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Trasplante de hígado

Por

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Última modificación del contenido ago. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante).

Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen

  • Cirrosis (70% de los trasplantes en los Estados Unidos; 60 a 70% de estos casos atribuidos a hepatitis C)

  • Necrosis hepática fulminante (aproximadamente 8%)

  • Carcinoma hepatocelular (alrededor de 7%)

  • Atresia biliar y trastornos metabólicos, sobre todo en los niños (alrededor del 3% cada uno)

  • Otros trastornos colestáticos (p. ej., colangitis esclerosante primaria) y no colestásicos (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) (aproximadamente 8%)

En los pacientes con carcinoma hepatocelular, el trasplante está indicado en un tumor solitario < 5 cm o hasta 3 tumores < 3 cm. Estos criterios más la ausencia de compromiso extrahepático y de los vasos principales satisfacen los criterios de Milán, utilizados para evaluar la idoneidad del trasplante de hígado en pacientes con cirrosis y carcinoma hepatocelular. En los pacientes con metástasis hepáticas, el trasplante está indicado sólo en los tumores neuroendocrinos sin crecimiento extrahepático tras la extirpación del tumor primario.

Las contraindicaciones absolutas para el trasplante de hígado son

  • Presión intracraneal elevada (> 40 mmHg) o presión de perfusión cerebral baja (< 60 mmHg) en pacientes con necrosis hepática fulminante

  • Hipertensión pulmonar grave (presión media de la arteria pulmonar > 50 mmHg)

  • Sepsis

  • Carcinoma hepatocelular avanzado o metastásico

Todas estas condiciones producen malos resultados durante o después del trasplante.

Donantes de hígado

Casi todos los hígados donados proceden de donantes con muerte cerebral (fallecido) y con corazón latiente compatibles respecto del tamaño y el ABO. No siempre se requiere la tipificación de tejidos prospectiva y la compatibilidad HLA. Se realizaron trasplantes de hígado-ABO incompatibles con éxito en niños < 2 años; en niños mayores y adultos, estos trasplantes no se utilizan porque hay un alto riesgo de rechazo y de daño del conducto biliar (ductopenia) con colestasis, que requiere retrasplante.

Anualmente, unos 250 trasplantes proceden de donantes vivos, que pueden vivir sin el lóbulo derecho (en un trasplante de adulto a adulto) o sin el segmento lateral del lóbulo izquierdo (en trasplante de adulto a niño). Las ventajas del donante vivo para el receptor son el menor tiempo de espera y la reducción del tiempo de isquemia fría de los órganos explantados en gran medida debido a que el trasplante puede agendarse para optimizar el estado del paciente. Las desventajas para el donante son el riesgo de mortalidad de 1/600 a 700 (comparado con 1/3.300 en el trasplante de donante vivo de riñón) y las complicaciones (en especial, la filtración biliar) en hasta un cuarto de los pacientes. Los médicos deben hacer todo lo posible para impedir la coacción psicológica de los donantes.

Unos pocos hígados provienen de donantes fallecidos, sin latidos cardíacos, (que se denomina donación tras muerte cardíaca), pero en tales casos, las complicaciones de las vías biliares se desarrollan en hasta un tercio de los beneficiarios porque el hígado ha sido dañado por la isquemia previa a la donación.

Los factores de riesgo de los donantes (cadavericos o vivos) pra el fracaso del injerto en el receptor incluyen

  • Edad > 50 años

  • Esteatosis hepática

  • Elevación de las enzimas hepáticas, la bilirrubina o ambos

  • estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos

  • Hipotensión que requiere vasopresores

  • Hipernatremia

  • Posiblemente trasplante de donantes de sexo femenino a receptores de sexo masculino

Sin embargo, como el desajuste entre aporte y demanda es cada vez mayor en el trasplante de hígado (y está creciendo por la prevalencia de cirrosis inducida por hepatitis), cada vez se usan más hígados de donantes > 50 y con tiempos de isquemia fría más largos, con infiltración grasa y con hepatitis viral (para trasplantes en receptores con cirrosis inducida por hepatitis viral).

Las técnicas adicionales para aumentar la oferta incluyen

  • Trasplante de hígado dividido: El hígado de un donante fallecido se divide en los lóbulos derecho e izquierdo o en el lóbulo derecho y el segmento lateral izquierdo (antes de explantarlo o ex situ) y se trasplantan en 2 receptores

  • Trasplante en dominó: de manera ocasional, un hígado de un donante fallecido se implanta en un receptor con una enfermedad infiltrativa (p. ej., amiloidosis) y el hígado enfermo explantado se da a un receptor anciano, que puede beneficiarse con ese hígado, pero no se espera que viva tanto para sufrir los efectos adversos de la disfunción del trasplante.

A pesar de estas innovaciones, muchos pacientes fallecen esperando los trasplantes. En algunos centros se usan dispositivos de soporte hepático (perfusión extracorpórea de suspensiones de hepatocitos cultivados o líneas celulares inmortalizadas de hepatocarcinoma) para mantener a los pacientes vivos hasta que se disponga de un hígado o se resuelva la disfunción aguda.

Asignación de órgano

Para la asignación de los órganos disponibles, los pacientes que se encuentran en la lista de espera reciben una puntuación pronóstica a partir de mediciones de la creatinina, la bilirrubina y el INR (utilizando el modelo para enfermedad hepática en estadio terminal en adultos [MELD]) o mediciones de la edad y la albúminca sérica, la bilirrubina sérica, el INR y el retraso del crecimiento (utilizando el modelo para la enfermedad hepática pediátrica en estadio terminal [PELD] en niños). MELD y PELD son fórmulas que se utilizan para calcular la probabilidad de muerte de un paciente por la enfermedad hepática mientras espera un trasplante de hígado. El puntaje MELDNa es similar, pero incluye el nivel de sodio en el cálculo. Los pacientes con mayor probabilidad de morir tienen más prioridad de recibir órganos procedentes de donantes compatibles. En los pacientes con carcinoma hepatocelular, se asigna una puntuación para reflejar el riesgo de mortalidad en base al tamaño del tumor y el tiempo de espera.

Procedimiento

Los hígados de donantes muertos se extirpan después de una laparatomía exploradora que confirme la falta de enfermedades intraabdominales que descartarían la posibilidad de trasplante. Los donantes vivos rediben una resección lobar o segmentaria.

Los hígados explantados se perfunden y almacenan en una solución de conservación fría hasta 18 h antes del trasplante; la incidencia de disfunción o ausencia de función del injerto y de lesión biliar de tipo isquémica aumenta cuanto mayor es el tiempo de almacenamiento del órgano.

La hepatectomía del receptor es la parte más exigente de la intervención porque se realiza a menudo en pacientes con hipertensión portal y defectos de la coagulación. La pérdida intraoperatoria de sangre puede ser en total > 100 unidades, pero el uso de un recuperador intraoperatorio de sangre para transfusión autóloga y de dispositivos de autotransfusión reduce las necesidades transfunsionales alogénicas un promedio de 5 a 10 unidades. Después de la hepatectomía, la vena cava suprahepática del injerto donante se anastomosa a la vena cava del receptor de forma terminolateral (técnica piggy-back, acuñado para ilustrar el modo anastomótico, como llevar a alguien "a cuestas"). Luego se anastomosan las venas porta, las arterias hepáticas y los conductos biliares del donante y del receptor. Con esta técnica, no es necesaria una bomba de derivación que lleve la sangre venosa portal al circuito venoso sistémico. La colocación heterotópica del hígado (no en su localización normal) proporciona un hígado auxiliar y evita varias dificultades técnicas, pero los resultados han sido desalentadores y dicha técnica es todavía experimental.

Los regímenes inmunodepresores varían (véase tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo del trasplante). Es habitual la administración de anticuerpos monoclonales contra el receptor IL-2 el día del trasplante, con un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús), micofenolato mofetil y corticoides. Excepto en pacientes con hepatitis autoinmunitaria, los corticoides pueden reducirse progresivamente a las pocas semanas y a menudo suspenderse tras 3 a 4 meses. En comparación con otros trasplantes de órganos sólidos, el trasplante de hígado requiere dosis más bajas de inmunodepresores.

Complicaciones

(Véase también Complicaciones del trasplante.)

Rechazo

Por razones desconocidas, los aloinjetos hepáticos se rechazan con menor intensidad que otros; el rechazo hiperagudo aparece con menos frecuencia de lo esperado en los pacientes previamente sensibilizados a antígenos HLA o AB0, y a menudo los inmunodepresores pueden reducirse con relativa rapidez y, finalmente, suspenderse. La mayoría de los episodios de rechazo agudo son leves y autolimitados, aparecen en los primeros 3 a 6 meses y no afectan la supervivencia del injerto.

Los factores de riesgo para el rechazo incluyen:

  • Menor edad del receptor

  • Edad avanzada del donante

  • Mayor falta de concordancia HLA

  • Tiempos de isquemia fría más prolongados

  • Trastornos autoinmunitarios

El peor estado nutricional (p. ej., en el alcoholismo) parece protector.

Los signos y síntomas de rechazo dependen del tipo de rechazo (véase tabla Manifestaciones de rechazo del trasplante hepático por categoría). Los síntomas de rechazo agudo aparecen en alrededor del 50% de los pacientes; los de rechazo crónico, en < 2%.

Tabla
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Manifestaciones de rechazo del trasplante hepático por categoría

Categoría de rechazo

Manifestaciones

Hiperagudo

Fiebre, resultados muy elevados de las pruebas de función hepática (AST, bilirrubina), coagulopatía

Acelerado

Fiebre, coagulopatía, resultados muy elevados de las pruebas de función hepática (AST, bilirrubina), ascitis

Aguda

Anorexia, dolor, fiebre, ictericia, acolia, coluria, resultados elevados de las pruebas de función hepática (AST, bilirrubina)

Crónica

Ictericia, síndrome del conducto biliar evanescente (con niveles elevados de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT), resultados de las pruebas de función hepática ligeramente elevados (AST, bilirrubina), ascitis

GGT = gamma‑glutamil transpeptidasa.

Los diagnósticos diferenciales de rechazo agudo incluyen la hepatitis viral (p. ej., infección por CMV o VEB, recidiva de la hepatitis B o C), la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina y la colestasis. El rechazo puede confirmarse mediante biopsia con aguja percutánea si el diagnóstico clínico no está claro.

La sospecha de rechazo se trata con corticosteroides IV; la globulina antitimocítica es una opción cuando los corticosteroides son ineficaces (en el 10 al 20%). Cuando el rechazo es refractario a los inmunodepresores, se puede intentar un nuevo trasplante.

Hepatitis recurrente después del trasplante

La inmunodepresión contribuye con la recidiva de la hepatitis viral en los pacientes que han tenido una cirrosis inducida por ese tipo de hepatitis antes del trasplante. La hepatitis C recidiva en casi todos los pacientes; habitualmente, la viremia y la infección son asintomáticas, pero pueden causar una hepatitis activa y una cirrosis.

Los factores de riesgo para la reinfección clínicamente significativa pueden estar relacionados con

  • Receptor: por ejemplo, edad avanzada, tipo de HLA y carcinoma hepatocelular

  • Donante: entre otros, edad avanzada, infiltración grasa, tiempo de isquemia prolongada y donante vivo

  • Virus: carga viral alta, genotipo 1B y falta de respuesta al interferón

  • Eventos después del procedimiento: dosis de inmunosupresores, rechazo agudo tratado con corticosteroides e infección por citomegalovirus

Las terapias antivirales más nuevas (p. ej., telaprevir) han transformado la terapia de los pacientes con cirrosis relacionada con la hepatitis C. Los órganos de donantes con infección por el virus de la hepatitis C se utilizan cada vez más, en parte porque una mayor proporción de la población de los EE. UU. es adicta a los opioides y, por lo tanto, utiliza agujas contaminadas. Los resultados han sido excelentes. La tasa de curación de la hepatitis C es cercana al 100%, y el tratamiento después del trasplante de hígado exitoso en pacientes inmunodeprimidos tiene la misma eficacia. La hepatitis B recidiva siempre en todos los pacientes, pero se puede tratar satisfactoriamente con fármacos antivirales; la coinfección con hepatitis D parece proteger contra la recidiva.

Otras complicaciones

Las complicaciones tempranas (dentro de los 2 meses) del trasplante hepático incluyen

  • Disfunción primaria en 1 a 5%

  • Disfunción biliar (p. ej., estenosis anastomóticas isquémicas, aumento de la permeabilidad biliar, obstrucciones ductales, filtraciones alrededor del sitio del tubo en T) en 15 a 20%

  • Trombosis de la vena porta en < 5%

  • Trombosis de la arteria hepática en 3 a 5% (especialmente en niños pequeños o receptores de injertos divididos)

  • Aneurisma micótico o seudoaneurisma de la arteria hepática y rotura de la arteria hepática

Los síntomas y los signos típicos de las complicaciones tempranas incluyen fiebre, hipotensión y resultados de análisis de la función hepática anormales.

Las complicaciones tardías más comunes son

  • las estenosis biliares intrahepáticas o anastomóticas, que causan síntomas de colestasis y colangitis

Después de un trasplante de hígado con injertos de donante fallecidos, las estenosis son particularmente comunes, se presentan en aproximadamente un cuarto a un tercio de los beneficiarios. A veces, las estenosis pueden tratarse por vía endoscópica o utilizando dilatación colangiográfica transhepática percutánea o colocación de endoprótesis, pero a menudo precisan un nuevo trasplante.

Pronóstico

Un año después del trasplante de hígado, las tasas de supervivencia son

  • Injertos de donante vivo: 90% (pacientes) y 82% (injertos)

  • Injertos de donante fallecido: 90,5% (pacientes) y 85% (injertos)

En general las tasas de supervivencia son

  • A los 3 años: 79% (pacientes) y 72% (injertos)

  • A los 5 años: 73% (pacientes) y 65% (injertos)

La supervivencia es mejor con insuficiencia hepática crónica que con la aguda. La muerte después de 1 año en general es atribuible a un trastorno recidivante (p. ej., cáncer, esteatohepatitis no alcohólica [EHNA]) en lugar de a complicaciones del trasplante.

La hepatits C recidivante solía producir cirrosis en el 15 al 30% de los pacientes al cabo de 5 años, pero las terapias antivirales recientes han determinado que este evento sea infrecuente. Incluso la hepatitis C colestásica postrasplante de inicio temprano puede revertirse fácilmente con antivirales. Los trastornos hepáticos con un componente autoinmunitario (p. ej., cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmunitaria) recidivan en el 20 al 30% de los casos a los 5 años.

Información: para pacientes
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