El Marburgo y el Ébola son filovirus productores de hemorragias e insuficiencia multiorgánica, y tienen una elevada tasa de mortalidad. El diagnóstico se realiza con inmunoadsorción ligada a enzimas, PCR (polymerase chain reaction) o microscopia electrónica. El tratamiento es sintomático. Se requiere aislamiento estricto y cuarentena para contener los brotes epidémicos.
Los virus Marburg y Ébola son filovirus filamentosos distintos entre sí, pero que causan enfermedades clínicamente similares, caracterizadas por fiebre hemorrágica y pérdida de sangre en los capilares. La infección por el virus Ébola es ligeramente más virulenta que la infección por el virus Marburg.
Las cepas del virus Ébola han diferenciado 5 especies:
Virus Ébola de Zaire
Virus Ébola de Sudán
Virus Ébola del Bosque Tai (antes denominado virus Ébola de Costa de Marfil [el Bosque Tai se encuentra en ese país])
Virus Ébola de Bundibugyo
Virus Ebola de Reston (que está presente en Asia, pero no causa enfermedad en los seres humanos)
La mayoría de los brotes de infecciones por los virus Marburg y Ébola se han originado en África Central subsahariana y Occidental. Los brotes han sido raros y esporádicos; fueron contenidos en parte porque se produjeron en zonas aisladas. Cuando se disemina a otras áreas, por lo general se debe a viajeros procedentes de África. Sin embargo, en 1967, un pequeño brote de fiebre hemorrágica de Marburg se produjo en Alemania y Yugoslavia, entre trabajadores de laboratorio que habían estado expuestos a tejidos de monos verdes importados.
En diciembre de 2013, un gran brote del virus Ébola de Zaire comenzó en la Guinea rural (África Occidental), y luego se extendió a las regiones urbanas densamente pobladas de Guinea y de las vecinas Liberia y Sierra Leona. Se reconoció por primera vez en marzo de 2014. Ha involucrado a miles de personas, y se asoció con una tasa de mortalidad por caso de aproximadamente el 59%. Los viajeros infectados han llevado el virus Ébola a Nigeria, Europa y América del Norte. Los casos de Ébola siguieron produciéndose en los primeros meses de 2016; Sierra Leona, finalmente fue declarada libre de Ébola en marzo de 2016, Guinea en mayo de 2016, y Liberia en junio de 2016.
En 2017, se notificó un pequeño brote debido al virus del Ébola de Zaire en una región remota de la República Democrática del Congo (RDC); la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el fin de este brote de julio de 2017 (1). En mayo de 2018 se produjo otro brote en la República Democrática del Congo (2). El control se complicó por la distribución generalizada de casos en 3 provincias y la presencia de docenas de grupos armados insurgentes hostiles. La identificación de casos y el seguimiento de contactos fueron difíciles. Los centros de tratamiento fueron establecidos y atendidos por profesionales de la salud locales e internacionales. A fines de 2019, tanto los Estados Unidos como en la Unión Europea habían aprobado la vacuna contra Ebola Zaire que ayudó a poner fin a la epidemia en junio de 2020. Una segunda vacuna, la de 2 dosis conocida como Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo, fue aprobada y puesta en uso más tarde. En junio de 2020, se produjo otro brote de Ébola en la provincia Équateur de la RDC, que finalizó en marzo de 2021 (3). En octubre de 2021 hubo un brote en la provincia de Kivu del Norte en la RDC que finalizó en diciembre de 2021, con 11 casos confirmados y 9 muertes (4). En abril de 2022 hubo otro pequeño brote en la provincia de Équateur de la RDC con 4 casos confirmados y 1 caso probable, todos los cuales murieron. El brote se declaró terminado en julio de 2022 (5). En agosto de 2022 hubo un brote en Kivu del Norte con un solo caso confirmado; el brote se declaró en septiembre de 2022 (6).
En septiembre de 2022, Uganda informó un caso de enfermedad por el virus Ébola causada por el virus Ébola de Sudán, el primero en una década. Este brote se declaró terminado en enero de 2023, después de 142 casos confirmados y 77 muertes (7).
Se produjo un pequeño brote a partir de febrero de 2021 en Guinea, que se especula que comenzó con la esposa de un hombre que se había recuperado de una infección por el virus Ébola 5 años antes y se cree que transmitió el virus a su esposa. Esta infección persistente y la transmisión tardía fueron sugeridas por el hecho de que el virus secuenciado genéticamente era notablemente similar al del brote de África Occidental ocurrido entre 5 y 7 años antes.
Transmisión de los virus de Marburgo y Ébola
La mayoría de los casos índices procede de la exposición a primates no humanos en África subsahariana. El vector y el reservorio no se conocen con precisión, aunque el virus Marburgo se encontró en murciélagos y aparecieron casos en personas expuestas a estos animales (p. ej., en minas o cuevas). Los brotes de virus Ébola se han relacionado con el consumo de carne de animales silvestres en las zonas afectadas o sopa hecha con murciélagos. También se han producido infecciones por los virus Ébola y Marburg después de manipular tejidos de animales infectados.
Los filovirus son muy contagiosos. La transmisión de una persona a otra se debe al contacto de la piel y las mucosas con líquidos corporales (saliva, sangre, vómito, orina, heces, sudor, leche, semen) de una persona infectada sintomática, o raramente de un primate no humano. Los seres humanos no transmiten la infección hasta que se desarrollan los síntomas. Los síntomas y signos persisten en los pacientes supervivientes durante el tiempo que se necesita para desarrollar una respuesta inmunitaria eficaz. Típicamente, los pacientes que sobreviven eliminan el virus por completo y ya no lo transmiten; sin embargo, el virus del Ébola puede persistir en algunos sitios inmunoprivilegiados (ojo, encéfalo, testículos). El virus puede volver a surgir a partir de estos sitios y provocar secuelas tardías o recaídas y se sospecha la transmisión sexual desde los supervivientes a individuos susceptibles.
La transmisión del virus de Marburgo a través del semen infectado se ha documentado hasta 7 semanas después de la recuperación clínica (8). El material genético del virus del Ébola persistió durante un año o más en el semen de 63% de los hombres que se recuperaron del la enfermedad. Sin embargo, las pruebas PCR no pueden confirmar la presencia del virus del Ébola vivo con capacidad de transmisión de la enfermedad. Sin embargo, un hombre transmitió el virus a su pareja > 500 días después de que tuvo los primeros síntomas de la infección, lo que indica que el virus infeccioso puede persistir y transmitirse. Es posible que el Ébola se pueda propagar a través del contacto sexual o de otro tipo a través del semen (9).
Se ha sospechado la transmisión de aerosoles en algunos casos; sin embargo, si ocurre, es probable que sea un evento aislado.
Durante un brote, la transmisión es fundamentalmente de un ser humano a otro, y resulta del contacto estrecho con la sangre, secreciones, otros líquidos corporales u órganos de personas infectadas. Las ceremonias previas al entierro en las que el cuerpo es lavado y en las cuales los dolientes tienen contacto físico con los fallecidos han jugado un papel importante en la transmisión de la infección.
Referencias generales
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017.
2. World Health Organization (WHO): New Ebola outbreak declared in Democratic Republic of the Congo, May 2018.
3. CDC: Ebola: 2020 Democratic Republic of the Congo, Equateur Province.
4. WHO: Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo, December 2021
5. WHO: Ebola outbreak 2022 - Équateur Province, DRC
6. WHO: Ebola Virus Disease –Democratic Republic of the Congo, September 2022
7. WHO: Ebola disease caused by Sudan ebolavirus – Uganda
8. WHO: Fact Sheet: Marburg virus disease. February 15, 2018.
9. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.
Síntomas y signos de las infecciones por los virus Marburg y Ébola
Los síntomas de la infección por el virus Marburg y del Ébola son muy similares.
Después de un período de incubación de entre 2 y 20 días, el paciente presenta fiebre, mialgia y cefalea, a menudo con dolor abdominal, náuseas y síntomas de las vías respiratorias superiores (tos, dolor torácico, faringitis). También pueden aparecer fotofobia, inyección conjuntival, ictericia y adenopatías. A continuación, pueden aparecer vómitos y diarrea. El hallazgo de delirio, estupor y coma indica compromiso del sistema nervioso central.
Los síntomas hemorrágicos comienzan dentro de los primeros días y consisten en petequias, equimosis y sangrado franco en los sitios de punción venosa y en las mucosas. Hacia el quinto día aparece un exantema maculopapuloso, en especial en el tronco.
Puede desarrollarse hipovolemia severa como resultado de
Gran pérdida de líquidos debida a la diarrea y el vómito
Pérdida capilar, que resulta en hipoalbuminemia y pérdida de líquidos desde el espacio intravascular
La pérdida de electrolitos puede causar hiponatremia, hipopotasemia e hipocalcemia graves. Pueden haber arritmias cardíacas.
Durante la segunda semana de síntomas, la fiebre desaparece y el paciente se recupera o persenta una insuficiencia multiorgánica mortal. El período de recuperación es prolongado y puede complicarse con hepatitis recidivante, mielitis transversa, y orquitis. La tasa de mortalidad por caso oscila entre 25 y 90%.
Pueden desarrollarse lesiones oculares (p. ej., cataratas grave en niños) después de la recuperación de la infección por el virus del Ébola. En un adulto, se desarrolló una uveítis unilateral aguda grave durante la fase de convalecencia después de la infección.
Un estudio reciente de seguimiento de pacientes durante la convalecencia después de una infección por el virus del Ébola informó que muchos supervivientes tenían limitaciones importantes en la cognición y la visión y en la movilidad debido al dolor en las articulaciones (1).
El virus del Ébola puede persistir en el sistema nervioso central y provocar una recaída.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705
Diagnóstico de las infecciones por los virus Marburg y Ébola
Evaluación y pruebas según las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Inmunoadsorción ligada a enzimas en sangre (ELISA) y PCR (polymerase chain reaction) con transcriptasa inversa (RT-PCR)
La infección por los virus Marburg o Ébola se sospecha en pacientes con tendencia hemorragípara, fiebre, otros síntomas que coincidan con la infección temprana por filovirus, y viajes desde las zonas endémicas. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado guías para la evaluación de los viajeros que regresan de zonas endémicas (véase CDC: Interim Guidance on Risk Assessment and Management of Persons with Potential Ebolavirus Exposure). Puede usarse un abordaje similar si se sospecha del virus Marburgo.
Los casos deben ser discutidos con las autoridades de salud pública, que puedan ayudar en todas las facetas del abordaje, incluyendo
Decidir si se debe buscar el diagnóstico
Organizar el transporte de las muestras para estudio
El tratamiento, incluido el transporte a centros seleccionados y, de estar indicado, el uso de nuevas terapias
Seguimiento de los contactos
Las pruebas incluyen hemograma completo, panel químico en sangre convencional, hepatograma, pruebas de coagulación y análisis de orina. Las pruebas de diagnóstico incluyen ELISA y RT-PCR. El método estándar para el diagnóstico es la detección de los viriones característicos con microscopia electrónica en los tejidos infectados (en especial el hígado) o la sangre.
Tratamiento de las infecciones por el virus de Marburgo y el Ébola
Tratamiento de sostén
Terapia antiviral
El tratamiento sintomático incluye las siguientes medidas:
Mantenimiento de la volemia y el equilibrio de electrolitos
Reemplazo de los factores de coagulación disminuidos
Minimización de los procedimientos invasivos
Tratamiento de los síntomas, incluyendo la administración de analgésicos
En la actualidad se cuenta con dos tratamientos con anticuerpos monoclonales para tratar la infección por el virus Ébola procedente de Zaire. Estos son REGN-EB3 y mAb114. REGN-EB3 fue aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) en octubre de 2020 y es una combinación de tres anticuerpos monoclonales (atoltivimab/maftivimab/odesivimab). El segundo fármaco, mAb114, es un anticuerpo monoclonal para un solo antígeno (ansuvimab) que fue aprobado en diciembre de 2020. Ambos tratamientos resultaron eficaces durante el brote de Ébola de 2018-2020 en la RDC, lo que implica tasas de curación de alrededor del 90% en pacientes con bajas cargas virales (lo que sugiere que el tratamiento se inició dentro de los primeros días después de la infección). Esto se compara con una tasa de mortalidad que se cree que es superior al 70% en pacientes no tratados y no vacunados y es una mejora significativa respecto a los medicamentos experimentales previos para el Ébola (ZMapp, remdesivir).
Hasta que se demuestre que los dos anticuerpos monoclonales u otros neutralizan el virus de Marburg, todavía no existe un tratamiento eficaz para la infección viral.
Prevención de las infecciones por los virus Marburgo y Ébola
Varias vacunas contra el Ébola se evalúan en ensayos clínicos. El rVSV-ZEBOV se utilizó con éxito en una escala limitada al final del brote de Ébola de 2016 en África Occidental y en mayor escala en el brote de 2018 en la República Democrática del Congo y fue aprobado por la FDA en diciembre de 2019 para la prevención de la enfermedad causada por el virus Ébola de Zaire en personas de 18 años y mayores. En 2020, la Agencia Europea de Medicamentos otorgó la autorización de comercialización para una segunda nueva vacuna administrada en 2 dosis, cada una de Ad26.ZEBOV y MVA-BN-Filo, para la prevención de la enfermedad causada por el virus Ébola (especies del virus Ébola de Zaire) en individuos de 1 año y mayores. Las vacunas contra el Ébola de Zaire no proporcionan protección cruzada contra la enfermedad por el virus Ébola de Sudán. Para el virus Ébola de Sudán, un panel independiente de expertos de la OMS recomendó 3 vacunas candidatas para el ensayo durante el brote de Uganda. El brote terminó antes de que se pudieran realizar las pruebas de vacunación en anillo (vacunación de un anillo de personas alrededor de los casos, en lugar de vacunar a toda una población).
Para evitar la propagación, los pacientes sintomáticos con posible infección por virus Ébola o Marburg deben ser aislados en instalaciones de contención específicas. Las unidades estándar de cuidados intensivos en los hospitales públicos no son adecuadas. Las instalaciones de contención especiales proporcionan un control total de los efluentes líquidos y productos respiratorios.
Los miembros del personal en contacto con los pacientes deben estar completamente cubiertos con trajes de protección con contención interna de gases respiratorios. Debe disponerse de personal capacitado para ayudar a las personas en contacto con los pacientes a quitarse la ropa de protección. Deben seguirse los protocolos para ponerse y quitarse la máscara, las gafas o caretas, la bata y los guantes (véase Sequence for Donning Personal Protective Equipment, de los CDC).
La esterilización minuciosa del equipamiento, las barreras hospitalarias y la educación de la comunidad lograron reducir las epidemias previas.
Todos los pacientes en los que se sospecha la enfermedad, y también los cadáveres, requieren aislamiento estricto y manipulación especial.
Debido a que los virus de Marburgo y Ébola pueden persistir en el semen y ser transmitidos sexualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a los pacientes que hayan tenido alguna de las dos infecciones y a sus parejas sexuales abstenerse de todo tipo de relaciones sexuales o usar condones de manera correcta y sistemática hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
Hasta obtener dos pruebas para el virus negativas
Si la prueba no está disponible, hasta que hayan transcurrido ≥ 12 meses desde el inicio de los síntomas
Para obtener más información, véase the WHO: Interim recommendations for infection prevention and control, WHO: Marburg virus disease, y WHO: Interim advice on the sexual transmission of the Ebola virus disease.
Conceptos clave
Los virus Ébola y Marburgo, aunque son distintos, causan fiebres hemorrágicas similares; los brotes se producen principalmente por transmisión de persona a persona a través del contacto con líquidos corporales infectados, órganos de personas infectadas o cadáveres.
Debe sospecharse la infección por los virus Marburgo o Ébola en pacientes con tendencia hemorragípara, fiebre, otros síntomas compatibles, y viajes a zonas endémicas.
Se debe aislar a los pacientes con posible infección en habitaciones de contención específicas, y utilizar procedimientos estrictos para proteger a los trabajadores que cuidan a estos pacientes.
Se están desarrollando vacunas contra el virus Ébola de Zaire y 2 se utilizant en forma clínica en la actualidad en la República Democrática del Congo. Se han desarrollado tres vacunas candidatas para el virus Ébola de Sudán.
Planear el diagnóstico, manejo y prevención de la transmisión con las autoridades de salud pública.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Think Ebola: Early recognition: información para los proveedores de atención médica que tratan a un paciente que puede tener Ébola
CDC: Sequence for Donning and Removing Personal Protective Equipment
World Health Organization (WHO): Outbreaks and Emergencies Bulletin
