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Galactorrea

Por

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Última modificación del contenido ago. 2019
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La galactorrea es la producción de leche en hombres o mujeres que no se encuentran en período de lactación. En general, es secundaria a un adenoma hipofisario secretor de prolactina. El diagnóstico se realiza a través de la medición de las concentraciones de prolactina y con estudios de diagnóstico por la imagen. El tratamiento requiere inhibición tumoral con agonistas de la dopamina y, en ocasiones, extirpación o destrucción del adenoma.

La galactorrea implica secreción de leche por las mamas. Se presenta un análisis de las secreciones por pezón en otro apartado.

Etiología

La prolactina se sintetiza en células denominadas lactotropos, que constituyen alrededor del 30% de las células de la adenohipófisis. En los seres humanos, la función principal de la prolactina es estimular la producción de leche. La prolactina es la hormona producida en exceso por los tumores hipofisarios con mayor frecuencia .

La galactorrea suele ser secundaria a un adenoma secretor de prolactina (prolactinoma). La mayoría de los tumores que se hallan en mujeres son microadenomas (< 10 mm de diámetro), pero un pequeño porcentaje corresponde a macroadenomas (> 10 mm) en el momento del diagnóstico. La frecuencia de identificación de microadenomas en hombres es mucho menor, tal vez debido a su descubrimiento más tardío. Las lesiones tumorales hipofisarias no funcionantes también pueden aumentar los niveles de prolactina mediante la compresión del tallo hipofisario y así reducir la acción de la dopamina, un inhibidor de la prolactina.

La hiperprolactinemia y la galactorrea también pueden ser secundarias a la ingestión de ciertos fármacos, como las fenotiazinas y algunos otros antipsicóticos, algunos antihipertensivos (en especial alfa-metildopa) y los opioides. El hipotiroidismo primario puede causar hiperprolactinemia y galactorrea debido a que la mayor concentración de hormona liberadora de hormonas tiroideas promueve la secreción tanto de prolactina como de hormona tiroideoestimulante (TSH). La hiperprolactinemia puede estar asociada con hipogonadotropismo e hipogonadismo probablemente a través de la inhibición de la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o la acción sobre los gonadotropos hipofisarios (véase tabla Causas de hiperprolactinemia).

Tabla
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Causas de hiperprolactinemia

Causa

Ejemplo

Fisiológica

Estimulación del pezón en las mujeres

Embarazo

Puerperio

Estrés

Alimentos

Relaciones sexuales en algunas mujeres

Sueño

Lactancia temprana (hasta los 3 meses)

Trastornos hipotalámicos

Tumores hipotalámicos

Invasión hipotalámica no tumoral: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis de células de Langerhans

Posencefalitis

Galactorrea idiopática (presunta alteración de la secreción de dopamina)

Traumatismo cefálico

Trastornos hipofisarios

Tumores hipofisarios secretores de prolactina

Tumores que comprimen el tallo hipofisario

Sección quirúrgica del tallo hipofisario y otras lesiones de esta área

Otros trastornos endocrinológicos

Hipotiroidismo primario

Trastornos de otros sistemas

Enfermedad hepática

Producción ectópica de prolactina: carcinoma broncógeno (no epidermoide; sobre todo de células pequeñas indiferenciadas)

Hipernefroma

Lesiones de la pared torácica

Cicatrices quirúrgicas

Traumatismo

Tumores

Farmacológicos

Antihipertensivos: resperina, alfa-metildopa, labetalol, atenolol, verapamilo, clonidina

Antagonistas H2

Anticonceptivos orales y estrógenos

Opioides

Fármacos psicoactivos: p. ej., fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y algunos otros tipos, butirofenonas (haloperidol), benzamidas (metoclopramida, sulpirida)

Hormona liberadora de tirotropina

Datos de Rebar RW: Practical evaluation of hormonal status. En Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, editado por SSC Yen y RB Jaffe. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493.

Signos y síntomas

La eyección anormal de leche no se define en términos cuantitativos, sino como la secreción de leche inapropiada, persistente o incómoda para el paciente. La eyección espontánea es menos frecuente que aquella que se da en respuesta a la expresión manual. La leche es blanca y se pueden ver glóbulos de grasa cuando se examina una muestra bajo el microscopio. Las mujeres con galactorrea suelen presentar amenorrea u oligomenorrea. Las mujeres con galactorrea y amenorrea también pueden presentar signos y síntomas de deficiencia de estrógeno, como dispareunia y reducción de la libido secundaria a la inhibición de la secreción pulsátil de hormonas luteinizante y foliculoestimulante debido a las concentraciones elevadas de prolactina. No obstante, la producción de estrógeno puede ser normal, y en algunas mujeres con hiperprolactinemia incluso se observaron signos y síntomas de exceso de andrógenos, incluso hirsutismo. La hiperprolactinemia también puede asociarse con otras alteraciones del ciclo menstrual además de amenorrea, como la ovulación infrecuente y la disfunción del cuerpo lúteo.

Los hombres con tumores hipofisarios secretores de prolactina experimentan cefaleas o trastornos visuales. Alrededor de dos terceras partes de los hombres afectados desarrolla pérdida de la libido y disfunción eréctil.

Diagnóstico

  • Concentraciones de prolactina

  • Concentraciones de tiroxina (T4) y TSH

  • TC o RM

El diagnóstico de la galactorrea secundaria a un adenoma hipofisario secretor de prolactina se basa en la detección de concentraciones elevadas de prolactina (usualmente > 5 veces el nivel normal, en ocasiones mucho más altos) y en la disminución del tamaño de la lesión en respuesta al tratamiento farmacológico. En general, las concentraciones de prolactina se correlacionan con el tamaño del tumor hipofisario y pueden usarse para el seguimiento de los pacientes. En presencia de una masa hipofisaria no funcionante, los niveles de prolactina por lo general no se elevan > 3 a 4 veces el valor normal. Un ensayo de tratamiento con agonistas de la dopamina puede ayudar a distinguir entre lesiones secretoras de prolactina y lesiones no funcionantes; en ambos casos, los niveles de prolactina disminuyen después del tratamiento, pero las lesiones secretoras de prolactina reducen su tamaño, mientras que las lesiones no funcionantes no lo hacen.

Las concentraciones séricas de gonadotropinas y estradiol son bajas o normales en las mujeres con hiperprolactinemia y las concentraciones de testosterona pueden ser bajas en los hombres. El hipotiroidismo primario se excluye fácilmente si no se encuentran concentraciones elevadas de TSH.

La TC o la RM de alta resolución son el método de elección para la identificación de microadenomas. En todos los pacientes con macroadenomas y en todo paciente que decide recibir sólo farmacoterapia o mantener una conducta expectante, debe indicarse un examen del campo visual.

Tratamiento

  • Depende del sexo, la causa, los síntomas y otros factores

Microadenomas

El tratamiento de los microprolactinomas es controvertida. Los pacientes asintomáticos con concentraciones de prolactina < 100 mcg/L (4348 pmol/L) y TC o RM normal o que presentan únicamente microadenomas pueden sólo controlarse, dado que la concentración sérica de prolactina muchas veces se normaliza con el paso de los años. Los pacientes con hiperprolactinemia deben controlarse cada 3 meses a través de la medición de las concentraciones de prolactina y la realización de TC o RM de la silla turca 1 vez al año durante al menos 2 años. La frecuencia de realización de estudios de diagnóstico por la imagen de la silla turca puede reducirse a partir de entonces si las concentraciones de prolactina no aumentan.

En mujeres las indicaciones para el tratamiento son

  • Deseo de embarazo

  • La amenorrea u oligomenorrea significativas (debido al riesgo de osteoporosis)

  • Hirsutismo

  • Disminución de la libido

  • Galactorrea problemática

En los hombres, la galactorrea en sí rara vez es lo suficientemente molesta como para requerir tratamiento; las indicaciones para el tratamiento incluyen

  • Hipogonadismo (debido al riesgo de osteoporosis)

  • Disfunción eréctil

  • Disminución de la libido

  • Infertilidad problemática

El tratamiento inicial suele realizarse con un agonista de la dopamina como la bromocriptina en dosis de 1,25 a 5 mg por vía oral 2 veces al día o el fármaco de acción prolongada cabergolina en dosis de 0,25 a 1 mg por vía oral 1 o 2 veces/semana, los cuales reducen los niveles de prolactina. La cabergolina es el tratamiento de elección porque parece se tolera mejor y es más potente que la bromocriptina. Las mujeres que intentan quedar embarazadas deben suspender el uso de cabergolina o bromocriptina en el momento de obtener un resultado positivo en la prueba de embarazo.

La quinagolida, un agonista de la dopamina no derivado del ergot, es también una opción para la hiperprolactinemia. Se comienza con dosis de 25 mcg por vía oral una vez al día y se ajusta durante 7 días hasta la dosis de mantenimiento habitual de 75 mcg una vez al día (puede aumentarse en forma semanal en incrementos de 75 a 150 mcg hasta una dosis máxima de 600 mcg una vez al día). La quinagolida no debe ser usada por mujeres que piensan quedar embarazadas.

Las mujeres con un microadenoma clínicamente hipoestrogénicas o con bajos niveles de estradiol pueden recibir estrógeno exógeno. Es poco probable que los estrógenos exógenos provoquen el agradamiento del tumor.

Macroadenomas

Los pacientes con macroadenomas suelen tener que tratarse con agonistas de la dopamina o con resección quirúrgica, pero sólo después de la evaluación minuciosa de la función hipofisaria y de la realización de las pruebas preliminares para la indicación de radioterapia. Los agonistas de la dopamina suelen ser el tratamiento inicial de elección y por lo general reducen un tumor secretor de prolactina. Los agonistas de la dopamina no reducirán el tamaño de un tumor no funcionante y esto causará una compresión del tallo hipofisario, aunque los niveles de prolactina disminuirán. Si las concentraciones de prolactina se reducen y los signos y los síntomas de la compresión tumoral desaparecen, puede no ser necesario otro tratamiento. Sin embargo, habitualmente las lesiones más grandes, no funcionantes, necesitan tratamiento adicional, por lo general con cirugía. La cirugía o la radioterapia pueden ser más sencillas u ofrecer mejores resultados después de la reducción del tamaño tumoral inducida por el agonista de la dopamina. Si bien el tratamiento con el agonista de la dopamina suele tener que continuar durante un período prolongado, a menudo los tumores secretores de prolactina remiten, sea en forma espontánea o tal vez gracias a la contribución de la terapia farmacológica. En consecuencia, en ocasiones es posible suspender los agonistas de la dopamina sin recidiva del tumor ni elevación de las concentraciones de prolactina, y la remisión es más frecuente en los pacientes con microadenomas que con macroadenomas. Suelen producirse más remisiones después del embarazo.

Puede ser prudente continuar la terapia dopaminérgica durante el embarazo, especialmente si el tumor es invasivo o limita con el quiasma óptico. Durante el embarazo, aproximadamente el 30% de los macroadenomas se agrandan; si los pacientes tienen evidencia clínica de expansión tumoral (dolores de cabeza y/o pérdida del campo visual) y la ampliación se confirma mediante resonancia magnética, entonces probablemente debería reiniciarse la terapia dopaminérgica. Las pautas de la Endocrine Society recomiendan el uso de bromocriptina, pero muchos expertos usan cabergolina, especialmente si se usó antes del embarazo; no hay evidencia de resultados adversos para el feto o la madre.

Se cree que las dosis elevadas de antagonistas de dopamina, en particular cabergolina y pergolida, producen valvulopatías cardíacas en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson. No se definió con precisión si las dosis más bajas de agonistas de la dopamina empleadas para la hiperprolactinemia aumentan de la misma manera el riesgo de valvulopatía, pero debe explicarse esta posibilidad a los pacientes y considerar el control ecocardiográfico. El riesgo puede ser menor con bromocriptina o quinagolida. Los agonistas de la dopamina en las dosis utilizadas para la hiperprolactinemia también a veces causan cambios de comportamiento y psiquiátricos, que se caracterizan por aumento de la impulsividad y, ocasionalmente, psicosis, y esto limita su uso en algunos pacientes.

Sólo está indicada la radioterapia en pacientes con enfermedad progresiva que no responden a otras formas de tratamiento. La irradiación suele inducir el desarrollo de hipopituitarismo varios años después del tratamiento. En estos pacientes, están indicados el control de la función endocrina y estudios de diagnóstico por la imagen de la silla turca 1 vez año durante toda la vida.

Conceptos clave

  • La galactorrea no se define en términos cuantitativos, sino como la secreción de leche inapropiada, persistente o incómoda para la paciente.

  • La causa más común es un tumor hipofisario, pero muchos medicamentos y trastornos endocrinos, hipotalámicos u otros pueden ser responsables.

  • Medir los niveles de prolactina y hacer imágenes del sistema nervioso central para detectar un tumor causante.

  • Para los microprolactinomas, dar un agonista de la dopamina si ciertos síntomas molestos están presentes.

  • Para los macroadenomas, dar un agonista de la dopamina y considerar la ablación quirúrgica o a veces radioterapia.

Información: para pacientes
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