La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Los signos son los de sepsis, irritación del sistema nervioso central (p. ej., letargo, convulsiones, vómitos, irritabilidad [en particular, irritabilidad paradójica], rigidez de nuca, protrusión o tensión de fontanelas) y alteraciones de los nervios craneales. El diagnóstico se realiza por punción lumbar. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos.
( Ver también Generalidades sobre meningitis en adultos, Meningitis bacteriana en niños mayores de 3 meses y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
La meningitis bacteriana neonatal afecta a 2/10.000 recién nacidos de término y a 2/1.000 recién nacidos de bajo peso, y predomina en los varones. Se diagnostica en alrededor del 15% de los recién nacidos con sepsis y, en ocasiones, aparece en forma aislada.
Etiología de la meningitis bacteriana neonatal
Los patógenos predominantes son
Estreptococo grupo B (sobre todo de tipo III)
Escherichia coli (en particular, las cepas que contienen el polisacárido K1)
Otros microorganismos patógenos informados incluyen enterococos, estreptococos de grupo D no entéricos, los estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y microorganismos entéricos gramnegativos (p. ej., especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, Citrobacter diversus). Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
La mayoría de las veces, la meningitis bacteriana neonatal se debe a una bacteriemia que se produce en caso de sepsis neonatal; cuanto mayor es el recuento de colonias en el hemocultivo, más alto es el riesgo de meningitis. La meningitis bacteriana neonatal también puede deberse a lesiones del cuero cabelludo, en particular cuando hay malformaciones que causan una comunicación entre la superficie cutánea y el espacio subaracnoideo, que predispone a tromboflebitis de las venas diploicas. Rara vez, se observa extensión directa al sistema nervioso central a partir de un foco ótico contiguo (p. ej., otitis media).
Signos y síntomas de la meningitis bacteriana neonatal
Con frecuencia, sólo se manifestan los hallazgos típicos de la sepsis neonatal (p. ej., inestabilidad térmica, dificultad regulatoria, ictericia, apnea). Los signos del sistema nervioso central (p. ej., letargo, convulsiones [en particular, focales], vómitos, irritabilidad) sugieren más específicamente meningitis bacteriana. La así llamada irritabilidad paradójica, que hace que el recién nacido se irrite en lugar de calmarse ante los abrazos y los intentos de consolarlo de los padres, es más específica del diagnóstico. Se observa protrusión o tensión de la fontanela en alrededor del 25%, y rigidez de nuca sólo en el 15%. Cuanto más pequeño es el paciente, menos frecuentes son estos hallazgos. También puede haber alteraciones de los nervios craneales (en particular, las que comprometen los nervios tercero, sexto y séptimo).
La meningitis por estreptococo grupo B (meningitis por estreptococo del grupo B) puede manifestarse en la primera semana de vida acompañando a una sepsis neonatal de inicio temprano y, a menudo, la manifestación inicial es una enfermedad sistémica con signos respiratorios prominentes. Sin embargo, a menudo la meningitis por EGB suele aparecer después de este período (la mayoría de las veces, en los primeros 3 meses de vida) como una enfermedad aislada caracterizada por ausencia de complicaciones obstétricas o perinatales precedentes y presencia de signos más específicos de meningitis (p. ej., fiebre, letargo, convulsiones).
Con frecuencia, la meningitis bacteriana neonatal, en particular cuando es causada por bacilos entéricos gramnegativos, se acompaña de ventriculitis. Es probable que los microorganismos que provocan meningitis junto con vasculitis grave, en particular los gérmenes C. diversus y Cronobacter sakazakii (antes denominado Enterobacter sakazakii), causen quistes y abscesos. Los gérmenes Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 y especies de Serratia también pueden causar abscesos cerebrales. La hipertensión endocraneal, que suele manifestarse con vómitos, protrusión de la fontanela y, a veces, aumento del perímetro cefálico, es un signo clínico temprano de absceso cerebral. El deterioro en un recién nacido con meningitis, por lo demás estable, sugiere hipertensión endocraneal progresiva por absceso o hidrocefalia, o rotura de un absceso en el sistema ventricular.
Perlas y errores
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Diagnóstico de la meningitis bacteriana neonatal
Recuentos de células, concentraciones de glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo del líquido cefalorraquídeo
PCR (polymerase chain reaction)
A veces, ecografía o TC o RM del cerebro
Se llega al diagnóstico definitivo de la meningitis bacteriana neonatal por examen del líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar (PL), que debe realizarse en cualquier recién nacido en quien se sospecha una sepsis o una meningitis. Sin embargo, la punción lumbar puede ser difícil de hacer en un recién nacido, y existe cierto riesgo de que el procedimiento cause hipoxia. El mal estado clínico (p. ej., dificultad respiratoria, shock, trombocitopenia) hace que la punción lumbar sea riesgosa. Si se retrasa la punción lumbar, debe tratarse al recién nacido como si tuviera meningitis. Aun cuando el estado clínico mejore, la presencia de células inflamatorias y niveles anormales de glucosa y proteínas en el líquido cefalorraquídeo días después del comienzo de la enfermedad pueden seguir sugiriendo el diagnóstico. Para evitar la introducción de restos epiteliales y el desarrollo ulterior de epiteliomas, se debe utilizar una aguda con trocar para la punción lumbar.
Debe cultivarse el líquido cefalorraquídeo, aunque sea sanguinolento o acelular. Alrededor del 15 al 35% de los recién nacidos con hemocultivos negativos tiene cultivos positivos de líquido cefalorraquídeo, lo que depende de la población estudiada. Si los cultivos de líquido cefalorraquídeo son negativos, se pueden realizar paneles de PCR multiplex para analizar múltiples patógenos comunes en el líquido cefalorraquídeo si se sospecha una meningitis bacteriana (p. ej., si el cultivo puede haber sido afectado por el uso previo de antibióticos). Debe repetirse la punción lumbar a las 24-48 h si la respuesta clínica es cuestionable y a las 72 h cuando se identifican microorganismos gramnegativos (para corroborar la esterilización).
Repetir el análisis de líquido cefalorraquídeo ayuda a orientar la duración del tratamiento y predecir el pronóstico. Algunos especialistas consideran que una segunda punción lumbar a las 24 a 48 h en recién nacidos con meningitis por estreptococos del grupo B tiene valor pronóstico. No debe repetirse la punción lumbar al final del tratamiento si la evolución del recién nacido es buena.
Los valores normales en líquido cefalorraquídeo son controvertidos y, en parte, se relacionan con la edad. En general, tanto los recién nacidos de término como los pretérmino con meningitis tienen ≤ 20 leucocitos/mcL (0,02 × 109/L), (un quinto de los cuales pueden ser leucocitos polimorfonucleares) en el líquido cefalorraquídeo. La proteinorraquia, en ausencia de meningitis, es más variable; los recién nacidos de término tienen concentraciones < 100 mg/dL (1 g/L), mientras que los pretérmino tienen concentraciones de hasta 150 mg/dL (1,5 g/L). La glucorraquia, en ausencia de meningitis, es > 75% del valor sérico determinado en forma simultánea. Estas concentraciones pueden ser de tan sólo 20-30 mg/dL (1,1-1,7 mmol/L). La meningitis bacteriana ha sido identificada por el cultivo en los recién nacidos con índices de líquido cefalorraquídeo normales, lo que demuestra que los valores normales de líquido cefalorraquídeo no excluyen el diagnóstico de meningitis.
Se sospecha una ventriculitis en un recién nacido que no responde adecuadamente al tratamiento antimicrobiano. Se realiza el diagnóstico cuando el recuento leucocitario es más alto en la punción ventricular que en la punción lumbar, por tinción de Gram o cultivo positivos de líquido ventricular, o por aumento de la presión ventricular. Cuando se sospecha ventriculitis o absceso cerebral, una ecografía, una RM o una TC con contraste pueden ayudar al diagnóstico; la dilatación ventricular también confirma la ventriculitis.
Pronóstico de la meningitis bacteriana neonatal
De no mediar tratamiento, la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana neonatal se acerca al 100%. Con tratamiento, el pronóstico depende del peso de nacimiento, el microorganismo y la gravedad clínica. La tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana neonatal tratada es de 5 a 20%. Para los microorganismos que causan vasculitis o absceso cerebral (meningitis necrosante), la tasa de mortalidad puede acercarse al 75%. Se observan secuelas neurológicas (p. ej., hidrocefalia, hipoacusia, discapacidad intelectual) en el 20-50% de los recién nacidos que sobreviven, con peor pronóstico cuando los agentes etiológicos son bacilos entéricos gramnegativos.
Asimismo, el pronóstico depende, en parte, del número de microorganismos presentes en el líquido cefalorraquídeo en el momento del diagnóstico. La duración de los cultivos de líquido cefalorraquídeo positivos se correlaciona directamente con la incidencia de complicaciones. Por lo general, dentro de las 24 h de tratamiento antimicrobiano se esterilizan los cultivos de líquido cefalorraquídeo de recién nacidos con estreptococos del grupo B. En caso de meningitis por bacilos gramnegativos, siguen siendo positivos por períodos más prolongados, con una mediana de 2 días.
La tasa de mortalidad es significativamente más baja en la meningitis por EGB que en la sepsis por estreptococos del grupo B de inicio temprano.
Tratamiento de la meningitis bacteriana neonatal
Tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina o cefotaxina, seguido por fármacos específicos según los cultivos
ver Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos.
Antibioticoterapia empírica
El tratamiento empírico inicial depende de la edad del paciente y todavía se discute. Para los recién nacidos, muchos expertos recomiendan ampicilina más un aminoglucósido (véase tabla Dosis recomendadas de aminoglucósidos selectos para los recién nacidos). Una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima) también se agrega hasta que los resultados del cultivo y la sensibilidad están disponibles si se sospecha una meningitis causada por un organismo gramnegativo. Sin embargo, la resistencia puede desarrollarse más rápidamente cuando la cefotaxima se utiliza de forma rutinaria para tratamiento empírico, y el uso prolongado de cefalosporinas de tercera generación es un factor de riesgo para la candidiasis invasora. La ampicilina es activa contra microorganismos como estreptococos del grupo B, enterococos y Listeria. La gentamicina proporciona un efecto sinérgico contra estos organismos y también sirve para tratar muchas infecciones por gramnegativos. Las cefalosporinas de tercera generación proporcionan una cobertura adecuada para la mayoría de los patógenos gramnegativos.
Los recién nacidos hospitalizados que recibieron tratamiento previo con antibióticos (p. ej., por sepsis de inicio temprano) pueden tener microorganismos resistentes; también se puede pensar en una micosis en un recién nacido de aspecto séptico tras hospitalización prolongada. El tratamiento inicial de recién nacidos enfermos con infección hospitalaria debe consistir en vancomicina (véase tabla Dosis de vancomicina para neonatos) más un aminoglucósido, con o sin una cefalosporina de tercera generación o un carbapenémico con actividad contra Pseudomonas aeruginosa, como cefepima o meropenem, dependiendo de la probabilidad de meningitis.
Los antibióticos se ajustan cuando se conocen los resultados del cultivo de líquido cefalorraquídeo y el antibiograma. No deben utilizarse los resultados de la tinción de Gram para reducir la cobertura antes de contar con los resultados del cultivo.
Antibioticoterapia específica contra el microorganismo
El tratamiento inicial recomendado en la meningitis por EGB en recién nacidos < 1 sem de edad es penicilina G en dosis de 100.000 unidades/kg IV cada 6 h o ampicilina 100 mg/kg IV cada 8 h para los lactantes ≤ 7 días o 75 mg/kg cada 6 h para lactantes > 7 días. Además, se administra gentamicina para lograr un efecto sinérgico en la dosis apropiada para la edad ( ver Dosificaciones recomendadas de aminoglucósidos selectos en recién nacidos). La gentamicina puede suspenderse si se produce una mejoría clínica, el microorganismo infectante es sensible a la penicilina utilizada y se documenta la esterilización del LCR.
En el caso de enterococos o L. monocytogenes, el tratamiento suele consistir en ampicilina más gentamicina para el curso completo.
En las meningitis por bacilos gramnegativos, el tratamiento es difícil. La tasa de mortalidad es del 15 al 20% con el esquema tradicional de ampicilina más un aminoglucósido, con una alta tasa de secuelas en los sobrevivientes. En su lugar, debe utilizarse una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima) en recién nacidos con meningitis por gramnegativos comprobada. Si preocupa la resistencia a antibióticos, puede usarse un aminoglucósido y una cefalosporina de tercera generación o un beta-lactámico de espectro ampliado (p. ej., meropenem) hasta conocer el antibiograma.
El tratamiento parenteral de la meningitis por grampositivos se mantiene durante un mínimo de 14 días, y de la meningitis por grampositivos complicada o por gramnegativos, durante un mínimo de 21 días. La instilación intraventricular de antibióticos no se recomienda.
Medidas adyuvantes
Como la meningitis puede considerarse parte del continuo de la sepsis neonatal, también es preciso adoptar las medidas adyuvantes usadas en su tratamiento para tratar la meningitis neonatal. No se administrarn corticoides en el tratamiento de la meningitis neonatal. Debe controlarse en forma estricta a los pacientes para detectar complicaciones neurológicas durante la primera infancia, incluida la hipoacusia neurosensorial.
Conceptos clave
Las causas más frecuentes de meningitis bacteriana neonatal son los estreptococos del grupo B, E. coli, y L. monocytogenes.
Las manifestaciones a menudo son inespecíficas (p. ej., inestabilidad térmica, dificultad regulatoria, ictericia, apnea).
Aunque los signos del sistema nervioso central (p. ej., letargo, convulsiones, vómitos, irritabilidad) pueden estar presentes, los hallazgos clásicos como una protrusión de la fontanela o fontanela llena y rigidez de nuca no son comunes.
El cultivo de líquido cefalorraquídeo es fundamental debido a que algunos recién nacidos con meningitis tienen índices de líquido cefalorraquídeo normales (p. ej., recuento de leucocitos, niveles de proteínas y glucosa).
Comenzar el tratamiento empírico con ampicilina, gentamicina y cefotaxima, seguido por fármacos específicos según los resultados de los cultivos y el antibiograma.
No se administrarn corticoides en la meningitis neonatal.
