Los trastornos de ansiedad se caracterizan por temor, preocupación o terror que altera mucho la capacidad de funcionar normalmente y que es desproporcionado para las circunsntacias. La ansiedad puede causar síntomas físicos. El diagnóstico suele basarse en la anamnesis. El tratamiento consiste en terapia conductista y fármacos, en general, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Cierto grado de ansiedad es un aspecto esperado del desarrollo, como en los siguientes casos:
La mayoría de los niños pequeños se muestran temerosos cuando son separados de sus padres, sobre todo en entornos no familiares.
El temor a la oscuridad, los monstruos, los bichos y las arañas es frecuente en niños de 3 a 4 años.
La reacción inicial de los niños tímidos a situaciones nuevas puede ser de temor o retraimiento.
El temor a las lesiones y la muerte es más frecuente en niños mayores.
Los niños mayores y los adolescentes suelen mostrarse ansiosos cuando presentan información en público (p. ej. cuando deben presentar un informe sobre un libro delante de sus compañeros de clase).
Estas dificultades no deben ser consideradas evidencia de un trastorno. Sin embargo, si las manifestaciones de ansiedad se vuelven tan exageradas que alteran mucho el funcionamiento o causan intensa angustia y/o evitación, corresponde considerar un trastorno de ansiedad.
La edad de inicio más frecuente de los trastornos de ansiedad es a los 5,5 años, con el 38% de los casos comenzando a los 14 años, el 52% a los 18 años y el 73% a los 25 años, con una edad mediana en el momento del diagnóstico de 17 años (1). Los niños con trastorno de ansiedad tienen mayor riesgo de depresión (2), ideación y tentativas suicidas (3), adicción a drogas y alcohol (especialmente con trastorno de pánico, 4) y dificultades académicas (5) en etapas posteriores de la vida.
Los trastornos de ansiedad que pueden ocurrir en niños y adolescentes incluyen
Referencias generales
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Etiología de los trastornos de ansiedad
La etiología de los trastornos de ansiedad en niños es multifactorial y surge de interacciones entre diversos factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales. Los estudios de la herencia indican un papel para los factores genéticos y ambientales. Es probable que estén implicadas varias variantes genéticas, incluyendo un polimorfismo de un solo nucleótido en el gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y un marcador de microsatélites vinculado al gen de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) (1, 2).
Se han propuesto varios factores de riesgo que influyen en la probabilidad de desarrollar trastornos de ansiedad en la infancia, incluyendo ansiedad de los padres, maltrato infantil, infecciones y estrés. Notablemente, los síntomas de ansiedad entre los jóvenes se duplicaron durante la pandemia de COVID-19, especialmente en las niñas (3), y las consultas a profesionales de salud mental debido a ansiedad aumentaron un 43% (4). Los resultados de estos estudios se controlaron para el género, la edad y la presencia de síntomas de ansiedad pre-COVID y mostraron que la mala conexión con el cuidador, la higiene del sueño inadecuada y las grandes cantidades de tiempo frente a la pantalla fueron factores predictores significativos de los síntomas de ansiedad asociados con COVID-19 en los niños (5). Se encontraron mayores frecuencias de trastornos de ansiedad de inicio reciente en niños y adolescentes con infección por COVID-19 además de los factores estresantes de la pandemia cuando se compararon con aquellos sin infección por COVID-19 (6). En conjunto, estos hallazgos pueden indicar un papel de las infecciones virales que se sabe que afectan el sistema nervioso central.
Los padres ansiosos tienden a tener hijos ansiosos; su estilo de crianza puede hacer que los síntomas de los hijos sean peores de lo que podrían ser. Aun niños típicos tienen dificultad para mantener la tranquilidad y la compostura en presencia de un padre ansioso, y los niños genéticamente predispuestos a la ansiedad tienen una dificultad aún mayor. El maltrato en el hogar o la escuela y la falta de capacidad para controlar las propias circunstancias también pueden contribuir; tanto el maltrato como la falta de control percibido son más probables en niños y adolescentes que en adultos.
Referencias de la etiología
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA. Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron. 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Smoller JW, Yamaki LH, Fagerness JA, et al. The corticotropin-releasing hormone gene and behavioral inhibition in children at risk for panic disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(12):1485-1492. doi:10.1016/j.biopsych.2005.02.018
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al. Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry. Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-
6. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Fisiopatología de los trastornos de ansiedad
La evidencia sugiere que los trastornos de ansiedad involucran una disfunción en las partes del sistema límbico y el hipocampo que regulan las emociones en general y en respuesta al miedo específicamente. En ratones, la pérdida de la expresión del receptor de serotonina 1A (5-HT1AR) en el prosenéfalo durante el desarrollo temprano produce una desregulación del hipocampo y conduce a comportamientos ansioso (1). Es probable que los factores genéticos y ambientales influyan en estas funciones biológicas y determinen la expresión de los síntomas (2).
Referencias de fisiopatología
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA. Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron. 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Meier SM, Trontti K, Purves KL, et al. Genetic Variants Associated With Anxiety and Stress-Related Disorders: A Genome-Wide Association Study and Mouse-Model Study. JAMA Psychiatry. 2019;76(9):924-932. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1119
Síntomas y signos de los trastornos de ansiedad
La presentación más común de un trastorno de ansiedad en niños y adolescentes es tal vez el comportamiento de evitación social, que incluye el rechazo escolar. El término "rechazo escolar" ha reemplazado en gran medida el término "fobia escolar". La mayoría de los niños que se niegan a ir a la escuela probablemente tienen ansiedad por separación, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico o una combinación de los anteriores. Algunos pueden tener una fobia específica. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de que el niño esté siendo acosado.
Los niños con perfeccionismo también pueden describir ansiedad que puede atribuirse a su necesidad de desempeñarse bien y a su miedo a cometer errores. Algunos niños informan directamente sobre su ansiedad y la describen en términos de preocupaciones (p. ej., "Me preocupa que nunca vuelva a verte" [ansiedad por separación] o "Me preocupa que los niños se rían de mí" [trastorno de ansiedad social]).
La mayoría de los niños también pueden expresar sus molestias en términos de síntomas somáticos: "No puedo ir a la escuela porque me duele el estómago". A menudo, estos niños están diciendo la verdad, porque la ansiedad suele acompañarse de malestar gástrico, náuseas, cefaleas, palpitaciones y problemas de sueño (es decir, para conciliar el sueño y mantenerlo). Los ataques de pánico pueden presentarse en niños mayores con episodios de miedo intenso o malestar que pueden incluir síntomas como palpitaciones cardíacas, disnea o sensaciones de muerte inminente. Los datos confirman que muchos niños con quejas somáticas, especialmente dolor abdominal, tienen un trastorno de ansiedad subyacente (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10(5):e0126982. Published 2015 May 20. doi:10.1371/journal.pone.0126982
Diagnóstico de los trastornos de ansiedad
Evaluación psiquiátrica
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El diagnóstico de un trastorno de ansiedad generalmente se basa en una evaluación clínica (1, 2). Por lo general, una anamnesis psicosocial completa puede confirmarlo. Los subtipos específicos de trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad social) pueden diagnosticarse según los criterios del DSM-5-TR para ese subtipo.
Las escalas de evaluación pueden ser útiles para el cribado.
Se dispone de varias escalas validadas gratuitas:
Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (SCARED): edades 8 a 18 años; escala de 41 elementos completada por separado por el niño y su padre/tutor
Spence Children's Anxiety Scale (SCAS): de 8 a 15 años; escala de 44 elementos completada por el niño o su padre/tutor
Escala de ansiedad preescolar (PAS): edades 2,5 a 6,5 años; escala de 28 elementos completada por padre/tutor
Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (GAD-7): edades 14 años en adelante; escala de 7 elementos administrada por un profesional de la salud
En los niños, los síntomas físicos que a veces causa la ansiedad pueden complicar la evaluación. En muchos niños, se realiza una evaluación exhaustiva para descartar trastornos médicos generales antes de que se considere un trastorno de ansiedad.
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
2. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al. Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Terapia conductual (terapia cognitivo-conductual basada en exposición)
Intervenciones padre-hijo y familiares
Farmacoterapia ansiolítica, en general inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y, en menor grado, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (ISRSN) y antidepresivos tricíclicos para el tratamiento a largo plazo y a veces benzodiazepinas para aliviar los síntomas agudos
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la intervención de primera línea para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes; las intervenciones centradas en la familia pueden servir para reforzar el impacto de la TCC. Puede considerarse la farmacoterapia (típicamente ISRS o ISRSN) cuando los síntomas son moderados a graves, funcionalmente debilitantes, o cuando la TCC sola es insuficiente. Los ansiolíticos (p. ej., benzodiacepina) pueden ser útiles para abortar ataques agudos de ansiedad.
Terapia conductista
En los niños, los trastornos de ansiedad se tratan principalmente con terapia conductual (aplicando principios de exposición y prevención de la respuesta) (1), a veces junto con farmacoterapia ansiolítica (1–5). En la terapia cognitivo-conductual basada en exposición, los niños son expuestos de manera sistemática y en forma graduada a la situación que provoca ansiedad. Ayudando a los niños a permanecer en la situación que provoca ansiedad (prevención de la respuesta), los terapeutas pueden permitirles desensibilizarse gradualmente y sentir menos ansiedad. La terapia conductista es muy eficaz cuando un terapeuta experto en desarrollo infantil individualiza estos principios.
Intervenciones familiares
Las intervenciones centradas en la familia que se enfocan en identificar factores desencadenantes de ansiedad, implementar habilidades de afrontamiento (p. ej., ejercicios de respiración y relajación) y manejar conductas de evitación mientras se fomenta un ambiente de apoyo, a veces pueden ofrecerse en un contexto grupal según sea apropiado en términos culturales o regionales (6, 7). Las intervenciones en la escuela también pueden complementar el tratamiento individual, especialmente en niños más pequeños, para abordar factores ambientales y reforzar habilidades de afrontamiento.
Farmacoterapia
La farmacoterapia puede ser necesaria cuando los trastornos de ansiedad son graves o cuando el acceso a un terapeuta de conducta infantil experimentado es limitado. Cuando se inicia la farmacoterapia, los médicos deben ser conscientes del potencial de efectos adversos. Los efectos adversos pueden ser idiosincrásicos y pueden ocurrir con cualquier antidepresivo y en cualquier momento durante el tratamiento; por lo tanto, el seguimiento cercano es esencial.
ISRS e ISRSN
Los ISRS suelen ser la opción de primera línea para el tratamiento a largo plazo. No hay evidencias de que un ISRS sea más eficaz que otro (8); sin embargo, los efectos adversos pueden variar (p. ej., dependiendo del metabolismo lento o rápido, interacción con otros medicamentos). El ajuste de dosis, la reducción gradual y la suspensión pueden manejarse más rápidamente con los ISRS que tienen vidas medias más cortas, como sertralina y escitalopram, 2 de los ISRS más comúnmente utilizados para tratar a niños y adolescentes (9, 10).
Los ISRSN (p. ej., duloxetina, venlafaxina) pueden considerarse opciones de segunda línea. Los antidepresivos tricíclicos son opciones de tercera línea. Cuando se combinan con TCC (Terapia cognitivo conductual), los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) tienen una mayor probabilidad de mejorar los síntomas en comparación con la medicación o la terapia sola (11).
Se dispone depaneles de pruebas genéticaspara enzimas que metabolizan varios medicamentos. La genotipificación puede identificar pacientes con mayor riesgo de reacciones adversas o respuestas inadecuadas a un ISRS. Específicamente, las directrices de CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) proporcionan apoyo para la evaluación de un número limitado de variantes genéticas (como CYP2D6, CYP2C19, 2B6) que alteran (es decir, aumentan o disminuyen) el metabolismo de un ISRS u otros medicamentos, lo que genera resultados terapéuticos deficientes debido a los impactos en la eficacia o efectos adversos (12–14). Las pruebas realizadas antes de iniciar el tratamiento identifican a los pacientes en riesgo. Una vez iniciado el tratamiento, se puede considerar la evaluación en aquellos con respuesta medicamentosa deficiente o con efectos adversos. No se recomienda la evaluación en pacientes sin factores de riesgo y en aquellos con buena respuesta y tolerabilidad. No se recomienda la evaluación de otras variantes (CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4, SLC6A4, HTR2A) dada la evidencia limitada que respalda las recomendaciones de dosificación basadas en genes. Otros factores que impactan sobre el metabolismo de fármacos y que no se identifican en las plataformas de pruebas actuales incluyen variantes genéticas o epigenéticas novedosas o raras, así como la edad y la dieta. (15). El cannabis o cannabidiol (CBD) y tetrahidrocannabinol (THC) son inhibidores moderados a fuertes de las enzimas CYP, que aumentan las concentraciones plasmáticas de ISRS (16, 17) y contribuyen al desarrollo de efectos adversos (p. ej., diarrea, mareos, fatiga). Los médicos que solicitan estas pruebas necesitarán ayudar a las familias a interpretar los resultados (12). (Véase tabla .)
Los ISRS generalmente se toleran bien para las indicaciones para las cuales se prescriben. Algunos efectos adversos tempranos (p. ej., náuseas, dolor abdominal, dolor de cabeza, activación [inquietud, insomnio, irritabilidad, desinhibición]) suelen resolverse rápidamente. Puede ser útil el inicio con la dosis más baja, la titulación más lenta y la administración en diferentes momentos del día (noche si hay somnolencia; mañana si hay insomnio). Los efectos adversos tardíos (p. ej., hiperhidrosis, anorgasmia) generalmente persisten (9). El aumento de peso puede aparecer temprano o tarde en el tratamiento y se asocia principalmente con escitalopram y citalopram, menos con fluoxetina, y nunca con sertralina (18).
Los ISRSN, que se toleran menos que los ISRS, también pueden aumentar el riesgo de hipertensión debido a que inhiben la captación de noradrenalina, lo que genera una mayor actividad noradrenérgica (19, 20).
Los ISRS y los ISRSN deben suspenderse gradualmente porque pueden ocurrir síntomas de abstinencia (p. ej., mareos, cefalea, temblores, fatiga, síntomas seudogripales, parestesia, confusión mental, insomnio) después de una interrupción abrupta o rápida. Los medicamentos con una vida media de eliminación más corta tienen mayor riesgo de abstinencia y la fluoxetina tiene el riesgo más bajo. Puede ser necesaria una retirada lenta durante un periodo de semanas a meses. En casos donde los síntomas ocurren con la dosis mínima disponible, cambiar a preparaciones líquidas puede permitir una reducción más gradual (21, 22).
Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la depresión, la ansiedad y trastornos relacionados*
Medicación | Usos | Semivida (h) | Sustratos del CYP (citocromo P450) | Comentarios/Precauciones |
|---|---|---|---|---|
ISRS | ||||
Citalopram | TOC en niños ≥ 6 años | 35 horas | 2C19, 2D6 | Para metabolizadores lentos del 2C19, dosis inicial más baja, titulación más lenta y reducción del 50% de la dosis de mantenimiento |
Escitalopram (enantiómero S del citalopram) | Depresión mayor en niños ≥ 12 años | 27–32 horas | 2C19, 2D6 | — |
Fluoxetina† Norfluoxetina (metabolito activo de la fluoxetina) | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, depresión mayor en niños > 8 años | 119–264 horas Norfluoxetina: 144–384 horas | 2D6 | — |
Fluvoxamina | TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, TOC en niños > 8 años | 16 horas | 2D6 | — |
Paroxetina† | TOC en niños > 6 años | 21 horas | 2D6 | — |
Sertralina | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social en niños ≥ 6 años | 26 horas | 2C19, 2B6, 2D6 | Para metabolizadores lentos de 2B6, dosis inicial más baja, titulación más lenta y reducción del 25% de la dosis de mantenimiento |
ISRSN | ||||
Duloxetina | TAG en niños de 7-17 años | 10–12 horas | 2D6, IA2 | los IRSN tienen actividad noradrenérgica y pueden aumentar el riesgo de hipertensión |
Venlafaxina, de liberación inmediata | Depresión en niños ≥ 8 años | 5–11 horas | 2D6 | IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina): Datos limitados sobre la dosis óptima; riesgo de aumento del comportamiento suicida (en adolescentes con ideación suicida preexistente); no tan efectivos como otros medicamentos, posiblemente porque se han usado dosis bajas |
Venlafaxia, de liberación prolongada | TAG en niños > 7 años | — | — | |
*Los fármacos enumerados se utilizan en la práctica clinica para todos los trastornos de ansiedad, el TOC y la depresión. Se ha obtenido la aprobación de la FDA para algunas enfermedades; la falta de aprobación de la FDA para otras enfermedades se debe a la falta de estudios suficientes y no a otras razones. Los más comúnmente utilizados en todas las afecciones son la sertralina y el escitalopram. | ||||
†La fluoxetina y la paroxetina son inhibidores potentes de 2D6, que disminuyen el metabolismo de antipsicóticos (risperidona, aripiprazol, iloperidona, clozapina), aumentando su concentración plasmática. También pueden inhibir el metabolismo de algunos analgésicos a su metabolito activo (oxicodona a oximorfona), pero contrariamente a lo esperado, no inhiben el metabolismo de codeína a morfina. Los inhibidores del 2D6 menos potentes (sertralina) pueden tener efectos similares a dosis más altas. La eficacia de la fluoxetina y la paroxetina en el tratamiento de la depresión se ve comprometida cuando se combinan con trazodona (utilizada para tratar el insomnio). Esto se atribuye a las interacciones del 2D6 y la acumulación de metil-cloro-piperazina, un metabolito de la trazodona asociado con irritabilidad y depresión. El cannabis o cannabidiol (CBD) y el tetrahidrocannabinol (THC) son inhibidores moderados a intensos de las enzimas CYP, que aumentan las concentraciones plasmáticas de los ISRS y contribuyen a efectos adversos (p. ej., diarrea, mareos, fatiga). | ||||
CYP = citocromo P450; FDA = Food and Drug Administration; TAG = trastorno de ansiedad generalizado; TOC = trastorno obsesivo compulsivo; ISRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina; ISRS = inhibidor de la recaptación de serotonina. | ||||
Otros medicamentos
Las benzodiazepinas pueden usarse para la ansiedad aguda (p. ej., debido a un procedimiento médico), pero no se recomiendan para el tratamiento a largo plazo. Las benzodiazepinas de vida media corta (p. ej., lorazepam) son la mejor opción en general, pero el riesgo de síntomas agudos de abstinencia puede limitar su uso (23). Los agentes con vidas medias más largas (p. ej., clonazepam) son particularmente útiles en el trastorno de pánico. Se encontró que la buspirona fue bien tolerada en pacientes pediátricos (edades 6 a 17 años) con trastorno de ansiedad generalizada; sin embargo, los datos científicos que respaldan su uso son limitados y controvertidos (24). Los informes sobre mejorías en trastornos del desarrollo, como el síndrome de Williams (25) y el autismo (26), han generado investigaciones en curso.
En estudios limitados se informa de algún efecto ansiolítico para la clonidina y la guanfacina (27). Estos pueden considerarse mejor en los trastornos de tics o los trastornos de comportamientos disruptivos con ansiedad o trastorno por déficit de atención e hiperactividad comórbidos.
También se ha mostrado que los antipsicóticos tienen efectos ansiolíticos y deben considerarse principalmente cuando la ansiedad puede estar contribuyendo a comportamientos disruptivos graves, agresión, psicosis o en casos resistentes al tratamiento.
Referencias del tratamiento
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Pronóstico de los trastornos de ansiedad
El pronóstico de los trastornos de ansiedad en los niños depende de la gravedad, la disponibilidad de tratamiento competente y la resiliencia del niño. Muchos niños pueden luchar con los síntomas de ansiedad hasta la adultez. Sin embargo, con tratamiento temprano, muchos de ellos aprenden cómo controlar su ansiedad.
Conceptos clave
La presentación más común de un trastorno de ansiedad puede ser el rechazo escolar; muchos niños pueden expresar su malestar en términos de síntomas somáticos; estos síntomas físicos pueden complicar la evaluación.
Considere la ansiedad como un trastorno en los niños solo cuando la ansiedad se vuelve tan exagerada que afecta en gran medida el funcionamiento o causa angustia y/o evitación severa.
La terapia conductual (que emplea principios de exposición y prevención de la respuesta) es más eficaz cuando un terapeuta experto en desarrollo infantil adapta estos principios al niño.
Cuando los casos son más graves o cuando el acceso a un terapeuta conductual infantil con experiencia es limitado, es posible que se necesiten medicamentos (ISRS, IRSN).
Los paneles a la venta para las variantes de CYP siguen siendo limitados.
