El sistema nervioso autónomo regula los procesos fisiológicos. La regulación ocurre sin control consciente, es decir, con un carácter autónomo. Las 2 divisiones principales son
Sistema simpático
Sistema parasimpático
Los trastornos del sistema nervioso autónomo producen insuficiencia o fallo y pueden afectar cualquier aparato del cuerpo.
Anatomía del sistema nervioso autónomo
El sistema nervioso autónomo recibe aferencias de distintas partes del sistema nervioso central que procesan e integran los estímulos provenientes del cuerpo y del ambiente externo. Estas partes incluyen el hipotálamo, el núcleo del tracto solitario, la formación reticular, la amígdala, el hipocampo y la corteza olfatoria.
Los sistemas simpático y parasimpático consisten de 2 grupos de cuerpos nerviosos:
Preganglionar: este grupo está localizado en el sistema nervioso central, con conexiones con otro grupo localizado en los ganglios fuera del sistema nervioso central.
Posganglionar: este conjunto tiene fibras eferentes que van desde los ganglios hasta los órganos efectores (véase figura Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo).
El sistema nervioso autónomo
Simpático
Los somas de las células preganglionares del sistema simpático se localizan en el asta intermediolateral de la médula espinal entre T1 y L2 o L3.
Los ganglios simpáticos ocupan una posición adyacente a la columna vertebral y consisten en los ganglios vertebrales (cadena simpática) y prevertebrales, que incluyen los ganglios cervical superior, celíaco, mesentérico superior y corticorrenal.
Las fibras largas corren desde estos ganglios a los órganos efectores, incluidos los siguientes:
Músculo liso de los vasos sanguíneos, las vísceras, los pulmones, el cuero cabelludo (músculos piloerectores) y las pupilas
Corazón
Glándulas (sudoríparas, salivales y digestivas)
Parasimpático
Los cuerpos de las células preganglionares del sistema parasimpático se localizan en el tronco encefálico y la porción sacra de la médula espinal. Las fibras preganglionares salen del tronco encefálico con los nervios craneales III, VII, IX y X (vago) y salen de la médula espinal en S2 y S3; el nervio vago contiene alrededor del 75% de todas las fibras parasimpáticas.
Los ganglios parasimpáticos (p. ej., ganglios ciliar, esfenopalatino, ótico, pélvicos y del vago) se localizan dentro de los órganos efectores, y las fibras posganglionares tienen sólo 1 o 2 mm de longitud. Por lo tanto, el sistema parasimpático puede producir respuestas específicas, localizadas en órganos efectores, tales como las siguientes:
Vasos sanguíneos de la cabeza, el cuello y las vísceras toracoabdominales
Glándulas lagrimales y salivales
Músculo liso de las glándulas y las vísceras (p. ej., hígado, bazo, colon, riñones, vejiga, genitales)
Músculos de la pupila
Fisiología del sistema nervioso autónomo
El sistema nervioso autónomo controla la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, el peso, la digestión, el metabolismo, el balance hidroelectrolítico, la sudoración, la micción, la defecación, la respuesta sexual y otros procesos. Muchos órganos están regulados especialmente por el sistema simpático o parasimpático, aunque pueden recibir aferencias de ambos; en ocasiones, las funciones son recíprocas (p. ej., la activación simpática acelera la frecuencia cardíaca; la parasimpática la disminuye).
El sistema nervioso parasimpático es catabólico; activa las respuestas de lucha o huida.
El sistema nervioso parasimpático es anabólico; conserva y restablece (véase tabla Divisiones del sistema nervioso autónomo).
Dos neurotransmisores importantes del sistema nervioso autónomo son
Acetilcolina: las fibras que secretan acetilcolina (fibras colinérgicas) incluyen todas las fibras preganglionares, todas las fibras parasimpáticas posganglionares y algunas fibras simpáticas posganglionares (las que inervan los músculos piloerectores, las glándulas sudoríparas y los vasos sanguíneos).
Noradrenalina: las fibras que secretan noradrenalina (fibras adrenérgicas) incluyen a la mayoría de las fibras simpáticas posganglionares. Las glándulas sudoríparas de las palmas y las plantas también responden en cierta medida a la estimulación adrenérgica.
Existen diferentes subtipos de receptores adrenérgicos y receptores colinérgicos, que varían según la localización.
Etiología de la insuficiencia autónoma
Los trastornos que producen insuficiencia o falla autónoma pueden originarse en el sistema nervioso periférico o central y ser primarios o secundarios a otros trastornos.
Las causas más frecuentes de insuficiencia autónoma son
Diabetes (más común)
Envejecimiento
Otras causas incluyen
Neuropatía autónoma autoinmunitaria
Algunos fármacos
Trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., botulismo, síndrome de Eaton-Lambert)
Ciertas infecciones virales, incluso posiblemente COVID-19
Lesión de los nervios del cuello, incluida la debida a cirugía
La insuficiencia autónoma asociada con COVID-19 típicamente se desarrolla después de la recuperación de los síntomas respiratorios y otros síntomas sistémicos agudos de la COVID. Una manifestación es el síndrome de taquicardia ortostática postural, que se caracteriza por respuestas autónomas anormales (p. ej., taquicardia) cuando está de pie (intolerancia ortostática). El mecanismo es desconocido.
Evaluación de la insuficiencia autónoma
Anamnesis
Los síntomas que sugieren insuficiencia autónoma incluyen
Intolerancia ortostática (desarrollo de síntomas autónomos como mareo que se alivian al sentarse), debido a la hipotensión ortostática o al síndrome de taquicardia ortostática postural
Intolerancia al calor
Pérdida del control vesical e intestinal
Disfunción eréctil (un síntoma temprano)
Otros posibles síntomas incluyen sequedad de ojos y de boca, pero son menos específicos.
Examen físico
Las partes importantes de la exploración incluyen:
Presión arterial y frecuencia cardíaca postural: en un paciente con una hidratación normal, un descenso sostenido (p. ej., > 1 min) de ≥ 20 mmHg de la presión sistólica o un descenso de ≥ 10 mmHg de la TA diastólica al pararse indica hipotensión ortostática. Deben observarse los cambios de la frecuencia cardíaca con la respiración y la bipedestación; si no hay una arritmia sinusal fisiológica ni aumenta la frecuencia con la bipedestación indican insuficiencia autónoma. Por el contrario, los pacientes con síndrome de taquicardia postural ortostática, típicamente tienen taquicardia postural sin hipotensión.
Examen ocular: la miosis y la ptosis palpebral (síndrome de Horner) sugieren una lesión simpática. Una pupila dilatada y arreactiva (pupila de Adie) sugiere una lesión parasimpática.
Reflejos genitourinarios y rectales: los reflejos genitourinarios y rectales anormales pueden indicar deficiencias del sistema nervioso autónomo. Su examen incluye el reflejo cremastérico (normalmente, al rozar el muslo ocurre una retracción testicular) y el reflejo de contracción anal (normalmente, al rozar la piel perianal ocurre una contracción del esfínter anal) y el reflejo bulbocavernoso (normalmente, al presionar el glande peniano o el clítoris se contrae el esfínter anal). En la práctica, los reflejos urogenitales y rectales rara vez se prueban porque los estudios de laboratorio son mucho más fiables.
Pruebas de laboratorio
Si los pacientes tienen síntomas y signos indicativos de una disfunción autónoma, habitualmente habría que solicitar pruebas sudomotoras, cardiovagales y adrenérgicas para determinar la gravedad y la distribución del problema.
Las pruebas sudomotoras incluyen:
Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor: esta prueba evalúa la integridad de las fibras posganglionares. Las fibras se activan por iontoforesis mediante el uso de acetilcolina. Se evalúan sitios estándares en la pierna y la muñeca, y se mide entonces el volumen del sudor. La prueba puede detectar una disminución o ausencia de sudor.
Prueba de sudoración termorreguladora: evalúa las vías preganglionares y posganglionares. Después de aplicar un colorante en la piel, los pacientes penetran en un espacio cerrado que se calienta para generar una sudoración máxima. La sudoración hace que el colorante cambie de color, de modo que se aprecian áreas de anhidrosis e hipohidrosis y pueden ser calculadas como un porcentaje de la superficie corporal.
La prueba cardiovagal evalúa la respuesta de la frecuencia cardíaca (a través de una tira de ritmo de ECG) a la respiración profunda y a la maniobra de Valsalva (espiración forzada contra una glotis cerrada). Cuando el sistema nervioso autónomo está intacto, la frecuencia cardíaca varía con estas maniobras; las respuestas normales a la respiración profunda y el cociente de Valsalva varían con la edad. El índice de Valsalva es la frecuencia cardíaca máxima durante la maniobra de Valsalva dividida por la frecuencia cardíaca 30 segundos después de la maniobra. El límite inferior para la normalidad es 1,0.
Las pruebas adrenérgicas evalúan la respuesta de la presión arterial latido a latido frente a:
Inclinación hacia arriba de la cabeza (Prueba de la mesa basculante): la sangre se desplaza hacia las partes declive y produce respuestas reflejas en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Esta prueba ayuda a diferenciar las neuropatías autónomas del síndrome de taquicardia ortostática postural.
Maniobra de Valsalva: esta maniobra aumenta la presión intratorácica y reduce el retorno venoso, lo que provoca cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca que reflejan la función vagal y barorrefleja adrenérgica.
En las pruebas de inclinación hacia arriba de la cabeza y las maniobras de Valsalva, el patrón de respuestas es un índice de la función adrenérgica.
Las concentraciones plasmáticas de noradrenalina pueden medirse con los pacientes en decúbito dorsal y luego después que han estado en bipedestación durante > 5 min. Normalmente, las concentraciones aumentan después de adoptar la bipedestación. Cuando los pacientes tienen insuficiencia autónoma, es posible que las concentraciones no aumenten con la posición de pie y pueden ser bajas en posición de decúbito dorsal, sobre todo en los trastornos preganglionares (p. ej., neuropatía autónoma, insuficiencia autónoma pura).
