La enfermedad de Lyme es una infección transmitida por garrapatas y causada por la espiroqueta Borrelia spp. Sus primeros síntomas son un eritema migratorio que puede estar seguido, semanas o meses después, por anomalías neurológicas, cardíacas o articulares. El diagnóstico suele ser clínico en las primeras etapas de la enfermedad, pero las pruebas serológicas pueden ser útiles cuando aparecen las complicaciones cardíacas, neurológicas y reumáticas en las etapas avanzadas. El tratamiento incluye antibióticos como la doxiciclina o la ceftriaxona.
Las espiroquetas se distinguen por la forma helicoidal de las células bacterianas. Las espiroquetas patógenas incluyenTreponema, Leptospira y Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira son demasiado delgadas para observarse con microscopia de campo brillante, pero se visualizan con claridad con microscopia de campo oscuro o de contraste de fase. Los organismos Borrelia son más gruesos y también se pueden teñir y ver con microscopia de campo claro.
Epidemiología de la enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme se reconoció en 1976 cuando se detectó un grupo de casos en Lyme, Connecticut, y es actualmente la enfermedad asociada con garrapatas informada con más frecuencia en los Estados Unidos. Se ha registrado en 49 estados, pero > 90% de los casos se produce entre Maine y Virginia, y en Wisconsin, Minnesota y Michigan. En la costa oeste, la mayoría de los casos ocurre en el norte de California y Oregón. La enfermedad de Lyme también aparece en Europa, en toda la ex Unión Soviética y en China y Japón.
En los Estados Unidos, la enfermedad de Lyme es causada principalmente por Borrelia burgdorferi y en menor medida por B. mayonii, que recientemente se ha encontrado en estados del medio oeste y el norte de los Estados Unidos. En Europa y Asia, la enfermedad de Lyme es causada principalmente por B. afzelii, B. garinii, y B. burgdorferi. Suele aparecer en el verano y a principios del otoño. La mayoría de los casos afecta a niños y adultos jóvenes que viven cerca de zonas boscosas.
La enfermedad de Lyme se transmite principalmente por 4 especies de Ixodes spp en todo el mundo:
I. scapularis (la garrapata del ciervo) en el nordeste y el norte de los Estados Unidos
I. pacificus en el oeste de los Estados Unidos
I. ricinus en Europa
I. persulcatus en Asia
En los Estados Unidos, el ratón de patas blancas es el principal reservorio animal de la B. burgdorferi, y el huésped preferido para las formas de ninfa y larva de la garrapata del ciervo. Los ciervos son los huéspedes de las garrapatas adultas, pero no son portadores de la Borrelia. Otros mamíferos (p. ej., los perros) pueden ser huéspedes accidentales y desarrollar la enfermedad de Lyme. En Europa, los mamíferos más grandes, como las ovejas, son los huéspedes de la garrapata adulta.
Imagen cortesía de James Gathany a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Garrapatas de los ciervos
Fisiopatología de la enfermedad de Lyme
La B. burgdorferi penetra en la piel en el sitio de la picadura de la garrapata. Entre 3 y 32 días después, el microorganismo migra localmente en la piel cerca de este sitio, se disemina por vía linfática produciendo adenopatías regionales o se disemina en la sangre a otros órganos o a otros sitios de la piel. Inicialmente se produce una reacción inflamatoria (eritema migratorio) antes de que haya una respuesta en anticuerpos significativa frente a la infección (conversión serológica).
Síntomas y signos de la enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme tiene 3 etapas:
Localizada temprana
Diseminada temprana
Tardía
Las etapas tempranas y tardía suelen estar separadas por intervalos sin síntomas.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Estadio localizado temprano
El eritema migratorio, la característica y el mejor indicador clínico de la enfermedad de Lyme, es el primer signo de la enfermedad. Aparece en el 75% de los pacientes, comienza como una mácula o pápula roja en el sitio de la picadura, generalmente en la porción proximal de una extremidad o en el tronco (en especial en el muslo, las nalgas o las axilas), 3 a 32 días después de producirse la picadura de la garrapata. Debido a que las ninfas de las garrapatas son tan pequeñas, la mayoría de los pacientes no se dan cuenta de que han sido picados.
La zona se expande, usualmente con una región más clara entre el centro y la periferia que le da aspecto de blanco de tiro, hasta un diámetro de ≤ 50 cm. Puede aparecer un eritema más oscuro en el centro, que puede estar caliente al tacto e indurado. Sin terapia, el eritema migratorio suele desaparecer en 3 a 4 semanas.
Muchos pacientes con eritema migratorio tienen una sola lesión. Algunos pacientes desarrollan múltiples lesiones de eritema migratorio, lo que indica una diseminación hematógena temprana (1). No se producen lesiones en las mucosas. Las aparentes recurrencias de las lesiones de eritema migratorio después del tratamiento son causadas por la reinfección más que por una recaída, porque el genotipo identificado en la nueva lesión difiere del correspondiente al microorganismo infectante original.
Referencia del estadio temprano localizado
1. Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1114362
Estadio diseminado temprano
Los síntomas de la enfermedad diseminada temprana comienzan días o semanas después de la aparición de la lesión primaria, cuando la bacteria se disemina al resto del cuerpo. Poco después de la aparición de la enfermedad, aproximadamente la mitad de los pacientes no tratados desarrolla lesiones cutáneas anulares secundarias múltiples, en general de menor tamaño, sin centros indurados. Los cultivos de las muestras de biopsia obtenidas en estas lesiones secundarias han mostrado resultados positivos, lo que indica que se trata de una diseminación de la infección.
Los pacientes desarrollan un síndrome seudogripal musculoesquelético, que consiste en malestar, cansancio, escalofríos, fiebre, cefalea, rigidez del cuello, mialgias y artralgias, y que puede durar semanas. Como los síntomas suelen ser inespecíficos, el diagnóstico puede ser incorrecto en ausencia de eritema migratorio; se requiere un alto índice de sospecha para establecerlo correctamente. Es rara la artritis franca en esta etapa. Son poco comunes los dolores de espalda, náuseas y vómitos, dolor de garganta, linfadenopatías y esplenomegalia.
Los síntomas tienen la característica de ser intermitentes y cambiantes, pero el malestar y el cansancio pueden prolongarse durante semanas. Las lesiones cutáneas resueltas pueden reaparecer débilmente, a veces antes de los ataques recurrentes de artritis, en las etapas avanzadas de la enfermedad.
Las anomalías neurológicas se desarrollan en un 15% de los pacientes en las semanas o meses posteriores al eritema migratorio (antes de la aparición de artritis), suelen durar meses y en general resuelven completamente. Las más comunes son la meningitis linfocítica (pleocitosis del líquido cefalorraquídeo de unas 100 células/mcL) o la meningoencefalitis, la neuritis craneal (en especial parálisis de Bell, que puede ser unilateral) y las radiculopatías sensoriales o motoras, solas o combinadas.
Las anomalías miocárdicas se producen en aproximadamente el 8% de los pacientes semanas después del eritema migratorio. Incluyen grados variables de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Weckenbach, o de tercer grado) y, rara vez, miopericarditis con dolor torácico, reducción de las fracciones de eyección y cardiomegalia.
Enfermedad en estadio tardío
En la enfermedad de Lyme no tratada, la etapa tardía comienza meses o años después de la infección inicial. La artritis se desarrolla en el 60% de los casos en los siguientes meses, y en ocasiones hasta 2 años después del inicio de la enfermedad (definido como la aparición del eritema migratorio). La hinchazón y el dolor intermitentes en algunas articulaciones grandes, especialmente de las rodillas, suelen recurrir durante varios años. Las rodillas afectadas suelen aparecer muy hinchadas y dolorosas, a menudo calientes, pero rara vez enrojecidas. Pueden formarse quistes de Baker, que luego se rompen. El malestar, el cansancio y la fiebre leve pueden preceder o acompañar los ataques de artritis. En un 10% de los pacientes, el compromiso de las rodillas es crónico (no remite durante ≥ 6 meses).
Otros hallazgos tardíos (que aparecen hasta años después del cuadro inicial) incluyen lesiones cutáneas sensibles a antibióticos (acrodermatitis crónica atrófica) y anomalías crónicas del sistema nervioso central, como polineuropatía o una leve encefalopatía con trastornos del humor, de la memoria y del sueño
Algunos pacientes tienen síntomas como fatiga, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares y problemas cognitivos después de un tratamiento antibiótico exitoso. Estos síntomas se denominan colectivamente síndrome de enfermedad de Lyme posterior al tratamiento. Aunque a algunos pacientes con tales síntomas subjetivos se les asigna el diagnóstico de enfermedad de Lyme crónica, no existe evidencia clara de que estos pacientes tengan microorganismos Borrelia viables en su organismo. La causa de estos síntomas persistentes no está clara en la actualidad, y el tratamiento con más antibióticos no ayuda.
Diagnóstico de la enfermedad de Lyme
Evaluación clínica, confirmada por pruebas serológicas en las fases aguda y de convalecencia
El eritema migratorio generalmente se diagnostica clínicamente, ya que se desarrolla antes de que las pruebas serológicas se hagan positivas (1, 2).
Pueden obtenerse cultivos de sangre y de los líquidos corporales pertinentes (p. ej., líquido cefalorraquídeo o líquido sinovial), principalmente para descartar otros patógenos.
Los títulos de anticuerpos en el período agudo (IgM) y en la convalecencia (IgG) con dos semanas de diferencia pueden ser de utilidad (3); los títulos positivos obtenidos con ensayos de inmunoadsorción ligada a enzimas (C6 ELISA) deben confirmarse con un segundo enzimoinmunoensayo (EIA) o una prueba de electrotransferencia. Sin embargo, la seroconversión puede ser tardía (p. ej., > 4 semanas) o estar ausente (p. ej., en pacientes que recibieron terapia antibiótica), y los títulos positivos de IgG solos representan exposiciones previas. Si sólo se detectan bandas de IgM en la electrotransferencia de Western, especialmente mucho tiempo después de la exposición, los resultados suelen ser falsos positivos. Las pruebas de PCR (polymerase chain reaction) de líquido cefalorraquídeo o de líquido sinovial suelen ser positivos cuando estos sitios están afectados.
En consecuencia, el diagnóstico de la enfermedad de Lyme depende tanto de los resultados de las pruebas como de la presencia de manifestaciones clínicas. Un eritema migratorio clásico es un fuerte indicador de la enfermedad de Lyme, especialmente cuando lo apoyan otros elementos (p. ej., una picadura reciente de garrapatas, la exposición a una zona endémica, síntomas sistémicos típicos).
En las regiones donde la enfermedad de Lyme es endémica, muchos pacientes consultan con artralgias, cansancio, dificultad para concentrarse u otros síntomas inespecíficos. Algunos pacientes que presentan estos síntomas pero no tienen antecedentes de eritema migratorio u otros síntomas de enfermedad de Lyme localizada temprana o diseminada temprana, tienen en realidad la enfermedad de Lyme. En estos casos, los títulos de IgG elevados (con títulos normales de IgM) indican exposición en el pasado, no infección en el presente ni persistente, por lo que si se interpretan mal pueden llevar a tratamientos antibióticos prolongados e innecesarios. No hay evidencias que vinculen a la infección por B. burgdorferi con este síndrome similar a una fibromialgia o a un síndrome de fatiga crónica.
Diagnósticos diferenciales
Cuando no aparece un eritema, el diagnóstico es más difícil.
La enfermedad diseminada temprana puede asemejarse a una artritis idiopática juvenil en los niños, y a una artritis reactiva o una artritis reumatoide atípica en los adultos. Los hallazgos que suelen estar presentes en la artritis reumatoide pero no en la enfermedad de Lyme incluyen rigidez matutina, nódulos subcutáneos, iridociclitis, lesiones mucosas, factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. La enfermedad de Lyme en etapas avanzadas no presenta compromiso axial, lo que la distingue de las espondiloartropatías con compromiso de las articulaciones periféricas.
En los Estados Unidos, la anaplasmosis granulocítica humana (una rickettsiosis) y la babesiosis, así como la Borrelia miyamotoifiebre recidivante por y la encefalitis por el virus de Powassan también son transmitidas por la garrapata I. scapularis y tienen una distribución geográfica común en el noreste y el norte del Medio Oeste. Los pacientes con cualquiera de estas enfermedades transmitidas por I. scapularis pueden tener una infección concomitante por las demás enfermedades que transmite el mismo insecto. Un médico debe sospechar que los pacientes con la enfermedad de Lyme también tienen
Babesiosis en presencia de anemia hemolítica y trombocitopenia
Anaplasmosis granulocítica humana si tienen niveles elevados de aminotransferasas, leucopenia, cuerpos de inclusión en neutrófilos y/o trombocitopenia
La fiebre reumática aguda suele ser considerada un diagnóstico posible en algunos pacientes con poliartralgias migrantes y aumento del intervalo PR o corea (como manifestaciones de meningoencefalitis). Sin embargo, los pacientes con enfermedad de Lyme rara vez tienen soplos o evidencias de una infección estreptocócica anterior.
La ehrliquiosis monocitotrópica humana, que está causada por Ehrlichia chaffeensis y es transmitida por la garrapata Amblyomma americanum (garrapata Lone Star), aparece principalmente en las zonas sudeste y sur central de los Estados Unidos, y es poco probable que se la confunda con la enfermedad de Lyme.
En los estados del sur y del Atlántico medio, las picaduras de la garrapata A. americanum pueden causar una erupción cutánea similar al eritema migratorio, acompañada de síntomas y signos sistémicos inespecíficos autolimitados. Ningún agente infeccioso específico se ha identificado aún como la causa de este trastorno (llamado enfermedad eruptiva del sur asociada con garrapatas [southern tick-associated rash illness (STAR)]).
La enfermedad de Lyme puede causar parálisis de Bell y, en el verano, puede manifestarse como un síndrome musculoesquelético con meningitis aséptica que se asemeja a otras causas de meningitis linfocítica o a las neuropatías periféricas.
Referencias del diagnóstico
1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284
2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007
3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19
Tratamiento de la enfermedad de Lyme
Existen muchas alternativas que varían con la fase de la enfermedad, pero en general incluyen amoxicilina, doxiciclina y ceftriaxona
La mayoría de las características de la enfermedad de Lyme responden a los antibióticos, pero el tratamiento de la enfermedad temprana es más exitoso. En los cuadros avanzados, los antibióticos erradican la bacteria y alivian la artritis en la mayoría de las personas. Sin embargo, algunos pacientes con predisposición genética tienen artritis persistente aún después de que la infección haya sido eliminada, debido a que se mantiene la inflamación. La tabla ver Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la enfermedad de Lyme en adultos* muestra los regímenes de tratamiento para adultos con diversas manifestaciones de la enfermedad de Lyme. El tratamiento en los niños es similar, excepto que se evita la doxiciclina si tienen menos de 8 años, y las dosis se ajustan según el peso.
Para el alivio de los síntomas pueden utilizarse medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
El bloqueo cardíaco completo requiere del uso de un marcapasos temporario.
La tensión de las articulaciones de la rodilla debido al derrame exige su aspiración. Algunos pacientes con predisposición genética con artritis de la rodilla que persiste a pesar de la terapia con antibióticos pueden mejorar con una sinovectomía artroscópica.
Prevención de la enfermedad de Lyme
Las personas que residen en zonas endémicas deben tomar precauciones contra las picaduras de garrapatas ( ver Prevención de las picaduras de garrapatas). Las ninfas de la garrapata del ciervo, que atacan al ser humano, son pequeñas y difíciles de ver. Una vez adheridas a la piel, se alimentan de sangre durante días. En general, la transmisión de la B. burgdorferi no se produce hasta que la garrapata infectada ha estado en el lugar durante más de 36 horas. Por ello, la búsqueda de los artrópodos después de una situación de posible exposición y su rápida extracción pueden servir para evitar la infección.
Prevención de las picaduras de garrapatas
La prevención del acceso de las garrapatas a la piel incluye las siguientes medidas
La DEET debe usarse con precaución en niños muy pequeños porque se informaron reacciones tóxicas. La aplicación de permetrina sobre la ropa mata las garrapatas en forma efectiva. En las áreas endémicas, resulta fundamental la búsqueda frecuente de garrapatas, en particular en áreas con pelo y en los niños. Las garrapatas de mayor tamaño deben extraerse con cuidado y no deben aplastarse entre los dedos porque de esta manera se puede transmitir la enfermedad. El cuerpo de la garrapata no debe sostenerse ni comprimirse. La tracción gradual de la cabeza con una pequeña pinza desaloja la garrapata. El punto donde la garrapata estaba adherida debe limpiarse con un hisopo embebido en alcohol. La aplicación de vaselina en gel, alcohol, fósforos encendidos y otros irritantes no es eficaz para eliminar a las garrapatas, y no deben emplearse. (Véase Cómo eliminar una garrapata.) No hay métodos prácticos para eliminar garrapatas en áreas extensas, pero pueden reducirse las poblaciones en áreas endémicas a través del control de las poblaciones de pequeños animales. |
Aunque se ha demostrado que una única dosis de doxiciclina de 200 mg por vía oral reduce la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Lyme después de una picadura de garrapata del ciervo, la profilaxis antibiótica sistemática para prevenir la enfermedad de Lyme después de una picadura de garrapata reconocida no se recomienda. A los pacientes que han sufrido una picadura de este artrópodo, se los puede instruir fácilmente para que controlen el sitio afectado y busquen atención médica si aparecen otros síntomas; el dilema diagnóstico de la enfermedad de Lyme es más importante cuando no hay antecedentes de picadura. De acuerdo con las pautas de la 2020 Infectious Diseases Society of America (IDSA), la profilaxis antibiótica debe ofrecerse solo cuando existen todas las siguientes circunstancias (1):
La garrapata adjunta se puede identificar de manera fiable como adulta o ninfa de I. scapularis.
Se estima que la garrapata ha estado adherida ≥ 36 horas (según el grado de ingurgitación de la garrapata con sangre o e del tiempo de exposición).
Puede inicarse la profilaxis dentro de 72 horas de la extracción de la garrapata. (Véase Cómo eliminar una garrapata.)
Los pacientes viven o han visitado un área donde ≥ 20% de estas garrapatas están infectadas con B. burgdorferi (generalmente solo en partes de Nueva Inglaterra, de los estados del Atlántico medio y de Minnesota y Wisconsin).
La doxiciclina no está contraindicada; sí lo está en mujeres embarazadas o lactantes, niños < 8 años y personas que han tenido una reacción alérgica a un antibiótico de tetraciclina.
Referencia de la prevención
1. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa1215
Conceptos clave
En los Estados Unidos, > 90% de los casos de la enfermedad de Lyme se produce desde Maine hasta Virginia y en Wisconsin, Minnesota y Michigan; Ixodes scapularis (la garrapata del ciervo) es el vector principal en estas áreas.
En los Estados Unidos, el ratón de patas blancas es el principal reservorio animal de la Borrelia burgdorferi, y el huésped preferido para las formas de ninfa y larva de la garrapata del ciervo; el ciervo es huésped para las garrapatas adultas, pero no es portador de Borrelia.
La enfermedad de Lyme tiene 3 etapas: temprana localizada, temprana diseminada y tardía.
El eritema migratorio es el primer y mejor indicador clínico; aparece en ≥ 75% de los pacientes.
En las zonas endémicas, pocos pacientes que tienen artralgias, fatiga, dificultad para concentrarse u otros síntomas no específicos, pero que no han tenido antecedentes de eritema migratorio u otros síntomas de la enfermedad de Lyme temprana localizada o temprana diseminada, tienen en realidad la enfermedad de Lyme.
Diagnóstico clínico si está presente la erupción típica; de lo contrario, se deben hacer pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia (ELISA C6 confirmada con enzimoinmunoensayo o electroinmunotransferencia).
Tratar con antibióticos por vía oral o parenteral, dependiendo de las manifestaciones de la enfermedad.
