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Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
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"Opioide" es un término usado para varias sustancias naturales (originalmente derivadas de la planta del opio o adormidera) y sus análogos semisintéticos y sintéticos que se unen a los receptores opioides específicos. Los opioides son analgésicos potentes que también se usan como drogas de abuso más comunes debido a sus propiedades euforizantes y a su amplia disponibilidad. Véase también Analgésicos opioides y Toxicidad y abstinencia de opioides.

El abuso de la heroína es común, y está en aumento el uso indebido de opioides analgésicos recetados (p. ej., morfina, oxicodona, hidrocodona, fentanilo); parte del incremento se debe a personas que comenzaron a consumirlos con fines médicos legítimos. Los pacientes con dolor crónico, que requieren el uso a largo plazo, no deben ser rotulados en forma sistemática como adictos, aunque con frecuencia tienen tolerancia y dependencia física. Las personas que consumen opioides por vía parenteral presentan mayor riesgo de complicaciones del uso de drogas inyectables.

Trastorno por consumo de opiáceos

El trastorno por consumo de opioides implica un autoconsumo compulsivo de opioides a largo plazo para fines no médicos. EL Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5) considera el diagnóstico del trastorno por consumo de opioides si el patrón de uso provoca un deterioro o un malestar clínicamente significativo que se manifiesta por la presencia de ≥ 2 de los siguientes durante un período de 12 meses:

  • Consumir opioides en cantidades mayores o por más tiempo de lo previsto

  • Desear de manera persistente o intentar sin éxito disminuir el uso de opioides

  • Ocupar mucho tiempo para obtener la bebida, embriagarse o recuperarse de los opioides

  • Necesidad de consumir opioides

  • Incapacidad repetitiva de cumplir con las obligaciones en el trabajo, el hogar o la escuela a causa de los opioides

  • Continuación del uso de opioides a pesar de tener problemas sociales o interpersonales recurrentes debido a estas sustancias

  • Renunciar a importantes funciones sociales, el trabajo o las actividades recreativas a causa de los opioides

  • Uso de opioides en situaciones físicamente peligrosas

  • Continuación del uso de opioides a pesar de tener un trastorno físico o mental causado o agravado por los opioides

  • Que tiene tolerancia a los opioides (no un criterio cuando el uso es médicamente apropiado)

  • Presentar síntomas de abstinencia de opioides o que recibir opioides debido a una abstinencia

Tratamiento

Los médicos deben conocer completamente las regulaciones federales, estatales y locales sobre el uso de un fármaco opioide para tratar a un adicto. Para cumplir con las reglas, los médicos deben establecer la existencia de la dependencia física a opioides. En los Estados Unidos, el tratamiento se complica más por las actitudes sociales negativas hacia los adictos (que incluyen las actitudes de los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, los médicos y otros profesionales de la salud) y hacia los programas de tratamiento, que algunos ven como una instigación al consumo de drogas. En la mayoría de los casos, los médicos deben derivar a los pacientes con dependencia de opioides a centros de tratamiento especializados. Si están capacitados para hacerlo, los médicos pueden proporcionar tratamiento en el consultorio a pacientes seleccionados.

En Europa, el acceso a programas de mantenimiento con metadona o buprenorfina y las estrategias alternativas de mantenimiento son más sencillos y el estigma que implica la prescripción de psicofármacos es menor.

Mantenimiento

El mantenimiento a largo plazo con un opioide por vía oral como la metadona o la buprenorfina (un agonista-antagonista opioide) es una alternativa para la sustitución con disminución gradual. Los opioides orales suprimen los síntomas de abstinencia y el deseo irresistible de conseguir la droga sin proporcionar una sedación significativamente alta o excesiva y, al eliminar los problemas de abastecimiento de los adictos, permiten que ellos sean productivos para la sociedad.

En los Estados Unidos, miles de adictos a los opioides están autorizados a participar en programas de mantenimiento con metadona. Para muchos, estos programas funcionan. Sin embargo, dado que los participantes continúan tomando un opioide, muchas personas en la sociedad desaprueban estos programas.

Los criterios que deben satisfacerse son los siguientes:

  • Una prueba de cribado para drogas positiva para opiáceos

  • Dependencia física durante > 1 año de consumo continuo del opioide o incluso consumo intermitente durante más tiempo

  • Evidencia de abstinencia o hallazgos físicos que confirman el consumo de droga

Los médicos y los pacientes deben decidir si está indicado el método de la abstinencia (desintoxicación) o el del mantenimiento con opioides. En general, los pacientes con dependencia grave, crónica y recidivante responden mucho mejor con el mantenimiento del opioide. La abstinencia y la desintoxicación, aunque efectivas en el corto plazo, producen malos resultados en pacientes con dependencia de opioides grave. Cualquiera sea la alternativa elegida, debe acompañarse de asesoramiento y medidas de apoyo constantes.

En general se utiliza metadona. Los médicos pueden comenzar la sustitución, pero luego el consumo de metadona debe ser supervisado en un programa autorizado de tratamiento con metadona.

La buprenorfina se utiliza cada vez más para el mantenimiento. Su eficacia es comparable a la de la metadona, y dado que bloquea los receptores, inhibe el consumo concomitante ilegal de heroína u otros opioides. La buprenorfina puede ser prescrita para el tratamiento en el consultorio por médicos especialmente capacitados, que incluye a los de atención primaria, que han recibido la formación necesaria y han sido certificados por el gobierno federal.

La dosis típica de buprenorfina es de un comprimido sublingual de 8 o 16 mg 1 vez al día. Muchos pacientes prefieren esta opción, ya que elimina la necesidad de asistir a una clínica para el tratamiento con metadona. La buprenorfina también está disponible en combinación con naloxona; además, el agregado de naloxona puede desalentar el consumo ilícito del opioide. La formulación combinada se utiliza en el tratamiento en el consultorio.

El sitio web de SAMHSA proporciona información adicional sobre la buprenorfina y el entrenamiento exigido para recibir la matrícula necesaria para prescribir el fármaco. Los protocolos para el uso de buprenorfina en la desintoxicación o el tratamiento de mantenimiento están disponibles para su descarga en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services).

La naltrexona, un antagonista opioide, bloquea los efectos de la heroína y otros opioides. La dosis habitual es de 50 mg 1 vez al día por vía oral o 350 mg/semana por vía oral en 2 o 3 dosis fraccionadas. También está disponible una formulación IM de depósito que se administra 1 vez al mes. Como la naltrexona es un antagonista opioide y no tiene un efecto agonista directo sobre los receptores opioides, suele ser inaceptable para los pacientes dependientes de estos fármacos, sobre todo para los que tienen dependencia crónica y recidivante. Para esos pacientes, el tratamiento de mantenimiento con opioides es mucho más eficaz.

La naltrexona puede ser útil para aquellos con dependencia menos grave, dependencia incipiente de opioides y fuerte motivación para permanecer en abstinencia. Por ejemplo, los profesionales sanitarios dependientes de opioides cuyo empleo futuro está en riesgo si persiste el consumo pueden ser excelentes candidatos para naltrexona.

El levometadilacetato (LAAM), un opioide de acción prolongada relacionado con la metadona, ya no se utiliza porque causa alteraciones del intervalo QT en algunos pacientes. El levometadil acetato puede utilizarse solo 3 veces/semana, lo que reduce el gasto y los problemas de las consultas diarias o drogas tomadas en el hogar. Una dosis de 100 mg 3 veces/semana es comparable con 80 mg de metadona 1 vez al día.

Soporte

La mayoría de los tratamientos de dependencia de opioides se realiza en el ámbito ambulatorio, normalmente en programas de mantenimiento autorizados, si bien se realizan cada vez con mayor frecuencia en los consultorios médicos.

El concepto de comunidad terapéutica, del que fueron pioneros los centros Daytop Village y Phoenix House, consiste en un tratamiento no farmacológico en residencias comunitarias, donde los adictos reciben entrenamiento y educación y son redireccionados para ayudarlos a empezar una nueva vida. El período de estancia en la residencia suele ser de 15 meses. Estas comunidades han ayudado e incluso transformado a algunas personas. Sin embargo, las tasas de abandono en estos sitios son extremadamente altas. El grado de eficacia de estos centros, la cantidad que se abrirán y la disposición social para su financiación son preguntas que todavía no tienen respuesta.

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