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Evaluación de la anemia

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificación del contenido Feb. 2019
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La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o recuento de eritrocitos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 1012/L). En las mujeres, una hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), un hematocrito < 37% (< 0,37) o un recuento de eritrocitos < 4 millones/microL (< 4 × 1012/L) indica anemia. En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad).

La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente (véase Etiología de la anemia). Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.

La anemia se suele sospechar sobre la base de los antecedentes y el examen físico. Los signos y síntomas comunes de la anemia incluyen

  • Fatiga general

  • Debilidad

  • Disnea de esfuerzo

  • Palidez

Tras la anamnesis y el examen físico se realizan pruebas de laboratorio con un hemograma completo y un frotis periférico. El diagnóstico diferencial (y la causa de la anemia) puede refinarse luego según los resultados de las pruebas.

Perlas y errores

  • La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente. Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.

Anamnesis

La anamnesis debe abordar

  • Factores de riesgo para el desarrollo de anemias específicas

  • Síntomas de la anemia propiamente dicha

  • Síntomas que reflejan el trastorno subyacente

Factores de riesgo para anemia

Hay numerosos factores de riesgo de anemia. Por ejemplo, una dieta vegetariana predispone a anemia por deficiencia de vitamina B12, mientras que el alcoholismo aumenta el riesgo de anemia por deficiencia de ácido fólico. Varias hemoglobinopatías son hereditarias, y ciertos fármacos e infecciones predisponen a la hemólisis. El cáncer, los trastornos reumáticos y los trastornos inflamatorios crónicos pueden inhibir la actividad de la médula ósea o agrandar el bazo.

Síntomas de la anemia

Los síntomas de anemia no son sensibles ni específicos, y no ayudan a diferenciar los tipos de anemia. Los síntomas reflejan las respuestas compensadoras y suelen aparecer cuando el nivel de hemoglobina desciende bastante por debajo del valor basal del paciente. Los síntomas suelen ser más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o en aquellos en los que la anemia evolucionó con mucha rapidez.

Los síntomas como debilidad, fatiga, mareos, angina, síncope y disnea de esfuerzo pueden indicar anemia. También es posible observar vértigo, cefalea, acúfenos pulsátiles, amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos. Los pacientes con hipoxia tisular o hipovolemia graves pueden presentar insuficiencia cardíaca o shock.

Síntomas que sugieren la causa de la anemia

Ciertos síntomas pueden sugerir la causa de la anemia. Por ejemplo, la melena, la epistaxis, la hematoquecia, la hematemesis o la hipermenorrea indican hemorragia. La ictericia y la orina oscura, en ausencia de enfermedad hepática, sugieren hemólisis. La pérdida de peso puede sugerir cáncer. El dolor óseo o torácico intenso puede indicar drepanocitosis, y las parestesias en guante-calcetín, deficiencia de vitamina B12.

Examen físico

Se requiere un examen físico completo. Los signos de anemia en sí misma no son sensibles ni específicos; sin embargo, es frecuente la palidez en caso de anemia intensa.

Los signos de los trastornos de base son más exactos desde el punto de vista diagnóstico que los signos de anemia. La sangre oculta en materia fecal identifica hemorragia digestiva. El shock hemorrágico (p. ej., hipotensión, taquicardia, palidez, taquipnea, diaforesis, confusión) puede deberse a una hemorragia aguda. La ictericia puede sugerir hemólisis. Es posible observar esplenomegalia en caso de hemólisis, hemoglobinopatía, enfermedad del tejido conjuntivo, trastorno mieloproliferativo o cáncer. La neuropatía periférica sugiere deficencia de vitamina B12. La distensión abdominal en un paciente con traumatismo contuso sugiere una hemorragia aguda o una rotura esplénica. En caso de trombocitopenia o disfunción plaquetaria, aparecen petequias. La fiebre y los soplos cardíacos sugieren endocarditis infecciosas. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca con alto gasto cardíaco como respuesta compensatoria a la hipoxia tisular inducida por anemia.

Estudios complementarios

  • Hemograma completo con recuento de leucocitos y plaquetas

  • Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos

  • Recuento de reticulocitos

  • Frotis de sangre periférica

  • En ocasiones, aspiración y biopsia de médula ósea

La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología (volumen corpuscular medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM], concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM], ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]) y examen del frotis periférico. El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción clínica. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el diagnóstico (véase tabla Características de las anemias comunes).

Tabla
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Características de las anemias comunes

Etiología o tipo

Cambios morfológicos

Características especiales

Hemorragia aguda

Normocítica-normocrómica, con policromatofilia

Si es intensa, posibles eritrocitos nucleados y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria

Leucocitosis

Trombocitosis

Hemorragia crónica

Igual que en la deficiencia de hierro

Igual que en la deficiencia de hierro

Igual que en la deficiencia de vitamina B12

Ácido fólico sérico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L)

Ácido fólico eritrocítico < 225 ng/mL (< 510 nmol/L)

Deficiencia nutricional y malabsorción (en esprúe, embarazo, lactancia o alcoholismo)

Microcitos esferoides

Hiperplasia eritroide normoblástica

Reticulocitosis

Aumento de la concentración media de Hb en los eritrocitos

Mayor fragilidad de los eritrocitos

Menor supervivencia de eritrocitos marcados

Hemólisis

Normocítica-normocrómica

Reticulocitosis

Hiperplasia eritroide medular

Aumento de la biliruribina indirecta y la lactato deshidrogenasa séricas

Aumento del urobilinógeno en materia fecal y orina

Hemoglobinuria en casos fulminantes

Hemosiderinuria

Infección, cáncer o inflamación crónica

Normocítica-normocrómica en etapas tempranas; después, microcítica

Médula ósea normoblástica

Depósitos de hierro normales

Disminución del hierro sérico

Disminución de la capacidad total de fijación de hierro

Ferritina sérica normal

Contenido medular de hierro normal

Microcítica con anisocitosis y poiquilocitosis

Reticulocitopenia

Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada

Posible aclorhidria, lengua lisa y uñas en forma de cuchara

Ausencia de hierro medular teñible

Hierro sérico bajo

Aumento de la capacidad total de fijación de hierro

Baja ferritina sérica

Insuficiencia de la médula ósea

Normocítica-normocrómica (puede ser macrocítica)

Reticulocitopenia

Aspiración medular fallida (a menudo) o hipoplasia evidente de la serie eritroide o de todos los elementos

Exposición idiopática (> 50%) o secundaria a fármacos o agentes químicos tóxicos (p. ej., cloranfenicol, quinacrina, hidantoínas, insecticidas)

Anisocitosis y poiquilocitosis

Eritrocitos nucleados

Precursores tempranos de los granulocitos

Aspiración medular posiblemente insuficiente o que revela leucemia, mieloma o células metastásicas

Infiltración medular por granulomas infecciosos, tumores, fibrosis o histiocitosis lipídica

Posible hepatomegalia y esplenomegalia

Posibles alteraciones óseas

Aglutinación de glóbulos rojos

Reticulocitosis

Aparece después de la exposición al frío

Se debe a una crioaglutinina o a una criohemolisina

A veces posinfecciosa

Leucopenia

Trombocitopenia

Reticulocitosis

Orina matutina oscura

Hemosiderinuria

Trombosis

Anisocitosis y poiquilocitosis

Algunos drepanocitos en el frotis periférico

Deformación falciforme de todos los eritrocitos del preparado en condiciones de hipoxia o hiperosmolares

Reticulocitosis

Limitada en gran medida a individuos de raza negra en los EE.UU.

Isostenuria urinaria

Detección de Hb S por electroforesis

Posiblemente, crisis vasooclusivas dolorosas y úlceras en las piernas

Alteraciones óseas radiológicas

Por lo general, hipocrómica pero dimórfica, con normocitos y macrocitos

Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada

Sideroblastos anulares

Defecto metabólico congénito o adquirido

Hierro medular teñible (abundante)

Algunas formas congénitas responden a la administración de vitamina B6

Puede formar parte del síndrome mielodisplásico (SMD)

Microcítica

Dianocitos

Punteado basófilo

Anisocitosis y poiquilocitosis

Eritrocitos nucleados en homocigotos

Reticulocitosis

Disminución de la fragilidad de los eritrocitos

Aumento de Hb A2 y Hb F (en la beta-talasemia)

Ascendencia mediterránea (frecuente)

En homocigotos, anemia desde la lactancia

Esplenomegalia

Alteraciones óseas radiológicas

Macrocitos ovales

Anisocitosis

Reticulocitopenia

Leucocitos hipersegmentados

Médula megalobástica

B12 sérica < 180 pg/mL (< 130 pmol/L)

Frecuente compromiso digestivo y del sistema nervioso central

Aumento de bilirrubina sérica

Aumento de LDH

Anticuerpos séricos contra el factor intrínseco (anemia perniciosa)

A veces ausencia de secreción gástrica de factor intrínseco

Hb = hemoglobina; LDH = láctico deshidrogenasa.

Hemograma completo e índice hematimétricos

El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos. y recuento de plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM, una medida del volumen eritrocítico). El hematocrito (que mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados.

El criterio diagnóstico para la anemia es

  • En los hombres: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o glóbulos rojos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Para mujeres: hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematocrito < 37% (< 0,37) o eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L)

En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad). Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células pequeñas) si el VCM es < 80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es > 100 fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM y no representar una alteración de la producción de eritrocitos.

Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es < 27 pg/eritrocito o la CHCM es < 30%. Las poblaciones de eritrocitos con HCM y CHCM normales son normocrómicas.

Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles. En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica, el VCM es microcítico o microcítico límite. Los índices macrocíticos se observan en caso de alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. La hemorragia aguda puede inducir brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos jóvenes grandes. Los índices normocíticos se observan en anemias secundarias a deficiencia de eritropoyetina (EPO) o a una respuesta inadecuada a ésta (anemias hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro, suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de reticulocitos grandes sea excesivo.

Frotis de sangre periférica

El frotis periférico es muy sensible a la producción excesiva de eritrocitos y la hemólisis. Es más exacto que las tecnologías automatizadas para reconocer alteraciones estructurales de los eritrocitos, trombocitopenia, eritrocitos nucleados o granulocitos inmaduros y permite detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas. La lesión de los eritrocitos puede identificarse por el hallazgo de fragmentos de ellos, porciones de células rotas (esquistocitos) o evidencia de alteraciones significativas de la membrana de células de forma oval (ovalocitos) o células esferocíticas. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej., secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis periférico puede revelar variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis) de los eritrocitos.

Recuento de reticulocitos

El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos (rango normal, de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal, de 50.000 a 150.000/microL o 50 a 150 × 10 9/L). Los valores más altos indican producción excesiva o reticulocitosis; en presencia de anemia, la reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Los números bajos en presencia de anemia indican disminución de la eritropoyesis. Los reticulocitos se visualizan mejor cuando la sangre se tiñe con una tinción supravital, pero debido a que la reticulina de los glóbulos rojos está compuesta por RNA que está presente solo en los glóbulos rojos jóvenes, tendrán una apariencia azulada en un frotis de sangre teñido con Wright (policromatofilia o policromasia), que puede proporcionar una estimación aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina.

Aspiración y biopsia de médula ósea

La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan cuando se presenta una de las siguientes condiciones:

  • Anemia inexplicable

  • Más de una anomalía en el linaje celular (es decir, anemia con trombocitopenia o leucopenia concurrente)

  • Sospecha de trastorno primario de la médula ósea (p. ej., leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, carcinoma metastásico, mielofibrosis)

Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos o mieloproliferativos para definir el inmunofenotipo. La aspiración y biopsia de médula ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha patología hemática. Por lo general, pueden realizarse ambas como un solo procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de la parte anterior).

Otras pruebas para la evaluación de la anemia

En ocasiones, la bilirrubina y la lactato deshidrogenasa (LDH) séricas pueden ayudar a diferenciar entre hemólisis y hemorragia; ambas aumentan en la hemólisis pero son normales en la hemorragia. Se realizan otras pruebas, como los niveles de vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y trastornos hemorrágicos específicos.

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