El hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo oscuro y grueso en las mujeres, en lugares que son más típicos de los patrones masculinos de crecimiento del pelo (p. ej., bigotes, barba, pecho, hombros, abdomen inferior, espalda y cara interna de los muslos). El crecimiento de pelo se considera excesivo según los antecedentes étnicos y la interpretación cultural.
La hipertricosis es un cuadro diferente. Es simplemente un aumento de la cantidad de crecimiento de pelo en cualquier parte del cuerpo. La hipertricosis puede ser generalizada o localizada.
Los hombres presentan patrones de crecimiento de pelo muy diferentes entre sí y algunos incluso tienen mucho, pero raras veces esto contituye un motivo de consulta médica.
Fisiopatología del hirsutismo y la hipertricosis
El crecimiento del cabello depende del equilibrio entre los andrógenos (p. ej., testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS], dihidrotestosterona [DHT]) y estrógenos. Los andrógenos promueven el crecimiento del cabello grueso y oscuro. La testosterona estimula el crecimiento del vello en la región púbica y las axilas. La dehidrotestosterona estimula el crecimiento de la barba y la pérdida de cabello del cuero cabelludo.
El hirsutismo puede deberse a una
Aumento de los niveles circulantes de andrógenos
Respuesta mejorada del órgano terminal a los andrógenos
El hirsutismo suele ser consecuencia de un nivel excesivamente alto de los andrógenos como resultado de un aumento en su producción (p. ej., por trastornos ováricos o suprarrenales) o en la conversión periférica de testosterona en DHT por acción de la 5-alfa reductasa. Los niveles de andrógenos libres también pueden aumentar como resultado de la disminución de la producción de globulina de unión a hormonas sexuales, que puede ocurrir en una variedad de afecciones, como la hiperinsulinemia, la hiperprolactinemia y el exceso de andrógenos en forma independiente de su causa. No obstante, la gravedad del hirsutismo no se correlaciona con el nivel de andrógenos circulantes debido a la presencia de diferencias individuales en la sensibilidad a los andrógenos del folículo piloso.
El hirsutismo también puede ser el resultado de un aumento de la respuesta de los órganos diana a niveles plasmáticos normales de andrógenos y se manifiesta como un fenómeno con herencia familia en personas que tienen ancestros del Mediterráneo, el sur de Asia, o el Oriente Medio. El hirsutismo en el embarazo y la menopausia se debe a fluctuaciones fisiológicas temporarias, en los niveles de andrógenos.
Cuando es causado por un aumento de los niveles de andrógenos, el hirsutismo suele estar acompañado de virilización, que se manfiesta con ausencia de menstruación, aumento de la masa muscular, voz grave, acné, alopecia androgénica, y clitoromegalia.
La hipertricosis implica el crecimiento del cabello no androgénico.
Etiología del hirsutismo e hipertricosis
Hay varias causas de hirsutismo (véase tabla Algunas causas de hirsutismo).
En general, la causa más común es
La hipertricosis suele estar causada por un fármaco, una enfermedad sistémica (véase tabla Causas de hipertricosis) o un síndrome paraneoplásico. También ocurre en raros trastornos familiares llamados hipertricosis congénita.
Evaluación del hirsutismo y la hipertricosis
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe cubrir la extensión, ubicación, y agudeza del crecimiento del pelo, así como la edad de aparición.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de virilización y revisar los antecedentes menstruales y de fertilidad. Se deben buscar síntomas de trastornos causales, poliuria (diabetes), atracones y purgas (trastornos de la alimentación) y pérdida de peso y fiebre (cáncer).
Antecedentes personales: deben enfocarse específicamente en trastornos causales conocidos, como alteraciones endocrinas, patología suprarrenal u ovárica y cáncer.
Antecdentes familiares: incluyen la investigación de crecimiento excesivo de pelo en miembros de la familia.
Deben revisarse todos los antecedentes de ingestión de fármacos y, sobre todo, el uso compulsivo de esteroides anabólicos.
Examen físico
Debe evaluarse la presencia de exceso de pelos gruesos y oscuros en varios sitios, incluidos la cara, el pecho, abdomen inferior, espalda, glúteos y cara interna de los muslos. Deben buscarse signos de virilización, como
Calvicie de patrón femenino (es decir, alopecia androgenética en mujeres)
Acné
Aumento de la masa muscular
Atrofia de mama
Clitoromegalia
El examen físico general debe incluir la evaluación de signos de trastornos potencialmente causales:
Se debe examinar el hábito corporal y la distribución de la grasa (sobre todo la "cara de luna llena" y la acumulación de grasa en la parte posterior del cuello).
En la piel, deben buscarse lesiones aterciopleadas, de pigmentación oscura en la axila y el cuello y en el pliegue submamario (acantosis nigricans) y estrías.
En los ojos es preciso buscar la presencia de movimientos extraoculares y debe evaluarse el campo visual.
En las mamas debe buscarse galactorrea.
El abdomen (incluido el examen pelviano) debe examinarse en busca de masas.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Virilización
Aparición abrupta y rápido crecimiento de exceso de vello
Masa abdominal o pelviana
Interpretación de los hallazgos
Es probable que el exceso de crecimiento de pelo luego del uso de anabólicos esteroides u otro fármaco causal (véase tabla Causas de hipertricosis) en una mujer sin otra patología, se deba a la ingestión de ese fármaco.
Los signos y los síntomas a veces apuntan a otros diagnósticos subyacentes (véase tabla Interpretación de los hallazgos en el hirsutismo).
La aparición súbita de hirsutimo o hipertricosis puede indicar la presencia de cáncer. La aparición brusca de hirsutismo puede deberse a un tumor suprarrenal, ovárico o hipofisario o a la producción ectópica de hormonas de otros tipos de tumores. La hipertricosis lanuginosa (cuadro paraneoplásico) es el crecimiento de cabello fino que aparece en todo el cuerpo en un corto período, aunque puede estar localizado en la cara. Puede estar presente en pacientes con varios tipos de cánceres, incluyendo linfoma y cáncer de pulmón, mama, útero, colorrectal y de vejiga. Con menor frecuencia, puede estar presente en aquellos con enfermedades sistémicas como hipertiroidismo, sida o desnutrición o que reciben ciertos fármacos.
Estudios complementarios
No es necesario realizar una evaluación diagnóstica en hombres sin otro signo de enfermedad.
En las mujeres, deben medirse los niveles séricos de hormonas, incluidas:
Testosterona libre y total
DHEAS
Hormona folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)
En función de los hallazgos clínicos, pueden medirse también la androstenediona y los niveles de prolactina.
La presencia de niveles elevados de testosterona acompañados por niveles normales de DHEAS indica que los ovarios, y no las glándulas suprarrenales, son los que producen un exceso de andrógenos. Niveles elevados de testosterona acompañados por elevaciones moderadas de DHEAS sugieren un hirsutismo de origen suprarrenal.
A menudo, las mujeres con síndrome de ovario poliquístico presentan niveles altos de LH y bajos de FHS, lo que causa cocientes elevados de LH/FSH (> 3 es frecuente para el síndrome de ovario poliquístico).
Estudios de diagnóstico por imágenes
La ecografía pelviana y abdominal y/o la TC o la RM se realizan para excluir cáncer pelviano o suprarrenal, sobre todo cuando hay sospecha de una masa pelviana, los niveles de testosterona total son > 150 ng/dL (5,2 nmol/L) o > 100 ng/dL (3,5 nmol/L) o > 100 ng/dL (3,5 nmol/L) en mujeres posmenopáusicas, o cuando el nivel de DHEAS es > 700 mcg/dL (19 micromoles/L) o > 400 mcg/dL (10,8 micromoles/L) en mujeres posmenopaúsicas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con DHEAS elevado tienen hiperplasia suprarrenal y no carcinoma suprarrenal.
En los pacientes con síndrome de Cushing o una masa suprarrenal detectada en estudios de diagnóstico por imágenes debe solicitarse una medición de los niveles de cortisol en orina durante 24 horas.
Tratamiento del hirsutismo y la hipertricosis
Tratamiento del trastorno subyacente
Tratamientos tópicos
Tratamiento hormonal
Debe tratarse el trastorno subyacente, incluido el cese o cambio de los fármacos causales.
El tratamiento del hirsutismo en sí solo es necesario si el paciente considera que el exceso de vello es cuestionable desde un punto de vista estético. Los pacientes con hirsutimo dependiente de andrógenos requieren una combinación de eliminación del cabello y terapia antiandrogénica.
El crecimiento del pelo que no depende de los andrógenos, como en la hipertricosis, se trata con métodos de eliminación del cabello.
Tratamientos tópicos
Existen varias técnicas.
Las técnicas depilatorias eliminan el pelo de la superficie cutánea e incluyen el rasurado y las cremas depilatorias de venta libre, como las que contienen sulfato de bario y tioglicolato de calcio.
La depilación implica eliminar los pelos intactos con sus raíces, y puede lograrse con métodos mecánicos (p. ej., pincitas, cera) o dispositivos domésticos para depilación. Las técnicas de depilación permanente, como la electrólisis, la termólisis y la depilación con láser pueden eliminar el pelo por más tiempo, pero suelen requerir múltiples ciclos de tratamiento.
Como alternativa a la eliminación del pelo, el blanqueamiento capilar es de bajo costo y representa una buena opción cuando el hirsutismo no es excesivo. El blanqueamiento aclara el color del pelo y lo hace pasar más desapercibido. Existen varios tipos de productos blanqueadores; la mayoría tiene peróxido de hidrógeno como ingrediente activo.
La eflornitina tópica aplicada 2 veces al día disminuye la velocidad de crecimiento del pelo y, con el uso prolongado, puede aumentar el intervalo entre tratamientos para la eliminación del pelo.
Tratamiento hormonal
El hirsutismo que resulta del exceso de andrógenos suele requerir tratamiento prolongado debido a que la fuente de este exceso raras veces puede ser erradicada en forma permanente. Los tratamientos hormonales incluyen
Anticonceptivos orales
Fármacos antiandrogénicos
En ocasiones, otros fármacos
Los anticonceptivos orales en dosis estándares suelen ser el tratamiento inicial para el hirsutismo causado por hiperandrogenismo ovárico. Los anticonceptivos orales disminuyen la secreción ovárica de andrógenos y aumentan los niveles de globulina ligadora de hormonas sexuales y, por lo tanto, reducen los niveles de testosterona libre.
La terapia antiandrogénica también se utiliza, y puede incluir finasterida (1-5 mg por vía oral, 1 vez al día) o espironolactona (25 a 100 mg por vía oral 2 veces al día). Estos fármacos están contraindicados en mujeres en edad fértil a menos que utilicen anticoncepción porque pueden causar la feminización de un feto masculino.
Los corticoides se utilizan cuando es necesario suprimir la producción de andrógenos suprarrenales. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (p. ej., acetato de leuprolida, nafarelina y triptorelina) pueden emplearse para varias formas de hiperandrogenismo ovárico bajo la supervisión de un ginecólogo o un endocrinólogo.
Conceptos clave
El hirsutimo puede ser familiar, y el grado de crecimiento del pelo puede variar según la etnia.
El síndrome del ovario poliquístico es la causa más frecuente de hirsutismo.
La presencia de virilización sugiere un trastorno androgénico que requiere una evaluación más profunda.
La aparición súbita de hirsutimo o hipertricosis puede indicar la presencia de cáncer.
