La atrofia multisistémica es un trastorno neurodegenerativo implacablemente progresivo que origina una disfunción piramidal, cerebelosa y neurovegetativa. Incluye 3 trastornos que antes se consideraban diferentes: atrofia olivopontocerebelosa, degeneración estriatonígrica y síndrome de Shy-Drager. Sus síntomas consisten en hipotensión, retención urinaria, parkinsonismo, constipación, ataxia, rigidez e inestabilidad postural. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático, con expansión de volumen, empleo de prendas compresivas y agentes vasoconstrictores.
(Véase también Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo).
La atrofia multisistémica afecta a hombres y mujeres por igual. La edad media de inicio es alrededor de los 53 años; una vez que aparecen los síntomas, los pacientes viven unos 9 a 10 años.
Hay 2 tipos de atrofia multisistémica (AMS); los tipos se basan en los síntomas iniciales predominantes:
AMS-C: caracterizada por ataxia e inestabilidad postural (disfunción cerebelosa)
AMS-P: similar a la enfermedad de Parkinson, pero a menudo sin temblor y no responde a la levodopa (síntomas parkinsonianos)
Ambos tipos incluyen disfunción del sistema nervioso autónomo. Aunque la atrofia multisistémica comienza con síntomas de un tipo, finalmente se desarrollan síntomas del otro tipo. Después de aproximadamente 5 años, los síntomas tienden a ser similares, independientemente del trastorno que se desarrolló primero.
Etiología de la atrofia multisistémica
La etiología de la atrofia multisistémica es desconocida, pero ocurre degeneración neuronal en varias áreas del encéfalo; su zona y la extensión afectada determinan los primeros síntomas. Un hallazgo característico son los cuerpos de inclusión citoplasmáticos que contienen alfa-sinucleína en las células oligodendrogliales.
La atrofia multisistémica es una sinucleinopatía (debido al depósito de una sinucleína); la sinucleína también se puede acumular en pacientes con enfermedad de Parkinson, insuficiencia autónoma pura o demencia con cuerpos de Lewy. La sinucleína es una proteína de las neuronas y las células gliales que puede unirse en fibrillas insolubles y formar los cuerpos de Lewy.
Síntomas y signos de atrofia multisistémica
Los síntomas iniciales de la atrofia multisistémica varían, pero incluyen una combinación de
Parkinsonismo que no responde a la levodopa
Alteraciones cerebelosas
Síntomas secundarios a insuficiencia autónoma
Síntomas parkinsonianos
Los síntomas parkinsonianos predominan en la degeneración nigroestriatal. Estos síntomas incluyen rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y temblor postural en sacudidas. Es frecuente la disartria trémula para los tonos agudos.
Al contrario de la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica no suele producir temblor de reposo ni discinesia, y los síntomas responden poco y transitoriamente a la levodopa.
Alteraciones cerebelosas
Las anomalías cerebelosas predominan en la atrofia olivopontocerebelosa. Incluyen ataxia, dismetría, disdiadococinesia (dificultad para realizar movimientos alternantes rápidos), mala coordinación y movimientos oculares anormales.
Síntomas autónomos
Los síntomas típicos de un fallo neurovegetativo son hipotensión ortostática (caída sintomática de la tensión arterial cuando una persona se pone de pie, a menudo con síncope), retención urinaria, incontinencia urinaria, estreñimiento y disfunción eréctil.
Otros síntomas autónomos, que pueden presentarse pronto o tarde, son el descenso de la sudoración, la dificultad para respirar y tragar, la incontinencia fecal y la disminución del lagrimeo y de la salivación.
Son frecuentes el trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movements) (p. ej., hablar o el movimiento de los músculos esqueléticos durante el sueño REM), el estridor respiratorio y la apnea del sueño. A menudo, los pacientes desconocen el trastorno de conducta del sueño REM.
Pueden tener poliuria nocturna; los factores contribuyentes pueden incluir una disminución circadiana de la arginina vasopresina y los tratamientos utilizados para aumentar el volumen sanguíneo.
Diagnóstico de la atrofia multisistémica
Evaluación clínica (insuficiencia neurovegetativa más parkinsonismo o síntomas cerebelosos que responden poco a la levodopa)
RM
Pruebas autónomas
El diagnóstico de la atrofia multisistémica se sospecha clínicamente sobre la base de una combinación de insuficiencia neurovegetativa y parkinsonismo o síntomas cerebelosos. La enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, la insuficiencia neurovegetativa pura, las neuropatías autónomas, la parálisis supranuclear progresiva, los infartos cerebrales múltiples o el parkinsonismo inducido por fármacos pueden producir síntomas semejantes.
Ninguna prueba diagnóstica es definitiva, pero algunas (p. ej., RM, medicina nuclear con 123I-metayodobencilguanidina [MIBG], las pruebas autonómicas) ayudan a confirmar la sospecha clínica de atrofia multisistémica—por ejemplo, si
La RM muestra cambios característicos en el mesencéfalo, protuberancia o cerebelo.
Las exploraciones con MIBG muestran una inervación intacta del corazón (porque la lesión es preganglionar en la atrofia multisistémica)
Las pruebas autonómicas indican insuficiencia autónomica generalizada.
Tratamiento de la atrofia multisistémica
Tratamiento de sostén
No existe un tratamiento específico para la atrofia multisistémica, pero los síntomas se tratan de este modo:
Hipotensión ortostática: el tratamiento incluye expansión del volumen intravascular con suplemento de sales y agua, y a veces fludrocortisona. Puede ser útil el empleo de prendas compresivas para la parte inferior del cuerpo (p. ej., una faja abdominal o medias compresivas) y la estimulación de los alfa-adrenorreceptores con midodrina. Sin embargo, la midodrina también aumenta la resistencia vascular periférica y la presión arterial en decúbito dorsal, lo que puede resultar problemático. La elevación de la cabecera de la cama unos 10 cm reduce la poliuria nocturna y la hipertensión en decúbito supino, y es capaz de atenuar la hipotensión ortostática matutina. Alternativamente, puede usarse droxidopa; su acción es similar a la de la midodrina, pero la duración de la acción es más larga.
Parkinsonismo: se puede intentar levodopa/carbidopa para atenuar la rigidez y otros síntomas parkinsonianos, pero esta combinación puede ser ineficaz o proporcionar sólo un beneficio leve.
Incontinencia urinaria: si la causa es una hiperreflexia del detrusor, puede usarse cloruro de oxibutinina o tolterodina. La tamsulosina puede ser efectiva para la urgencia miccional. Alternativamente, se puede usar el agonista beta-3 adrenérgico mirabegron; a diferencia de la tamsulosina, mirabegron no empeora la hipotensión ortostática.
Disminución de la sudoración, lagrimeo y salivación: si la sudoración es reducida o está ausente, se recomienda a los pacientes evitar ambientes cálidos y no sobrecalentar el cuerpo. Se recomienda a los pacientes con sequedad de boca que utilicen un buen cuidado dental y que se realicen chequeos dentales regulares. Las lágrimas artificiales pueden ayudar a los pacientes con ojos secos.
Retención urinaria: muchos pacientes deben autocateterizarse la vejiga. A veces se utilizan fármacos que inducen la contracción de la vejiga (p. ej., betanecol).
Estreñimiento: puede utilizarse una dieta rica en fibras y reblandecedores de la materia fecal; para los casos refractarios, pueden ser necesarios los enemas.
Disfunción eréctil: se pueden utilizar medicamentos como el sildenafilo o el tadalafilo, pero estos fármacos pueden empeorar la hipotensión ortostática.
Los pacientes requieren terapia sintomática porque el trastorno es progresivo y letal. Por lo tanto, los médicos deben aconsejar a los pacientes que se preparen instrucciones por adelantado poco después del disgnóstico de la atrofia multisistémica.
Conceptos clave
La atrofia multisistémica puede incluir síntomas parkinsonianos, anomalías del cerebelo y la insuficiencia autonómica en diferentes grados de gravedad.
El diagnóstico de este trastorno se basa en los hallazgos clínicos, autonómicos y de la RM, pero se debe considerar la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, la insuficiencia neurovegetativa pura, las neuropatías autónomas, la parálisis supranuclear progresiva, los infartos cerebrales múltiples o el parkinsonismo inducido por fármacos, que pueden producir síntomas semejantes.
Utilice tratamientos específicos para los síntomas presentes.
