La enfermedad de Behçet es una afección vasculítica multisistémica recidivante crónica con inflamación mucosa. Las manifestaciones más frecuentes son úlceras bucales recurrentes, inflamación ocular, úlceras genitales y lesiones cutáneas. Las manifestaciones más graves son ceguera, alteraciones neurológicas o digestivas, trombosis venosas y aneurismas arteriales. El diagnóstico es clínico, según criterios internacionales. El tratamiento es sintomático, aunque en las manifestaciones más graves pueden utilizarse corticoides acompañados a veces de otros inmunosupresores.
(Véase también Generalidades sobre la vasculitis).
La enfermedad de Behçet es un trastorno inflamatorio que puede incluir una vasculitis de pequeñas y grandes arterias y/o venas. También puede ocurrir trombosis arterial y venosa.
Esta enfermedad se presenta en ambos sexos, aunque tiende a ser más grave en hombres, y suele comenzar en la tercera década de la vida. A veces puede aparecer en niños. La incidencia varía según la ubicación geográfica. La enfermedad de Behçet es más frecuente en la ruta de la seda, desde el Mediterráneo hasta China; es rara en los Estados Unidos.
La causa de la enfermedad de Behçet se desconoce. Se han sugerido causas inmunitarias (incluyendo una etiología autoinmunitaria) y virales o bacterianas, y HLA-B51 es un factor de riesgo mayor. La prevalencia de un alelo HLA-B51 es > 15% entre las personas de Europa, Oriente Medio y el Lejano Oriente, pero es baja o ausente entre las personas procedentes de África, Oceanía y América del Sur.
En muestras de biopsia de úlceras bucales aftosas y en lesiones de eritema nudoso y patergia se detecta una infiltración neutrofílica, aunque no hay cambios histológicos patognomónicos.
Síntomas y signos de la enfermedad de Behçet
Mucocutáneos
Casi todos los pacientes presentan úlceras bucales dolorosas recurrentes similares a las de la estomatitis aftosa; en la mayoría, estas úlceras son la primera manifestación. Son úlceras redondas u ovales, de 2 a 10 mm de diámetro, planas o poco profundas, con un área central necrótica amarillenta; pueden presentarse en cualquier lugar de la cavidad bucal, a menudo en grupos. Persisten de 1 a 2 semanas. También aparecen úlceras similares en el pene y el escroto, en la vulva, donde son dolorosas, o en la vagina, donde pueden ser indoloras.
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Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
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Las lesiones cutáneas son frecuentes, e incluyen lesiones acneiformes, nódulos, eritema nudoso, tromboflebitis superficial, lesiones de pioderma gangrenoso y púrpura palpable.
Patergia (una respuesta eritematosa papulosa o pustulosa a una lesión cutánea local) se define como una pápula > 2 mm que aparece 24 a 48 horas después de la introducción oblicua de una aguja calibre 20 a 25 en la piel.
Ocular
Los ojos se ven afectados en un 25 a 75% de los pacientes. Las manifestaciones oculares pueden asociarse con manifestaciones neurológicas. Pueden aparecer los siguientes síntomas:
Uveítis o iridociclitis recidivante (más frecuente) que se manifiesta con dolor, fotofobia y ojos rojos.
Puede haber hipopión (una capa de pus visible en la cámara anterior).
La uveítis es bilateral y episódica, suele afectar el tracto uveal completo (panuveítis) y no cura completamente entre episodios.
Puede haber coroiditis, vasculitis retiniana, oclusión vascular y neutiris óptica, que pueden afectar la visión en forma irreversible e incluso progresar a la ceguera.
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Musculoesquelético
En un 50% de los pacientes, puede haber artralgias relativamente leves, autolimitadas y no destructivas o artritis franca, en especial en las rodillas y otras grandes articulaciones. Puede haber inflamación sacroilíaca.
Vascular
Puede desarrollarse inflamación peri y endovascular en arterias y venas. Puede desarrollarse trombosis, aneurisma, seudoaneurisma, hemorragia, y estenosis en las arterias. En el 3 a 5% de los pacientes se identifica la afección de grandes arterias en algún momento de su vida; sin embargo, en la autopsia, un tercio de los pacientes tiene evidencias de afección de grandes vasos asintomática. Los aneurismas de la arteria aorta y pulmonar pueden romperse. Una trombosis in situ puede causar oclusión de la arteria pulmonar. Puede haber hemoptisis debida a fístulas entre la arteria pulmonar y un bronquio.
La afección venosa puede causar trombosis en venas superficiales y profundas. Puede afectarse más de una vena, incluyendo la vena cava inferior y superior, las venas hepáticas (que causan el síndrome de Budd-Chiari), y los senos venosos durales.
La trombosis arterial o venosa in situ, aneurismas, y seudoaneurismas son más frecuentes que las estenosis y las oclusiones.
Neurológicos y psiquiátricos
La afección del sistema nervioso central es menos frecuente, aunque grave. Puede ser de comienzo brusco o gradual. Las primeras manifestaciones pueden ser la afección del parénquima con signos piramidales, afección de pequeños vasos con patrón de esclerosis múltiple, compromiso no parenquimatoso con meningitis o meningoencefalitis aséptica o trombosis de senos durales. La meningitis aséptica, en el contexto clínico característico, puede sugerir el diagnóstico.
Luego de varios años, pueden aparecer afecciones psiquiátricas con cambios de personalidad y demencia. La neuropatía periférica, frecuente en otras afecciones vasculíticas, es inusual en la enfermedad de Behçet.
Gastrointestinal
Pueden haber molestias abdominales, dolor y diarrea debido a úlceras intestinales en el íleon y el colon, que se asemejan a la enfermedad de Crohn.
General
Se pueden producir fiebre y malestar general.
Diagnóstico de la enfermedad de Behçet
Criterios clínicos
Debe sospecharse enfermedad de Behçet en adultos jóvenes con úlceras bucales aftosas recurrentes, signos oculares inexplicables o úlceras genitales. El diagnóstico de la enfermedad de Behçet es clínico y a menudo se demora pues muchas de las manifestaciones son inespecíficas y pueden ser insidiosas.
Los criterios internacionales de diagnóstico incluyen úlceras bucales recurrentes (3 veces en 1 año) y dos de los siguientes:
Úlceras genitales recurrentes
Lesiones oculares
Lesiones cutáneas
Prueba de patergia positiva sin otra explicación clínica
Una prueba de patergia positiva consiste en la aparición de una induración eritematosa con una pústula estéril en la piel 24 a 48 horas después de la inserción de una aguja estéril en la piel del antebrazo.
Deben realizarse estudios de laboratorio (p. ej., hemograma completo, eritrosedimentación o proteína C reactiva, albúmina en suero y niveles totales de proteínas). Los resultados son inespecíficos pero característicos de la enfermedad inflamatoria (eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva y alfa2-globulinas y gamma-globulinas; leucocitosis leve).
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen
La enfermedad de Behçet no tiene signos patognomónicos, aunque puede diferenciarse por la combinación de síntomas recidivantes con remisiones espontáneas y afección de múltiples órganos, en particular en pacientes con úlceras mucosas profundas recurrentes.
Pronóstico de la enfermedad de Behçet
La enfermedad de Behçet se caracteriza por presentar exacerbaciones y remisiones. El pronóstico tiende a ser peor en los hombres jóvenes. El riesgo también parece ser mayor si los pacientes tienen un alelo HLA-B51. Las lesiones oculares y mucocutáneas y las artralgias son más graves al comienzo de la enfermedad. Luego pueden aparecer manifestaciones en el sistema nervioso central y grandes vasos. En ocasiones, la enfermedad puede llevar a la muerte, por las manifestaciones neurológicas, vasculares (p. ej., aneurismas) o digestivas. El riesgo de muerte es mayor para los hombres jóvenes y los pacientes con enfermedad arterial o un alto número de exacerbaciones. Muchos pacientes finalmente pueden presentar una remisión de la enfermedad.
Tratamiento de la enfermedad de Behçet
Colchicina, dapsona, azatioprina, apremilast, talidomida, drogas anti-factor de necrosis tumoral (TNF) y/o interferón en la enfermedad mucosa
Azatioprina, metotrexato, ciclosporina o anti-factor de necrosis tumoral (TNF) en la enfermedad ocular
Fármacos anti-TNF, ciclofosfamida y clorambucilo en la enfermedad refractaria, grave del sistema nervioso central o que amenaza la vida
El tratamiento de la enfermedad de Behçet depende de las manifestaciones clínicas. Las recomendaciones de tratamiento son limitadas debido a que los datos de los estudios clínicos son incompletos (p. ej., estudios transversales, no prospectivos, poder estadístico limitado).
Los corticoides tópicos pueden aliviar temporalmente las manifestaciones oculares y la mayoría de las lesiones bucales. Sin embargo, los corticoides tópicos o sistémicos no alteran la frecuencia de las recidivas. Algunos pacientes con uveítis grave o manifestaciones en el sistema nervioso central responden a corticoides sistémicos en altas dosis (p. ej., prednisona 60 a 80 mg por vía oral 1 vez al día).
Las drogas anti-TNF parecen ser eficaces para una amplia gama de manifestaciones, incluyendo las alteraciones gastrointestinales y la enfermedad ocular (p. ej., uveitis refractaria grave) y una disminución del número de crisis. En los casos graves de crisis gastrointestinales y oculares, se puede usar un fármaco anti-TNF combinado con otro fármaco como la azatioprina. El infliximab, en particular, tiene la ventaja de su rápido comienzo de acción.
Los inmunosupresores, incluidos los fármacos anti-TNF, mejoran el pronóstico de los pacientes con afectación vascular. Los inmunosupresores ayudan a prevenir la recurrencia de la trombosis venosa, pero no está claro si la anticoagulación lo hace. La anticoagulación está contraindicada en pacientes con aneurismas de arteria pulmonar.
Enfermedad de las mucosas
La enfermedad mucosa puede tratarse en forma sintomática. Los corticoides tópicos, anestésicos locales, y sucralfato pueden ayudar.
La colchicina, 0,6 mg por vía oral 2 veces al día, puede disminuir la frecuencia y gravedad de las úlceras bucales o genitales y ser efectiva para el eritema nudoso y las artralgias. No se ha demostrado que la colchicina disminuya la necesidad de una terapia inmunosupresora posterior cuando utiliza temprano en el curso de la enfermedad.
La dapsona 50 a 100 mg por vía oral 1 vez al día puede disminuir el número, la duración y la frecuencia de las lesiones orales y genitales. Primero se debe evaluar a los pacientes para detectar deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Se ha demostrado que la azatioprina, 2,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día, mejor alas úlceras orales y genitales.
Se ha demostrado que apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa tipo 4, disminuye el número de úlceras orales y dolor.
La droga anti-TNF etanercept, en dosis de 50 mg por vía subcutánea 1 vez por semana o 25 mg por vía subcutánea 2 veces por semana, puede suprimir las lesiones mucocutáneas. Se puede administrar etanercept si la colchicina es ineficaz. A veces se puede utilizar otro fármaco anti-TNF (infliximab o adalimumab) en lugar de etanercept.
La talidomida 100 a 300 mg por vía oral una vez al día rara vez se usa para tratar lesiones bucales, genitales y cutáneas, pero las lesiones pueden recidivar cuando se suspende el tratamiento.
El interferón alfa-2a en dosis de 6 millones de unidades 3 veces/semana también se puede dar si la colchicina es ineficaz.
Enfermedad ocular
La azatioprina, 2,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día, ayuda a preservar la agudeza visual y a evitar las lesiones oculares. La azatioprina se utiliza también para el tratamiento de lesiones mucocutáneas y artralgia.
El metotrexato, en dosis de 15 a 25 mg por vía oral 1 vez/semana, ha sido útil para reducir la inflamación ocular.
La ciclosporina, 5 a 10 mg/kg por vía oral 1 vez al día, se reserva para los pacientes con manifestaciones oculares graves, y puede utilizarse con azatioprina para tratar la uveítis refractaria.
El interferón alfa-2a, 6 millones de unidades por vía subcutánea 3 veces por semana o el infliximab (un inhibidor del TNF), 3 a 10 mg/kg IV al inicio, a las 2 y 4 semanas, y luego cada 8 semanas, son promisorios para pacientes con manifestaciones oculares.
Enfermedad refractaria o que amenaza la vida
En pacientes con enfermedad refractaria, afecciones que ponen peligro la vida (p. ej., aneurisma pulmonar) o manifestaciones en el sistema nervioso central, se utiliza ciclofosfamida, clorambucilo y fármacos anti-TNF. Una tendencia hacia una supervivencia libre de eventos más prolongada se ha observado en pacientes con manifestaciones neurológicas graves después del tratamiento con ciclofosfamida IV que con azatioprina.
Conceptos clave
La enfermedad de Behçet es un trastorno inflamatorio recidivante caracterizado por una importante inflamación mucosa a menudo con vasculitis de vasos pequeños y grandes.
Entre los múltiples sistemas de órganos afectados, son muy características las úlceras orales y genitales, las lesiones en la piel, la meningitis aséptica y los signos oculares, en especial combinados.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos específicos.
Los factores de riesgo de muerte prematura son el sexo masculino, exacerbaciones frecuentes de la enfermedad, y complicaciones arteriales (p. ej., trombosis, aneurismas, seudoaneurismas).
El tratamiento se realiza con ciclofosfamida, clorambucilo o fármacos anti-TNF (para enfermedad con riesgo de vida), azatioprina, metotrexato, ciclosporina o fármacos anti-TNF (para la enfermedad ocular), y colchicina, dapsona, azatioprina, aprelimast, fármacos anti-TNF y/o interferón (para la enfermedad de las mucosas).
