La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva.
Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil el uso de dentaduras postizas, causa halitosis y deteriora la higiene bucal provocando una reducción del pH bucal y un aumento del crecimiento bacteriano. La xerostomía de larga evolución puede producir caries dentales y candidiasis bucal. La xerostomía es un motivo de consulta común entre los ancianos, y afecta al 20% de esta población.
(Véase también Introducción al abordaje del paciente odontológico).
Fisiopatología de la xerostomía
La estimulación de la mucosa bucal produce señales en el núcleo salivador del bulbo, disparando una respuesta eferente. Los nervios eferentes provocan la liberación de acetilcolina en las terminales nerviosas de glándulas salivales, que actúan sobre los receptores muscarínicos (M3) con aumento de la producción y el flujo de saliva. Las señales medulares responsables de la salivación también pueden estar moduladas por aferencias corticales por otros estímulos (p. ej., gusto, olor, ansiedad).
Etiología de la xerostomía
En general, la xerostomía es causada por:
Fármacos
Radioterapia de cabeza y cuello (para el tratamiento del cáncer)
Los trastornos sistémicos tienen menos probabilidad de causar una xerostomía, pero es común en el síndrome de Sjögren y puede aparecer en la infección por HIV/sida, en la diabetes descontrolada y en otras enfermedades.
Fármacos
Los fármacos son la causa más común (véase tabla Algunas causas de xerostomía); unos 400 fármacos bajo receta y muchos de venta libre pueden hacer que disminuya la salivación. Los más comunes son:
Anticolinérgicos
Antineoplásicos (quimioterápicos)
Los quimioterápicos causan sequedad grave y estomatitis mientras dura el tratamiento; estos problemas en general terminan cuando se discontinúa el medicamento.
Otras clases de medicamentos comunes que causan xerostomía incluyen los antihipertensivos, los ansiolíticos y los antidepresivos (los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] con menos gravedad que los tricíclicos).
El aumento de la venta ilegal de metanfetaminas ha producido un incremento de la incidencia de la enfermedad bucal característica de estas drogas, caracterizada por deterioro grave de los dientes e inflamación periodontal causadas por la xerostomía inducida por la metanfetamina. El daño se exacerba por el bruxismo y el rechinar de los dientes que causa la droga junto con la ingesta de gran cantidad de bebidas azucaradas y la mala higiene bucal mientras se encuentra bajo la influencia de la droga. Esta combinación produce una destrucción muy rápida de los dientes.
En general, el tabaquismo causa una disminución del flujo de saliva.
Radiación
La radiación incidental de las glándulas salivales durante la radioterapia por un cáncer de cabeza y cuello a menudo causa una xerostomía grave (5200 cGy causan una sequedad permanente y grave, pero aun dosis leves producen una sequedad temporal).
Evaluación de la xerostomía
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la forma de comienzo, los patrones temporales (p. ej., constante versus intermitente, presencia sólo al despertar), factores desencadenantes, situacionales o psicógenos (p. ej., si la xerostomía aparece sólo durante períodos de estrés psicológico o en ciertas actividades), evaluación del estado hídrico (p. ej., hábitos de ingesta de líquidos, vómito o diarrea recurrente) y hábitos de sueño. Deben consultarse los antecedentes de uso de drogas ilegales.
Examen físico: deben buscarse síntomas del trastorno causal, incluidos ojos secos, piel seca, erupciones cutáneas y dolor articular (síndrome de Sjögren).
Antecedentes médicos: deben investigarse los trastornos asociados con la xerostomía, incluidos el síndrome de Sjögren, radioterapia, traumatismos de cabeza y cuello, y los factores de riesgo para infección por HIV. También deben investigarse posibles fármacos causantes (véase tabla Algunas causas de xerostomía).
Examen físico
El examen físico se enfoca en la cavidad bucal, especialmente cualquier sequedad aparente (p. ej., si la mucosa está seca, viscosa o húmeda; si la saliva es espumosa, pegajosa o es de apariencia normal), la presencia de cualquier lesión causada por Candida albicans, y la condición de los dientes.
La presencia y gravedad de la xerostomía pueden evaluarse de varias maneras. Por ejemplo, puede colocarse un bajalenguas contra la mucosa yugal durante 10 s. Si el bajalenguas se cae inmediatamente al soltarlo, el flujo salival se considera normal. Cuanta mayor dificultad encuentre en quitar el abatelenguas, más grave es la xerostomía. En las mujeres, el signo del lapiz labial, en el que el pintalabios se adhiere a los dientes frontales, puede ser un indicador útil de xerostomía.
Si hay sequedad, deben palparse las glándulas submaxilares, sublinguales y parótidas mientras se observa el flujo salival en los orificios de salida de los conductos. Las aberturas de las glándulas submandibulares y sublinguales están en la base de la lengua, en la parte anterior, y las de las glándulas parótidas se encuentran en el centro de la parte interna de las mejillas. Se deben secar los orificios de salida de los conductos con una gasa antes de la palpación para una mejor observación. Si se dispone de un recipiente graduado, se puede pedir al paciente que expectore una vez para vaciar la boca y luego expectore toda la saliva en el recipiente. La producción normal es de unos 0,3 o 0,4 mL/min. Una xerostomía significativa se define por la producción de 0,1 mL/min.
Pueden observarse caries dentales en los bordes de reparaciones anteriores o en sitios inusuales (p. ej., en la línea de la encía, bordes de incisión, o la punta de los dientes).
La manifestación más común de infección por C. albicans es la presencia de áreas de eritema y atrofia (p. ej., pérdida de papilas en el dorso de la lengua). Menos común es la más conocida película blanca y caseosa que sangra cuando se retira.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Extensa degradación dental
Sequedad concomitante en ojos y piel, erupción cutánea y dolor articular
Factores de riesgo para HIV
Interpretación de los hallazgos
La xerostomía se diagnostica por los síntomas, la apariencia y la ausencia de saliva cuando se masajean las glándulas salivales.
No se requiere evaluación adicional cuando la xerostomía aparece tras comenzar a tomar un fármaco nuevo y desaparece una vez discontinuado el medicamento, o cuando los síntomas aparecen varias semanas después de la irradiación de la cabeza y el cuello. La xerostomía que aparece bruscamente después de un traumatismo de cabeza y cuello puede ser causada por daño nervioso.
La presencia concomitante de ojos secos, piel seca, erupciones cutáneas y dolor articular, especialmente en una mujer, sugiere el diagnóstico de síndrome de Sjögren. El desgaste y anomalia de coloración grave de los dientes, fuera de proporción, puede ser indicativo del uso de drogas ilegales, especialmente metanfetaminas. La xerostomía que aparece sólo durante la noche o que sólo se nota al despertar puede ser indicativa de una respiración bucal nocturna en un ambiente seco.
Estudios complementarios
Sialometría
Biopsia de las glándulas salivales
En los pacientes en los que la presencia de una xerostomía es dudosa, puede realizarse una sialometría colocando un dispositivo de recolección sobre los orificios de los conductos principales y luego estimular la producción de saliva con ácido cítrico o goma de mascar. El flujo parotídeo normal es de 0,4 a 1,5 mL/min/glándula. El control del flujo también puede ayudar a determinar la respuesta al tratamiento.
La causa de xerostomía a menudo es evidente, pero si la etiología no es clara y se considera una posible enfermedad sistémica, debe seguir estudiándose al paciente mediante biopsia de una de las glándulas salivales menores (para la detección del síndrome de Sjögren, sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis o cáncer) y una prueba de HIV. El labio inferior es un sitio conveniente para la biopsia.
Tratamiento de la xerostomía
Tratar las causas y suspender los fármacos causantes cuando sea posible
Fármacos colinérgicos
Sustitutos de saliva
Higiene bucal regular y cuidado dental para prevenir la caries dental
Cuando es posible, la causa de xerostomía debe determinarse o tratarse.
En los pacientes con xerostomía relacionada con los fármacos cuyo tratamiento no puede cambiarse por otro fármaco, el esquema de dosificación debe modificarse para alcanzar el máximo efecto del agente durante el día, ya que la xerostomía nocturna tiene más probabilidades de provocar caries. El uso de protectores nocturnos de acrílico adaptados al paciente con gel de flúor pueden ayudar a limitar las caries en estos pacientes. Para todos los medicamentos, se deben indicar formulaciones fáciles de tomar, como las líquidas, y evitar las formas sublinguales. Se debe lubricar la boca y la garganta con agua antes de tomar cápsulas, comprimidos o tabletas, o antes de usar nitroglicerina sublingual. Los pacientes deben evitar los descongestivos y los antihistamínicos.
Los pacientes que usan dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea por una apnea obstructiva del sueño pueden beneficiarse con el uso de la función humidificadora del dispositivo. Los pacientes que utilizan la terapia con aparatos bucales pueden beneficiarse con un humidificador de ambientes.
Control de los síntomas
El tratamiento sintomático consiste en medidas para lo siguiente:
Aumentar el flujo de saliva
Reemplazar las secreciones perdidas
Controlar las caries
Entre los fármacos que aumentan la producción de saliva, están la cevimelina y la pilocarpina, ambos agonistas colinérgicos. La cevimelina (30 mg por vía oral 3 veces al día) tiene menos actividad sobre los receptores M2 (cardíaca) que la pilocarpina y una vida media más larga. El principal efecto adverso son las náuseas. La pilocarpina (5 mg por vía oral 3 veces al día) puede administrarse si se excluyen las contraindicaciones oftálmicas y cardiorrespiratorias; los efectos adversos incluyen sudor, rubores y poliuria.
Puede ser útil beber líquidos sin azúcar, mascar goma que contenga xilitol y usar sustitutos de la saliva de venta libre con carboximetilcelulosa, hidroxietilcelulosa, o glicerina. Pueden aplicarse jaleas de vaselina sobre los labios y debajo de las dentaduras para aliviar la sequedad, las cortaduras, el dolor y los traumatismos de la mucosa. Un humidificador de aire frío puede ayudar a los que respiran por la boca, cuyos síntomas empeoran por la noche.
Una minuciosa higiene bucal es esencial. Los pacientes deben cepillar sus dientes y usar hilo dental regularmente (incluyendo el cepillado antes de acostarse), y usar enjuagues bucales con flúor o geles diariamente; cambiar la pasta dental por una con agregado de calcio y fosfatos también puede ayudar a evitar las caries. Es aconsejable que el paciente aumente la frecuencia de las visitas al odontólogo para una eliminación sistemática de la placa. La forma más efectiva de prevenir las caries es dormir con férulas con depósito de fluoruro de sodio al 1,1% o fluoruro de estaño al 0,4%. Además, un dentista puede aplicar barniz de fluoruro de sodio al 5% 2 a 4 veces al año.
Los pacientes deben evitar las comidas y las bebidas dulces o ácidas y cualquier comida irritante, especiada, astringentes o excesivamente frías o calientes. Es particularmente importante evitar la ingestión de azúcar cerca de la hora de acostarse.
Conceptos esenciales en geriatría
Aunque la boca seca se hace más común con la edad, esto probablemente se deba a la cantidad de medicamentos que usan los ancianos, y no a la edad en sí misma.
Conceptos clave
Los fármacos son la causa más común, pero las enfermedades sistémicas (más usualmente el síndrome de Sjögren o la infección por HIV) y la radioterapia también pueden causar xerostomía.
El tratamiento sintomático incluye un aumento del flujo salival con estimulantes o fármacos, y la saliva artificial; las gomas de mascar con xilitol y los caramelos sin azúcar pueden ser útiles.
Los pacientes con xerostomía tienen un aumento del riesgo de caries dentales; una higiene bucal minuciosa, medidas preventivas adicionales en el hogar, y las aplicaciones de flúor profesionales son esenciales.
