Cómo reparar una laceración con suturas verticales de colchonero

• Heridas con bordes que son difíciles de alinear o evertir. Estos pueden incluir heridas que tienden a invertirse, como las de la piel cóncava de la ingle o la parte posterior del cuello o la piel laxa sobre el dorso del codo o la mano.

• Heridas bajo tensión moderada (pero no marcada) (en lugar de un cierre en capas)

Contraindicaciones absolutas

• Laceración en la cara, la palma o la planta del pie, donde una sutura profunda a ciegas está contraindicada

Contraindicaciones relativas

• Heridas bajo tensión marcada

• Heridas que pueden estar contaminadas o ser relativamente antiguas y tendrían mayor riesgo de infección si se cierran con suturas, como pequeñas mordidas en las manos o los pies, heridas punzantes o heridas por misiles de alta velocidad.

Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) pueden requerir técnicas especializadas o derivación a un especialista quirúrgico, al igual que aquellos que cubren grandes áreas o que comprometen la cara o las manos.

• Infección

• Cicatrización, debido a la tensión no aliviada que soporta la laceración

• Patrón en red ("vías del tren") debido a la presión sobre la superficie de la piel causada por la trama combinada ancha y profunda

• Corte de la piel por las suturas, en particular por el lazo estrecho-superficial, sobre todo si este lazo se coloca antes del ancho-profundo

• Isquemia y necrosis, que se producen con mayor frecuencia que con suturas simples separadas o continuas

La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Aunque los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles, en pacientes inmunocompetentes pueden usarse guantes limpios no estériles, así como agua limpia pero no estéril. Algunos operadores prefieren el mejor ajuste y la mejor protección de barrera de los guantes estériles.

Procedimiento limpio, protección de barrera

• Barbijo y gafas de seguridad (o máscara facial), gorras, batas, guantes

• Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)

• Portaagujas, pinzas con dientes, material de sutura (en forma típica, se utiliza una sutura de monofilamento no reabsorbible; para una explicación detallada de los diversos tipos y tamaños de material de sutura, véase Laceraciones)

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas estériles

• A veces se utilizan férulas u otros materiales (para el cuidado posterior, para restringir el movimiento o la tensión de la piel, que puede tirar de las suturas)

• Materiales utilizados para cubrir la herida

• Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.

• Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.

• En general, ubicarse de manera que la laceración quede aproximadamente paralela a la parte frontal de su cuerpo.

• La laceración debe estar bien iluminada, de ser posible con una frontoluz durante el procedimiento.

(Véase Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas para obtener descripciones paso a paso de la preparación de la herida, la anestesia y el vendaje; véase Cómo reparar una laceración con suturas interrumpidas simples para obtener instrucciones sobre cómo manejar los instrumentos, trabajar con agujas y atar el nudo de cirujano usando instrumentos).

• Limpiar, anestesiar, irrigar y desbridar la herida según sea necesario.

• Colocar un campo estéril fenestrado sobre la herida. Colocar campos adicionales en las adyacencias según sea necesario para proporcionar un área de trabajo estéril bastante grande.

• En general, colocar la primera sutura en el centro de la herida. Todas las suturas siguientes se colocan en el medio de cada sección abierta, hasta que no quedan espacios.

Punto de colchonero vertical

• La primera toma con la aguja (ancha-profunda) se realiza más lejos de los bordes de la herida (p. ej., a > 1 cm) y más profunda que la toma en una sutura simple separada.

• Empujar la aguja a través de ambos bordes de la herida si esto se puede hacer con escasa resistencia. Si la resistencia es significativa, o si se está colocando una sutura a través de un espacio relativamente amplio (como puede ocurrir con las primeras suturas), exterorizar la aguja a través del centro de la laceración después de pasarla a través del primera borde de la herida; luego volver a colocarla en el portaagujas y continuar la sutura con una segunda toma en el lado opuesto de la herida.

• Invertir la dirección de la aguja en el portaagujas.

• La segunda toma (estrecha y superficial) se coloca más cerca del borde de la herida y comienza en el mismo lado de la laceración que el sitio de salida de la primera toma. Usar pinzas según sea necesario para mantener la eversión de los bordes. En este punto, a diferencia de lo que se realiza en las suturas simples separadas, el ancho de la toma no necesita ser mayor en la parte más profunda de la herida que en la superficie.

• Anude la sutura terminada.

Punto de colchonero vertical

La primera pasada de la aguja es igual que en un punto simple, pero en lugar de anudar el hilo se vuelve a pasar aguja por la herida para sacarla por el lado en que se introdujo. Se tracciona de ambos cabos para aproximar los bordes de la herida. Los puntos A y B deben estar a la misma profundidad, igual que los puntos C y D, para conseguir el alineamiento vertical correcto.

• Vendar la herida (véase Laceraciones y Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas).

• Férulas articulares cuyo movimiento genera tensión en la herida (p. ej., férula en el codo para una laceración dorsal del codo).

• Indicarle al paciente que mantenga el vendaje seco y en su lugar y que regrese en 2 días para controlar la herida.

• Indicarle al paciente que regrese si aparecen signos de infección (p. ej., aumento del dolor, edema, eritema, fiebre, estrías rojas que se propagan en dirección proximal [linfangitis infecciosa])

• Indicarle al paciente cuándo debe regresar para retirar la sutura, lo que suele basarse en la ubicación de la herida: 3 a 5 días para la cara, 6 a 10 días para el cuero cabelludo y el tronco, 10 a 14 días para los brazos y las piernas y 14 días para heridas sobre las articulaciones. La extracción temprana de la sutura puede causar dehiscencia de la herida; sin embargo, para disminuir la formación de cicatrices no deseadas en las suturas faciales, la mitad de la línea de sutura (es decir, una sutura cada dos) puede retirarse el día 3 y el resto, el día 5.

• Durante la preparación de la herida antes del procedimiento, inspeccionarla con rapidez para evitar el error frecuente de no notar lesiones asociadas enlos tejidos cercanos, cuerpos extraños o penetraciones en la cavidad corporal

• Evitar las suturas demasiado apretadas y cauterizar con moderación, porque ambas pueden causar isquemia tisular.

• Algunos operadores prefieren hacer primero una toma angosta superficial para ahorrar tiempo al facilitar la colocación de la toma ancha y profunda. Sin embargo, la colocación tradicional de la toma ancha-profunda en primer lugar facilita una colocación más precisa de la toma estrecha-superficial (logrando una alineación más uniforme del borde) y también evita el desgarro de la piel, que puede ocurrir al tirar hacia arriba del lazo de la toma estrecha para comenzar a realizar la toma ancha.