Las náuseas, la sensación desagradable de necesidad de vomitar, representan la consciencia de estímulos aferentes (incluido mayor tono parasimpático) al centro del vómito del bulbo raquídeo. El vómito es la expulsión forzada de contenido gástrico causada por contracción involuntaria de la musculatura abdominal, cuando se relajan el fundus gástrico y el esfínter esofágico inferior.
Debe diferenciar el vómito de la regurgitación, la expulsión de contenido gástrico sin náuseas ni contracciones abdominales intensas asociadas. Los pacientes con acalasia, síndrome de rumiación o un divertículo de Zenker pueden regurgitar alimentos no digeridos sin presentar náuseas.
Náuseas y vómitos en los lactantes y los niños se analizará en otro apartado.
Complicaciones
Los vómitos intensos pueden provocar deshidratación sintomática y alteraciones electrolíticas (por lo general, alcalosis metabólica con hipopotasemia) o, rara vez, un desgarro esofágico, ya sea parcial (síndrome de Mallory-Weiss) o completo (síndrome de Boerhaave).
Si un paciente está inconsciente o solo parcialmente consciente, puede inhalar (aspirar) el vómito. El ácido en el vómito puede irritar gravemente los pulmones, causando neumonía por aspiración.
Los vómitos crónicos pueden causar desnutrición, pérdida de peso y alteraciones metabólicas.
Etiología de la incidencia de náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son una respuesta a trastornos que afectan el centro del vómito. Las causas pueden originarse en el tubo digestivo o en el sistema nervioso central, u obedecer a una serie de enfermedades sistémicas ( ver Algunas causas de náuseas y vómitos).
Las causas más comunes de las náuseas y los vómitos son las siguientes:
Fármacos
Toxinas
El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) es un trastorno infrecuente caracterizado por episodios intensos, aislados, de vómitos o, a veces, solo náuseas que aparecen a intervalos variables, con salud normal entre los episodios y sin anomalías estructurales demostrables. Es muy común en la infancia (media de edad de comienzo, 5 años) y tiende a remitir con la adultez. Los vómitos cíclicos en adultos pueden ocurrir con el consumo crónico de marihuana (cannabis) (síndrome de hiperemesis del cannabis); los vómitos pueden aliviarse con un baño caliente y se resuelven después de dejar de consumir marihuana.
El síndrome de náuseas y vómitos crónicos es un trastorno funcional caracterizado por la aparición de síntomas durante al menos 6 meses, incluidos los últimos 3 meses. Las náuseas y/o los vómitos molestos ocurren al menos una vez a la semana. Debe considerarse este trastorno en pacientes que, después de un estudio de rutina (incluida la endoscopia alta), no presentan evidencia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que sea probable que explique los síntomas y en quienes se han excluido vómitos autoinducidos, trastornos alimentarios, regurgitación y rumiación (1).
Referencia de la etiología
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Evaluación de las náuseas y los vómitos
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe determinar la frecuencia y duración de los vómitos; su relación con posibles factores precipitantes, como ingestión de fármacos o tóxicos, traumatismo craneoencefálico y movimiento (p. ej., automóvil, avión, barco, juegos de diversiones); y si el vómito contenía bilis (amargo, amarillo-verde) o sangre (material rojo o en “borra de café”). El dolor abdominal y la diarrea, la última eliminación de materia fecal y gases y la presencia de cefalea o vértigo son síntomas asociados importantes.
La evaluación por aparatos y sistemas busca síntomas de trastornos causales, como amenorrea y tumefacción mamaria (embarazo), poliuria y polidipsia (diabetes), y hematuria y dolor en flanco (litiasis renal).
Los antecedentes personales deben determinar causas conocidas, como embarazo, diabetes, migraña, enfermedad hepática o renal, cáncer (incluido el momento de cualquier quimioterapia o radioterapia) y cirugía abdominal previa (que puede provocar obstrucción intestinal por adherencias). Deben investigarse todos los fármacos y sustancias ingeridas en forma reciente; ciertas sustancias pueden no manifestar toxicidad hasta varios días después de la ingestión (p. ej., paracetamol, algunos hongos).
Deben indagarse los antecedentes familiares de vómitos recurrentes.
Examen físico
La evaluación de signos vitales debe observar, en particular, la presencia de fiebre y signos de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensión o ambas).
La exploración general debe investigar ictericia y erupción.
En la exploración abdominal, el médico debe investigar distensión y cicatrices quirúrgicas, auscultar la presencia y la cualidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., normales, de tono alto), percutir para detectar timpanismo y palpar para detectar dolor a la palpación, hallazgos peritoneales (p. ej., defensa, rigidez, dolor a la descompresión) y cualquier masa, organomegalia o hernia. El tacto rectal y (en las mujeres) el examen pelviano para localizar dolor a la palpación, masas y sangre son esenciales.
El examen neurológico debe investigar, en particular, sensorio, nistagmo, meningismo (p. ej., rigidez de nuca, signo de Kernig o signo de Brudzinski) y signos oculares de hipertensión endocraneal (p. ej., edema de papila, ausencia de pulsaciones venosas, parálisis del tercer nervio craneal) o de hemorragia subaracnoidea (hemorragia retiniana).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Signos de hipovolemia
Cefalea, rigidez de nuca o alteración del sensorio
Signos peritoneales
Abdomen distendido, timpánico
Interpretación de los hallazgos
Numerosos hallazgos son sugestivos de una causa o de un grupo de causas (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos).
Los vómitos que se producen poco después de la ingestión de un fármaco o un tóxico o de exposición a movimiento en un paciente con un examen neurológico y abdominal normales pueden ser atribuidos con confianza a esas causas, así como los vómitos de una embarazada con una exploración benigna. Los vómitos agudos acompañados de diarrea en un paciente por lo demás sano con un examen benigno se deben, muy probablmente, a gastroenteritis infecciosas; puede diferirse la evaluación adicional.
Los vómitos que aparecen al pensar en comida o que no guardan una relación temporal con la alimentación sugieren una causa psicógena, así como los antecedentes personales o familiares de náusas y vómitos funcionales. Debe interrogarse a los pacientes acerca de la relación entre vómitos y eventos estresantes, porque quizá no reconozcan la asociación o ni siquiera admitan haberse sentido angustiados en esos momentos.
Estudios complementarios
Todas las mujeres en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina. Los pacientes con vómitos intensos, vómitos que persisten más de 1 día o signos de deshidratación en la exploración deben ser sometidos a otras pruebas de laboratorio (p. ej., electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, análisis de orina, a veces pruebas hepáticas). Los pacientes con signos de alarma requieren estudios apropiados para los síntomas (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos).
Por lo general, la evaluación de los vómitos crónicos incluye las pruebas de laboratorio mencionadas antes más endoscopia digestiva alta, radiografías de intestino delgado y estudios para evaluar la evacuación gástrica y la motilidad antroduodenal.
Tratamiento de las náuseas y los vómitos
Se tratan cuadros específicos, incluida deshidratación. Aun sin deshidratación significativa, el tratamiento con líquidos IV (solución fisiológica al 0,9%, 1 L o 20 mL/kg en niños) suele inducir la reducción de los síntomas. En los adultos, diversos antieméticos son eficaces ( ver Algunos fármacos antieméticos). La elección del agente varía algo según la causa y la intensidad de los vómitos. El uso habitual es el siguiente:
Cinetosis: antihistamínicos, parches de escopolamina o ambos
Síntomas leves a moderados: proclorperazina, prometazina o metoclopramida
Vómitos intensos o resistentes al tratamiento y vómitos causados por quimioterapia: antagonistas de 5-HT3, antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (p. ej., aprepitant)
En pacientes que vomitan de forma activa solo deben usarse agentes parenterales o sublinguales.
En los vómitos psicógenos, transmitir tranquilidad indica conocer el malestar del paciente y el deseo de trabajar para aliviar los síntomas, independientemente de la causa. Deben evitarse comentarios como “nada está mal” o “el problema es emocional”. Puede probarse tratamiento sintomático breve con antieméticos. Si se requiere tratamiento a largo plazo, las consultas ambulatorias regulares, de apoyo, pueden ayudar a resolver el problema de base.
Conceptos clave
Muchos episodios de náuseas y vómitos tienen una causa obvia y exploración benigna, requiriendo únicamente tratamiento sintomático.
Esté alerta a signos de abdomen agudo o trastorno intracraneal significativo.
Siempre considere embarazo en mujeres en edad fértil.
