El trastorno pedófilo se caracteriza por fantasías, impulsos o comportamientos sexualmente excitantes recurrentes que involucran actividad sexual con niños prepúberes (en general 13 años); sobre la base de los criterios clínicos, se diagnostica solo cuando el paciente tiene 16 años y es 5 años mayor que el niño que es el blanco de las fantasías o comportamientos.
La pedofilia es una forma de parafilia que causa daño a los demás y por lo tanto se considera un trastorno parafílico. Múltiples estudios sugieren que hay diferencias estructurales y funcionales en los cerebros de los pedófilos en comparación con los de los controles, tanto en las áreas corticales como subcorticales (p. ej., sistema límbico, región frontoestriatal) (1).
Las agresiones sexuales contra los niños constituyen una parte importante de los actos sexuales criminales que se informan. Para los adolescentes mayores (es decir, 17 a 18 años), el interés o la relación sexual continuos con adolescentes de 12 o 13 años puede no cumplir con los criterios clínicos de un trastorno, como estipulan los criterios del DSM, el agresor debe ser mayor de 16 años y la diferencia de edad con el individuo que ha estado involucrado en la actividad sexual debe ser de al menos 5 años. No obstante, los criterios legales pueden ser diferentes de los psiquiátricos. Por ejemplo, la actividad sexual entre un joven de 19 años y un joven de 16 años, puede ser un delito y no un trastorno pedófilo, dependiendo de la jurisdicción. Las pautas diagnósticas relacionadas con la edad pueden no ser aplicables a todas las culturas. Muchas culturas aceptan la actividad sexual, el matrimonio y la maternidad a edades más tempranas que en occidente y diferencias de edad mucho mayores entre parejas sexuales.
La mayoría de los pedófilos son varones. La prevalencia es desconocida, pero se estima que alcanza hasta el 3% de la población masculina adulta y es sustancialmente menor en las mujeres (2). Pueden sentirse atraídos a niños o adolescentes de uno o más de un género. Pero los pedófilos prefieren niños del sexo opuesto en una proporción de 2:1 respecto de los niños del mismo sexo (3). En la mayoría de los casos, el adulto conoce al niño y puede ser un miembro de la familia, un padrastro o una persona con alguna autoridad (p. ej., un maestro, el clero, un entrenador). Mirar a los niños desvestidos y acariciar sus genitales parece más frecuente que el coito en los casos de pedofilia sin incesto (4).
Los pedófilos exclusivos se sienten atraídos solo por niños; los tipos no exclusivos también pueden sentirse atraídos por los adultos; algunos se sienten atraídos solo por niños con quienes están relacionados (incesto).
Los pedófilos depredadores, muchos de los cuales tienen un trastorno de personalidad antisocial, pueden obligar y amenazar con hacer daño físicamente al niño o a las mascotas del niño si revela el abuso. Se ha demostrado que los tratamientos para el trastorno de personalidad antisocial y pedofilia simultáneos tienen un valor limitado en comparación con los administrados a personas solo con pedofilia, lo que se determina por el aumento de las tasas de abandono del tratamiento y el aumento de las tasas de reincidencia en individuos con ambas condiciones (4, 5).
La evolución de la pedofilia es crónica y los autores de este crimen a menudo presentan abuso o dependencia de sustancias y depresión. Es frecuente la disfunción familiar permanente, antecedentes personales de abuso sexual y los conflictos conyugales. Otros trastornos comórbidos incluyen el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastornos de ansiedad y el trastorno por estrés postraumático.
Referencias generales
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Diagnóstico del trastorno pedófilo
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El uso extensivo de la pornografía infantil es un indicador fiable de la atracción sexual hacia los niños y puede ser el único indicador de la enfermedad. Sin embargo, el uso de pornografía infantil por sí mismo no cumple con los criterios para el trastorno de pedofilia, aunque es generalmente ilegal.
Si un paciente niega atracción sexual hacia los niños, pero las circunstancias sugieren lo contrario, algunas herramientas de diagnóstico (típicamente en un ámbito legal) pueden ayudar a confirmar dicha atracción. Las herramientas incluyen pletismografía peniana (hombres), fotopletismografía vaginal (mujeres), y el tiempo de visualización de materiales eróticos estandarizados; sin embargo, la posesión de este tipo de material, incluso para fines diagnósticos, puede ser ilegal en ciertas jurisdicciones.
Los criterios clínicos para el diagnóstico (basados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición, texto revisado [DSM-5-TR]) del trastorno pedofílico son los siguientes (1):
Recurrentes fantasías, impulsos o conductas sexualmente excitantes e intensas, que involucran a un niño prepúber o niños (normalmente ≤ 13 años) que han estado presentes durante ≥ 6 meses.
La persona ha actuado sobre los impulsos o está muy angustiado o menoscabado por los impulsos y fantasías. La experiencia de angustia por estos impulsos o comportamientos no es un requisito para el diagnóstico, dado que muchos individuos con esta condición niegan sentir angustia o disfunción.
La persona tiene ≥ 16 años y es ≥ 5 años mayor que el niño, que es el blanco de las fantasías o comportamientos (pero con exclusión de un adolescente mayor que tiene una relación continua con un adolescente de 12 o 13 años de edad).
El médico debe especificar si
El paciente tiene una atracción exclusiva por los niños prepúberes (tipo exclusivo) o una atracción tanto por niños como por adultos (tipo no exclusivo).
El paciente se siente atraído sexualmente por hombres, mujeres o ambos.
Los comportamientos/impulsos/fantasías se limitan al incesto.
La identificación de un paciente como un pedófilo potencial a veces plantea una crisis ética para los médicos. Sin embargo, los médicos tienen la responsabilidad de proteger a la comunidad de los niños. Los médicos deben conocer los requerimientos de notificación de su estado. Si los médicos tienen sospechas razonables de abuso sexual o físico infantil, la ley establece que debe ser comunicado a las autoridades. Los requerimientos de notificación varían según el estado (véase Child Welfare Information Gateway).
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Tratamiento de los trastornos pedófilos
Psicoterapia individual y/o grupal
Tratamiento de trastornos comórbidos
Tratamiento farmacológico (p. ej., antiandrógenos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS])
Se necesita habitualmente psicoterapia individual o grupal a largo plazo particularmente la terapia cognitivo-conductual, y puede ser especialmente útil cuando forma parte del tratamiento multimodal que incluye entrenamiento en habilidades sociales, tratamiento de trastornos físicos y psiquiátricos asociados y tratamiento farmacológico.
El tratamiento de la pedofilia es menos eficaz cuando existe una orden judicial, aunque muchos agresores sexuales juzgados se han beneficiado con los tratamientos, por ejemplo, con la psicoterapia de grupo más antiandrógenos. Algunas clínicas que han tratado a pacientes autorreferidos y derivados por un tribunal han acumulado estudios de seguimiento a largo plazo utilizando monitorización falométrica. Se han informado mejoras significativas con el tratamiento a largo plazo, con bajas tasas de reincidencia (1).
Algunos pedófilos que están comprometidos con el tratamiento y que son controlados pueden limitar su actividad pedófila y reintegrarse a la sociedad. Estos resultados son más probables cuando no hay otros trastornos psiquiátricos, en particular trastornos de la personalidad.
Medicamentos
En los Estados Unidos el tratamiento de elección para la pedofilia es
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
Mediante el bloqueo de la liberación de la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículoestimulante (FSH) de la glándula hipófisis, la medroxiprogesterona reduce la producción de testosterona y por lo tanto disminuye la líbido.
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., leuprolida, goserelina), que reducen la producción pituitaria de LH y FSH y por ende reducen la producción de testosterona, son también una opción y requieren inyecciones IM con menos frecuencia (en intervalos de 1 a 6 meses) que la medroxiprogesterona (2). Sin embargo, el coste suele ser considerablemente mayor.
En Europa se utiliza el acetato de ciproterona, que bloquea los receptores de la testosterona. Es necesario controlar la testosterona en suero y mantenerla en el rango normal para las mujeres (< 62 ng/dL [2,15 nmol/L]) en los varones. El tratamiento suele hacerse a largo plazo porque las fantasías pedófilas habitualmente recidivan entre semanas y meses después de interrumpirlo. Deben realizarse pruebas hepáticas y se debe monitorizar la presión arterial, la densidad ósea mineral y los hemogramas, según sea necesario.
La utilidad de los antiandrógenos en las mujeres pedófilas no se conoce con tanto detalle.
Además de los antiandrógenos, datos limitados sugieren que los ISRS pueden ser útiles (2).
Los medicamentos son más eficaces cuando se usan como parte de un programa de tratamiento multimodal que involucra terapia cognitivo-conductual.
Referencias del tratamiento
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
