Mareo es un término impreciso que los pacientes suelen utilizar para describir varias sensaciones relacionadas que incluyen
Mareo muy intenso (desmayo) (una sensación de síncope inminente)
Mareo leve o aturdimiento ligero
Sensación de desequilibrio o inestabilidad
Sensación vaga de estar "colocado" o "flotando"
Sensación de "giro"
El vértigo es una sensación de movimiento de uno mismo o del entorno en ausencia de movimiento real. En general, el movimiento percibido es rotario (una sensación de giro o torbellino), pero algunos pacientes simplemente sienten que se los tira hacia un lado. El vértigo no es un diagnóstico, sino la descripción de una sensación.
Ambas sensaciones pueden estar acompañadas por náuseas y vómitos o dificultad con el equilibrio o la marcha.
Quizás porque estas sensaciones son difíciles de describir en palabras, los pacientes a menudo usan "mareo", "vértigo" y otros términos de manera indistinta y no uniforme. Diferentes pacientes con el mismo trastorno subyacente pueden describir sus síntomas de forma muy distinta. Un paciente puede incluso dar descripciones diferentes del mismo episodio de "mareo" durante una consulta dada, dependiendo de cómo se le realiza la pregunta. Debido a esta discrepancia, aunque el vértigo parece ser un subconjunto claramente delineado del mareo, muchos médicos prefieren considerar juntos los dos síntomas.
Independientemente de cómo se los describa, el mareo y el vértigo pueden ser inquietantes e incluso incapacitantes, sobre todo cuando se acompañan de náuseas y vómitos. Los síntomas causan problemas particulares para las personas que realizan una tarea que requiere precisión o peligrosa, como conducir vehículos, realizar viajes en avión u operar maquinaria pesada.
Los mareos representan entre el 5 y el 6% de las consultas médicas. Pueden aparecer a cualquier edad, si bien son más comunes a medida que la edad aumenta; afectan a cerca del 40% de las personas mayores de 40 años en algún momento. Los mareos pueden ser temporarios o crónicos. Los mareos crónicos, definidos como con una duración > 1 mes, son más frecuentes entre los ancianos.
Fisiopatología del mareo y el vértigo
El sistema vestibular es el principal sistema neurológico implicado en el equilibrio. Este sistema incluye
El aparato vestibular del oído interno
El VIII nervio craneal (vestibulococlear), que conduce señales desde el aparato vestibular a los componentes centrales del sistema
Los núcleos vestibulares del tronco encefálico y el cerebelo
Los trastornos del oído interno y del VII nervio craneal se consideran trastornos periféricos. Los de los núcleos vestibulares y sus vías en el tronco encefálico y el cerebelo se consideran trastornos centrales.
El sentido de equilibrio también incorpora la aferencia visual proveniente de los ojos y la aferencia propioceptiva desde los nervios periféricos (a través de la médula espinal). La corteza cerebral recibe las señales de los centros inferiores e integra la información para producir la percepción del movimiento.
Aparato vestibular
La percepción de estabilidad, movimiento y orientación contra la gravedad se origina en el aparato vestibular, que está formado por
Los 3 conductos semicirculares
Los 2 órganos de otolitos: el sáculo y el utrículo
El movimiento rotario determina que el flujo de endolinfa del conducto semicircular se oriente en el plano de movimiento. Dependiendo de la dirección del flujo, el movimiento de la endolinfa estimula o inhibe las señales provenientes de las células pilosas que revisten el conducto. Células pilosas similares se encuentran en el sáculo y en el utrículo inmersas en una matriz de cristales de carbonato de calcio (otolitos). La deflexión de los otolitos por la gravedad estimula o inhibe las señales neuronales provenientes de las células pilosas adheridas.
Etiología de mareo y vértigo
Hay muchas causas estructurales (traumatismos, tumores, procesos degenerativos), vasculares, infecciosas, tóxicas (que incluyen las relacionadas con fármacos) e idiopáticas (véase tabla Algunas causas de mareo y vértigo), pero solo un pequeño porcentaje de los casos es causado por un trastorno grave.
Las causas más comunes de mareos con vértigo implican algún componente del sistema vestibular periférico:
Otras causas incluyen un trastorno vestibular central (comúnmente, migraña), un trastorno con un efecto más global en la función cerebral, un trastorno psiquiátrico o uno que afecta la aferencia visual o propioceptiva. A veces, no puede encontrarse ninguna causa.
Las causas más comunes de mareos sin vértigo tienen una división menos clara, pero suelen ser no óticas y tal vez se deben a
Efectos de los fármacos
Multifactoriales o idiopáticas
Los trastornos no neurológicos con un efecto más global sobre la función cerebral a veces se manifestan como mareos y, en raras oportunidades, como vértigo. Normalmente, estos trastornos implican la provisión inadecuada de sustrato (p. ej., oxígeno, glucosa) causada por hipotensión, hipoxemia, anemia o hipoglucemia; cuando son graves, algunos de estos trastornos pueden manifestarse como síncope. Además, ciertos cambios hormonales (p. ej., en enfermedad tiroidea, menstruación, embarazo) pueden causar mareos. Muchos fármacos activos en el sistema nervioso central pueden causar mareos, independiente de cualquier efecto tóxico sobre el sistema vestibular.
En ocasiones, el mareo y el vértigo pueden ser psicógenos. Los pacientes con trastorno de pánico, síndrome de hiperventilación, ansiedad, o depresión pueden presentar mareos.
El mareo postural perceptivo persistente, a veces descrito como balanceo interno crónico que desaparece en decúbito y dura más de 3 meses sin explicación clínica sobre su persistencia, se clasifica como un trastorno funcional crónico. Puede ser precipitada por otras enfermedades agudas, como vértigo posicional paroxístico benigno o migraña vestibular, o puede ser una manifestación de un trastorno de ansiedad.
La debilidad vestibular periférica no compensada causa desequilibrio en lugar de vértigo y, a menudo, visión borrosa al girar la cabeza. Puede ser el resultado de neuronitis vestibular, migraña con vértigo, enfermedad de Ménière, traumatismo craneoencefálico o cirugía del oído interno.
En los pacientes ancianos, el mareo a menudo es multifactorial, secundario a los efectos adversos a los fármacos y a las capacidades visuales, vestibulares y propioceptivas disminuidas por la edad. Dos de las causas específicas más comunes son los trastornos del oído interno: el vértigo posicional paroxístico benigno y la enfermedad de Ménière.
Evaluación de mareos y vértigo
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe cubrir las sensaciones percibidas; es mejor realizar una pregunta con respuesta abierta (p. ej., "Diferentes personas usan la palabra 'mareo' de manera distinta. ¿Puede describir tan detalladamente como le sea posible lo que usted siente?"). Un interrogatorio específico y breve acerca de si la sensación es de desmayo, mareo leve o aturdimiento ligero, pérdida del equilibrio o vertiginosa puede brindar cierta claridad, pero no es necesario insistir para categorizar las sensaciones del paciente. Otros elementos son más valiosos y claros:
Intensidad del episodio inicial
Intensidad y características de los episodios posteriores
Síntomas continuos o episódicos
Si son episódicos, frecuencia y duración
Causas que lo induce y que lo alivia (es decir, inducido por el cambio de posición de la cabeza o del cuerpo)
Síntomas de aura asociados (p. ej., hipoacusia, sensación de plenitud en el oído, acúfenos)
Intensidad e invalidez relacionada
¿El paciente tuvo un episodio único, repentino, agudo, o tiene mareos crónicos y recurrentes? ¿Fue el primer episodio el más intenso (crisis vestibular)? ¿Cuánto tiempo duran los episodios y qué parece provocarlos y empeorarlos? Específicamente, debe interrogarse al paciente acerca del movimiento de la cabeza, cuando se levanta, si está en situaciones de estrés o ansiedad y relación con la menstruación. Síntomas asociados importantes son cefalea, hipoacusia, acúfenos, náuseas y vómitos, problemas de visión, debilidad focal, dificultad al caminar. Debe estimarse la intensidad de la repercusión sobre la vida del paciente: ¿se ha caído el paciente? ¿Está reacio a conducir su vehículo o salir de la casa? ¿El paciente ha perdido días de trabajo?
Evaluación por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas de los trastornos causales, como infección de las vías respiratorias superiores (trastornos del oído interno), dolor de pecho o palpitaciones (enfermedades cardíacas); disnea (enfermedad pulmonar), heces oscuras (anemia causada por pérdida de sangre digestiva), cambios de peso o intolerancia al calor o al frío (enfermedad tiroidea).
Antecedentes personales: deben registrar la presencia de un traumatismo craneoencefálico reciente (por lo general, se evidencia en la anamnesis), migraña, diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares y alcoholismo y drogadicción. Además de identificar todos los fármacos actuales, deben evaluarse los cambios recientes en los fármacos o sus dosis.
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales, como la presencia de fiebre, pulso rápido o irregular y la presión arterial en decúbito supino y de pie, observando cualquier caída en la presión arterial al levantarse (hipotensión ortostática) y si al pararse se inducen los síntomas. En este último caso, deben distinguirse los síntomas posturales de los provocados por el movimiento de la cabeza, se pone al paciente en decúbito supino hasta que los síntomas se disipen y, a continuación, se rota la cabeza.
Los exámenes otorrinolaringológicos y neurológicos son fundamentales. Específicamente, con el paciente en decúbito supino, se controlan los ojos para ver la presencia, la dirección y la duración del nistagmo espontáneo. Se registran la dirección y la duración del nistagmo y la aparición de vértigo.
Se realiza una prueba auditiva a la cabecera del paciente, se inspecciona el conducto auditivo a fin de determinar la presencia de secreción o de un cuerpo extraño y se controla la membrana timpánica para establecer signos de infección o perforación.
Se evalúa la función cerebelosa mediante la marcha y con las pruebas de dedo-nariz y la prueba de Romberg (véase Cómo evaluar la sensibilidad). La prueba de marcha de Fukuda (marcha en el lugar con los ojos cerrados antes conocida como prueba de Unterberger) puede ser realizada por especialistas para ayudar a detectar una lesión vestibular unilateral. Se realiza el resto del examen neurológico, incluso de los otros pares craneales. Se está investigando el uso del examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew [maniobra oculocefálica, nistagmo, desviación oblicua]) para diferenciar las causas centrales del síndrome vestibular agudo de las periféricas.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Dolor de cabeza o de cuello
Ataxia
Pérdida del conocimiento
Déficit neurológico focal
Síntomas graves y continuos por > 1 hora
Interpretación de los hallazgos
Tradicionalmente, el diagnóstico diferencial se basa en la naturaleza exacta del malestar principal (es decir, distinguir el mareo del aturdimiento ligero del vértigo). Sin embargo, la falta de coherencia de las descripciones de los pacientes y la deficiente especificidad de los síntomas hace que esto sea poco fiable. Un mejor abordaje pone más peso en el comienzo y la cronología de los síntomas, los factores que los causan y los síntomas y los hallazgos asociados, sobre todo los óticos y los neurológicos.
Algunos conjuntos de hallazgos son muy sugestivos (véase tabla Algunas causas de mareo y vértigo), sobre todo los que ayudan a diferenciar los trastornos vestibulares periféricos de los centrales.
Periféricos: los síntomas auditivos (p. ej., acúfenos, sensación de plenitud, hipoacusia) suelen indicar un trastorno periférico. De modo característico, se asocian con vértigo y no con mareos generalizados (a menos que sean causados por debilidad vestibular periférica no compensada). Los síntomas suelen ser paroxísticos, intensos y episódicos; el mareo continuo rara vez se debe al vértigo periférico. La pérdida del conocimiento no se asocia con mareos debidos a patología vestibular periférica.
Centrales: raras veces se presentan síntomas auditivos, si bien es común el trastorno de la marcha o del equilibrio. El nistagmo no es inhibido por la fijación visual.
Estudios complementarios
A los pacientes con una crisis repentina en curso se les debe realizar una oximetría de pulso y la determinación de glucosa capilar. A las mujeres se les debe realizar una prueba de embarazo. La mayoría de los médicos también realizan un ECG. Se efectúan otras pruebas según los resultados (véase tabla Algunas causas de mareo y vértigo), si bien suele estar indicada la RM con gadolinio para los pacientes con síntomas agudos que presentan cefalea, alteraciones neurológicas o cualquier otro hallazgo que sugiera una etiología del sistema nervioso central.
A los pacientes con síntomas crónicos de patología vestibular central se les debe realizar RM con gadolinio para buscar signos de un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple u otras lesiones del sistema nervioso central.
Los pacientes en quienes los resultados de las pruebas de audición y de función vestibular a la cabecera del paciente son anormales o dudosos deben ser sometidos a estudios complementarios formales con audiometría y electronistagmografía.
Se pueden realizar ECG, Holter para detectar anormalidades en el ritmo cardíaco, ecocardiografía y prueba de estrés con ejercicio, para evaluar la función cardíaca.
Las pruebas de laboratorio rara vez son útiles, salvo en el caso de pacientes con vértigo crónico e hipoacusia bilateral, para quienes está indicada la serología para sífilis.
Tratamiento del mareo y el vértigo
El tratamiento del mareo y el vértigo está dirigido a la causa, que incluye suspender, reducir o cambiar cualquier fármaco causal.
Si hay un trastorno vestibular y se considera que es secundario a enfermedad de Ménière activa, a neuronitis vestibular o a laberintitis, los supresores más eficaces del nervio vestibular son antihistamínicos/anticolinérgicos orales (p. ej., meclizina en dosis de 25 a 50 mg 3 veces al día) o diazepam (2 a 5 mg por vía oral cada 6 a 8 horas, con administración bajo supervisión de dosis más altas en caso de vértigo grave). Todos estos fármacos pueden causar somnolencia, lo que limita su uso para ciertos pacientes. Las náuseas pueden ser tratadas con proclorperazina, 10 mg por vía intramuscular 4 veces al día o 25 mg por vía rectal 2 veces al día. El vértigo paroxístico posicional benigno se trata con la maniobra de Epley (reposicionamiento del otolito) realizada por un profesional experimentado. La enfermedad de Ménière debe ser tratada por un otorrinolaringólogo con capacitación en el tratamiento de este trastorno crónico, pero el manejo inicial consiste en una dieta con bajo contenido de sal y un diurético ahorrador de potasio.
Los pacientes con vértigo persistente o recurrente secundario a debilidad vestibular unilateral (como el secundario a neuronitis vestibular) suelen beneficiarse con la terapia de rehabilitación vestibular realizada por un fisioterapeuta con experiencia. La mayoría de pacientes se compensan bien, aunque algunos, en especial los ancianos, tienen más dificultad. La fisioterapia también puede proporcionar información importante acerca de la seguridad a los ancianos o, sobre todo, para los pacientes discapacitados.
Conceptos esenciales en geriatría: mareos y vértigo
A medida que la gente envejece, los órganos implicados en el equilibrio funcionan peor. Por ejemplo, ver una luz tenue se torna más difícil, las estructuras del oído interno se deterioran, la propiocepción se vuelve menos sensible y los mecanismos que controlan la presión arterial responden menos (p. ej., cambios posturales, demandas postprandiales). Asimismo, los ancianos son más propensos a tener trastornos cerebrovasculares o cardíacos que pueden contribuir a los mareos. También es probable que tomen fármacos que pueden causar mareos, como los que se administran para la hipertensión, la angina de pecho, la insuficiencia cardíaca, las convulsiones y la ansiedad, y ciertos antibióticos, antihistamínicos y somníferos. Por lo tanto, los mareos en pacientes mayores suelen tener más de una causa.
Aunque desagradables a cualquier edad, las consecuencias de los mareos y el vértigo plantean un problema particular para los pacientes ancianos. Los pacientes más frágiles corren un riesgo importante de caída con las fracturas consiguientes; el miedo de moverse y caerse a menudo disminuye significativamente su capacidad para realizar las actividades cotidianas.
Además de tratar las causas específicas, los pacientes ancianos con mareos o vértigo pueden beneficiarse con la fisioterapia y los ejercicios para fortalecer los músculos y ayudar a mantener la deambulación independiente, siempre que sea posible.
Conceptos clave
Los síntomas descritos como vagos o inconsistentes pueden estar asociados con una afección grave.
Deben buscarse enfermedad cerebrovascular y efectos de los fármacos, sobre todo en los pacientes ancianos.
Los trastornos del sistema vestibular periférico deben diferenciarse de los del sistema vestibular central.
Deben hacerse estudios de neuroimágenes inmediatos cuando los síntomas se acompañan de cefaleas o alteraciones neurológicas focales.
