases en sangre arterial (GSA)
A veces, prueba de la función pulmonar
La gravedad se evalúa por la oximetría de pulso y, en pacientes con dificultad respiratoria o signos clínicos de cansancio, la determinación de gases en sangre arterial. En aquellos con asma reconocida, suelen realizarse mediciones de flujo máximo a la cabecera del paciente (o, cuando se dispone, volumen espiratorio forzado en 1 s [VEF1]).
A los pacientes con sibilancias de comienzo reciente o persistentes no diagnosticadas se les debe realizar una radiografía de tórax. La radiografía de tórax puede ser diferida en aquellos con asma que tienen una exacerbación típica o en los que manifiestan una reacción alérgica evidente. La cardiomegalia, el derrame pleural y la presencia de líquido en la cisura mayor sugieren insuficiencia cardíaca. La hiperinsuflación y la hiperclaridad sugieren enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las atelectasias segmentarias o subsegmentarias o el infiltrado sugieren una lesión endobronquial obstructiva. La radiopacidad en las vías aéreas o las áreas focales de hiperinsuflación sugieren un cuerpo extraño.
Si el diagnóstico no está claro en pacientes con sibilancias recidivantes, la prueba de la función pulmonar permite confirmar la limitación del flujo aéreo y cuantificar su reversibilidad y gravedad. La prueba de provocación con metacolina y la prueba con ejercicio pueden confirmar la hiperreactividad de la vía aérea en pacientes para quienes el diagnóstico de asma está en duda.
Tratamiento de las sibilancias
El tratamiento definitivo de las sibilancias es el dirigido a los trastornos subyacentes.
Las sibilancias en sí pueden ser aliviadas con broncodilatadores por vía inhalatoria (p. ej., salbutamol [albuterol] 2,5 mg en solución nebulizada o dosis medida de 108 mg por inhalación). El control a largo plazo de las sibilancias persistentes asmáticas puede requerir el uso de corticoides inhalados, inhibidores de leucotrienos, agonistas beta de acción prolongada u otros tratamientos.
Los bloqueantes H2 inhalados (difenhidramina), los corticoides (metilprednisolona) y la adrenalina racémica subcutánea e inhalada están indicados en casos de anafilaxia.
Conceptos clave
El asma es la causa más común, pero no todas las sibilancias se deben a esta patología.
El comienzo agudo de sibilancias en un paciente sin un trastorno pulmonar puede deberse a aspiración, reacción alérgica o insuficiencia cardíaca.
La enfermedad reactiva de la vía aérea puede confirmarse por la espirometría.
Los broncodilatadores inhalados son el pilar del tratamiento de las crisis.
