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Endocarditis infecciosa

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias, anemia, fenómenos embólicos y vegetaciones endocárdicas. Las vegetaciones pueden provocar incompetencia u obstrucción valvular, absceso miocárdico o aneurismas micóticos. El diagnóstico requiere el aislamiento de los microorganismos en la sangre y en general, ecocardiografía. El tratamiento consiste en antibióticos durante un período prolongado y, a veces, cirugía.

El término endocarditis suele referirse a la infección del endocardio (es decir, una endocarditis infecciosa). También puede incluir la endocarditis no infecciosa, que consiste en la formación de trombos estériles compuestos de plaquetas y fibrina en las válvulas cardíacas y el endocardio adyacente. En ocasiones, la endocarditis no infecciosa termina en una infecciosa. Ambas entidades pueden producir embolias y comprometer la función cardíaca.

El diagnóstico de la endocarditis infecciosa generalmente se basa en una constelación de hallazgos clínicos en lugar de en una sola prueba definitiva.

La endocarditis infecciosa puede aparecer a cualquier edad. Los hombres tienen una frecuencia 2 veces mayor que las mujeres. Los drogadictos IV, los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes con válvulas cardíacas protésicas y otros dispositivos intracardíacos tienen mayor riesgo.

Etiología

El corazón normal es relativamente resistente a las infecciones. Las bacterias y los hongos no se adhieren fácilmente a la superficie endocárdica y el flujo sanguíneo constante ayuda a prevenir su asentamiento en las estructuras endocárdicas. Por lo tanto, habitualmente son necesarios 2 factores para la endocarditis:

  • Una anormalidad predisponente del endocardio

  • Microorganismos en el torrente sanguíneo (bacteriemia)

Rara vez, una bacteriemia masiva o la infección por microorganismos particularmente virulentos causan endocarditis en válvulas normales.

Factores endocárdicos

La endocarditis suele comprometer las válvulas cardíacas. Los principales factores predisponentes son las cardiopatías congénitas, la enfermedad valvular reumática, las válvulas aórticasbicúspides o calcificadas, elprolapso de la válvula mitral, lamiocardiopatía hipertrófica y la endocarditis previa. Las prótesis valvulares y otros dispositivos intracardíacos aumentan un riesgo específico. En ocasiones, un trombo mural, una comunicación interventricular o un conducto arterioso permeable pueden infectarse. El sustrato básico para la infección suele ser una vegetación estéril formada por fibrina y plaquetas, que se desarrolla cuando las células endoteliales lesionadas liberan factor tisular.

La endocarditis infecciosa es más frecuente del lado izquierdo (p. ej., válvula mitral o aórtica). Alrededor del 10 al 20% de los casos compromete las cavidades cardíacas derechas (válvula tricúspide o pulmonar). Los drogadictos por vía intravenosa presentan una incidencia mucho más elevada de endocarditis derecha (entre 30 y 70%).

Microorganismos

Los microorganismos que infectan el endocardio pueden proceder de infecciones distantes (p. ej., abscesos cutáneos, encías inflamadas o infectadas, infecciones urinarias) o de sitios de entradas evidentes como un catéter venoso central o el orificio de punción de una inyección. Casi todos los cuerpos extraños implantados (p. ej., derivaciones ventriculares o peritoneales, prótesis) tienen un riesgo elevado de colonización bacteriana y de constituirse en el origen de una bacteriemia, y en consecuencia de endocarditis. Este cuadro también puede proceder de una bacteriemia asintomática, como la que se produce durante procedimientos odontológicos, médicos o quirúrgicos invasivos. Incluso el cepillado de dientes y la masticación pueden provocar bacteriemia (en general, por Streptococcus viridans) en pacientes con gingivitis.

Los microorganismos causantes varían según la localización de la infección, el origen de la bacteriemia y los factores de riesgo del huésped (p. ej., drogadictos por vía intravenosa), pero en forma global, los estreptococos y el Staphylococcus aureus causan entre el 80 y el 90% de los casos. Los enterococos, los bacilos gramnegativos, los microorganismos del grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) y los hongos causan la mayoría del resto de las endocarditis.

La enfermedad se desarrolla en 3 estadios:

  • Bacteremia: microorganismos en la sangre

  • Adherencia: el microorganismo se adhiere al endotelio anormal o dañado a través de adhesinas superficiales

  • Colonización: proliferación del organismo junto con inflamación, que produce una vegetación madura

Muchos de los microorganismos causantes producen biopelículas de polisacáridos que los protegen de las defensas inmunes del huésped e impiden la penetración de antibióticos

Fisiopatología

La endocarditis produce consecuencias locales y sistémicas.

Consecuencias locales

Las consecuencias locales de la endocarditis infecciosa incluyen

  • Abscesos miocárdicos con destrucción del tejido y, en ocasiones, trastornos del sistema de conducción (en general, con abscesos septales bajos)

  • Insuficiencia valvular grave súbita, que lleva a la insuficiencia cardíaca y a la muerte (en general, debido a lesiones en la válvula mitral o la aórtica)

  • Aortitis como resultado de la diseminación contigua de la infección

Las infecciones de las prótesis valvulares tienen grandes probabilidades de estar relacionadas con abscesos del anillo valvular, vegetaciones que obstruyen el sitio donde se encuentran, abscesos miocárdicos y aneurismas micóticos manifestados por obstrucción o dehiscencia valvular y trastornos de la conducción.

Consecuencias sistémicas

Las consecuencias sistémicas de la endocarditis son sobre todo debido a

  • Embolia de material infectado de la válvula cardíaca

  • Fenómenos inmunomediados (principalmente en infecciones crónicas)

Las lesiones en las cavidades cardíacas derechas producen típicamente embolias pulmonares sépticas, que pueden ocasionar infartos pulmonares, neumonías o empiemas. Las lesiones de las cavidades cardíacas izquierdas pueden embolizar a cualquier tejido, en particular a los riñones, el bazo y el sistema nervioso central. Los aneurismas micóticos se pueden formar en cualquier arteria principal. Los émbolos cutáneos y retinianos son comunes. Como resultado del depósito de complejos inmunitarios puede producirse una glomerulonefritis generalizada.

Clasificación

La endocarditis infecciosa puede evolucionar de manera lenta y subaguda o en forma más aguda y fulminante, que se asocia con un riesgo más alto de descompensación rápida.

La endocarditis bacteriana subaguda, si bien es agresiva, suele desarrollarse en forma silenciosa y avanzar más lentamente (o sea, en varias semanas o meses). A menudo no se identifica una fuente o una puerta de entrada para la infección. La endocarditis bacteriana subaguda es producida con mayor frecuencia sólo por estreptococos (en especial, viridans, microaerófilos, anaerobios, del grupo D no enterococos y enterococos) y con menor frecuencia por S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (antes denominado, Streptococcus defectivus), especies de Granulicatella y especies de Haemophilus con requerimientos de cultivo especiales. La endocarditis bacteriana subaguda se desarrolla con frecuencia en válvulas anormales después de una bacteriemia asintomática provocada por infecciones periodontales, gastrointestinales o urogenitales.

La endocarditis bacteriana aguda suele producirse en forma súbita y avanza con rapidez (es decir, en el transcurso de varios días). A menudo, se evidencia el origen de la infección o la puerta de entrada. Cuando las bacterias son virulentas o la exposición bacteriana es masiva, la endocarditis bacteriana aguda puede afectar válvulas normales. En general, es secundaria a S. aureus, estreptococos hemolíticos del grupo A, neumococos o gonococos.

La endocarditis en prótesis valvulares aparece en el 2 al 3% de los pacientes dentro del año siguiente al reemplazo valvular y en el 0,5% de los pacientes por año a partir de entonces. Es mucho más frecuente después de un reemplazo de la válvula aórtica que de la mitral y afecta las prótesis valvulares mecánicas y las biológicas en forma equivalente. Las infecciones más tempranas (< 2 meses después de la cirugía) se deben principalmente a la contaminación por bacterias resistentes a los antibióticos (p. ej., S. epidermidis, difteroides, bacilos coliformes, especies de Candida, especies de Aspergillus) durante una operación. Las infecciones tardías son el resultado de la contaminación por microorganismos de baja virulencia durante la operación o de bacteriemias asintomáticas transitorias, provocadas con mayor frecuencia por estreptococos, S. epidermidis, difteroides y los bacilos gramnegativos con requerimientos de cultivo especiales incluidos dentro de las especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans y Cardiobacterium hominis.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas varían según la clasificación, pero no son específicos.

Endocarditis bacteriana subaguda

En un principio, los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda son indefinidos: febrícula (< 39° C), sudoración nocturna, cansancio, malestar general y pérdida de peso. El paciente también puede presentar escalofríos y artralgias. Los signos y síntomas de la insuficiencia valvular pueden constituir la primera clave. En un primer momento, 15% de los pacientes desarrolla fiebre o un soplo, pero por último casi todos presentan ambos signos. El examen físico puede ser normal o incluir palidez, fiebre, cambios en un soplo preexistente o el desarrollo de un nuevo soplo de insuficiencia y taquicardia.

Las embolias retinianas pueden producir lesiones retinianas hemorrágicas redondas u ovaladas con centros pequeños de color blanco (máculas de Roth). Las manifestaciones cutáneas incluyen petequias (en la parte superior del tronco, las conjuntivas, las mucosas y la parte distal de los miembros), nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos (nodos de Osler), máculas hemorrágicas indoloras en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway) y hemorragias en astilla debajo de las uñas. Alrededor del 35% de los pacientes presenta manifestaciones en el sistema nervioso central, como ataques isquémicos transitorios, accidente cerebrovascular, encefalopatía tóxica y, si un aneurisma micótico en el sistema nervioso central se rompe, puede producirse un absceso encefálico y hemorragia subaracnoidea. Las embolias renales pueden causar dolor en el flanco y, rara vez, hematuria macroscópica. Las embolias esplénicas pueden ocasionar dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La infección prolongada puede producir esplenomegalia o hipocratismo digital en las manos y los pies.

Manifestaciones cutáneas de la endocarditis infecciosa
Hemorragia conjuntival en la endocarditis infecciosa

Endocarditis bacteriana aguda y endocarditis valvular protésica

Los síntomas y los signos de endocarditis bacteriana aguda y endocarditis valvular protésica son similares a los de la endocarditis bacteriana subaguda, pero la evolución es más rápido. La primera manifestación suele ser la fiebre y los pacientes impresionan tóxicos; en ocasiones, se produce un shock séptico. En alrededor del 50 al 80% de los pacientes, se ausculta un soplo cardíaco en el momento del diagnóstico, que más adelante puede identificarse en > 90% de los casos. En raras oportunidades aparece una meningitis purulenta.

Endocarditis de las cavidades cardíacas derechas

Las embolias pulmonares sépticas pueden causar tos, dolor torácico pleurítico y, a veces, hemoptisis. El soplo de la insuficiencia tricuspídea es característico.

Diagnóstico

  • Hemocultivos

  • Ecocardiografía y, a veces, otras modalidades de diagnóstico por imágenes

  • Criterios clínicos

Dado que los signos y síntomas son inespecíficos, varían significativamente y pueden aparecer lenta y gradualmente, para diagnosticar este cuadro el médico debe tener muy presente la probabilidad. Debe sospecharse una endocarditis en pacientes con fiebre sin un origen evidente de la infección, en particular si se identifica un soplo cardíaco. En pacientes con antecedentes de una valvulopatía cardíaca, sometidos recientemente a ciertos procedimientos invasivos o drogadictos por vía intravenosa, el hallazgo de un hemocultivo positivo debe sugerir con firmeza este cuadro. Los pacientes con bacteriemia documentada deben examinarse de manera exhaustiva y seriada para identificar nuevos soplos y signos de embolia.

Además de los hemocultivos positivos, la enfermedad no produce otros hallazgos específicos en las pruebas de laboratorio. Las infecciones suelen causar anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, niveles aumentados de inmunoglobulinas, y la presencia de complejos inmunitarios circulantes y factor reumatoideo, aunque estos hallazgos no son útiles para confirmar el diagnóstico. A menudo, el análisis de orina revela hematuria microscópica y, en ocasiones, cilindros eritrocíticos, piuria o bacteriuria.

Identificación de microorganismos

  • La identificación del microorganismo y su sensibilidad a los antibióticos resulta fundamental para guiar el tratamiento.

Si se sospecha una endocarditis, deben obtenerse 3 hemocultivos (de 20 mL cada uno) dentro de las primeras 24 horas (si la presentación sugiere una endocarditis bacteriana aguda, es preciso obtener 2 hemocultivos dentro de las primeras 1 o 2 horas). Cada conjunto de cultivos se debe obtener de un sitio de punción venosa separado, fresco (es decir, no desde catéteres vasculares preexistentes). No es necesario tomar los cultivos durante los escalofríos o picos febriles porque la mayoría de los pacientes tienen bacteriemia continua. En un paciente con endocarditis que no recibió previamente antibióticos, en general los 3 hemocultivos son positivos porque la bacteriemia es continua; al menos 1 hemocultivo es positivo en el 99% de los pacientes. La administración prematura de antibióticos en forma empírica debe evitarse en pacientes con valvulopatías adquiridas o congénitas o con un cortocircuitos para evitar una endocarditis con cultivos negativos. Si el paciente ya recibió antibióticos, deben obtenerse hemocultivos, pero los resultados pueden ser negativos.

Los hemocultivos pueden tardar entre 3 y 4 semanas para la proliferación de algunos microorganismos; no obstante, algunos sistemas automáticos de monitorización de cultivos pueden identificar cultivos positivos en una semana. Otros microorganismos (p. ej., especies de Aspergillus) pueden no producir cultivos positivos. Algunos organismos (p. ej., Coxiella burnetii, especies de Bartonella, Chlamydia psittaci, especies de Brucella) requieren serodiagnóstico; otros (p. ej., Legionella pneumophila) requieren medios de cultivo especiales o PCR (polymerase chain reaction) (p. ej., Tropheryma whippelii). Los resultados negativos en el hemocultivo pueden indicar una supresión inducida por la antibioticoterapia previa, una infección por microorganismos que no proliferan en medios de cultivo convencionales u otro diagnóstico (p. ej., endocarditis no infecciosa, mixoma auricular asociado con fenómenos embólicos, vasculitis).

Estudios de diagnóstico por imágenes

En principio debe solicitarse una ecocardiografía, en general por vía transtorácica (ETT) en lugar de transesofágica (ETE). La ETE es más sensible (o sea, con mayor capacidad de identificar vegetaciones demasiado pequeñas para hallarse en la ecocardiografía trastorácica).

El ecocardiograma transesofágico se debe realizar cuando

  • Los pacientes tienen una válvula protésica

  • El ecocardiograma transtorácico no es diagnóstico

  • El diagnóstico de endocarditis infecciosa se ha establecido clínicamente (para detectar perforaciones, abscesos y fístulas)

La TC se usa ocasionalmente cuando la ETE no define completamente los abscesos paravalvulares y para la detección de aneurismas micóticos. La exploración con tomografía por emisión de positrones (PET) es una herramienta emergente para el diagnóstico de endocarditis que se origina en dispositivos protésicos e intracardíacos. Las anomalías en la TC y la PET se incluyen ahora como criterios principales en las directrices europeas.

Criterios diagnósticos

La endocarditis infecciosa se confirma cuando se identifican microorganismos en el examen histológico de (o de una muestra de) vegetaciones endocárdicas obtenidas durante una cirugía cardíaca, una embolectomía o la autopsia. Dado que no suele ser posible la obtención de vegetaciones para el examen, se desarrollaron varios criterios clínicos para establecer un diagnóstico. Incluyen los criterios revisados de Duke (con una sensibilidad y especificidad > 90%—véase tablas Requisitos diagnósticos para la endocarditis infecciosa y Criterios clínicos revisados de Duke para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa) and the European Society of Cardiology (ESC) 2015 modified criteria (criterios modificados de la European Society of Cardiology [ESC] 2015 [1]).

Los criterios de ESC son similares a los criterios de Duke modificados, pero incluyen los resultados de imágenes ampliadas como criterios principales, de la siguiente manera:

  • Vegetación, absceso, seudoaneurisma, fístula intracardíaca, perforación valvular o aneurisma, o nueva dehiscencia parcial de la válvula protésica identificada por ecocardiografía

  • Actividad anormal alrededor de una válvula protésica (implantada > 3 meses antes) detectada mediante PET/TC o single-photon emission computed tomography (SPECT)/TC con leucocitos radiomarcados

  • Lesiones paravalvulares identificadas por TC cardíaca

El ESC también difiere de los criterios de Duke menores modificados al especificar que es suficiente la detección de fenómenos vasculares silenciosos solo mediante estudios de diagnóstico por imágenes.

Tabla
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Requisitos diagnósticos para la endocarditis infecciosa según los criterios revisados de Duke

Estado del diagnóstico clínico

Criterios

Endocarditis definitiva

Uno de los siguientes:

  • 2 criterios mayores

  • 1 mayor y 3 menores

  • 5 menores

Posible endocarditis

Uno de los siguientes:

  • 1 mayor y 1 menor

  • 3 menores

Endocarditis rechazada

Uno de los siguientes:

  • Diagnóstico alternativo firme que explica los hallazgos de la endocarditis infecciosa

  • Resolución de síntomas y signos después de ≤ 4 días de terapia antimicrobiana

  • No hay evidencia anatomopatológica de endocarditis infecciosa hallada durante la cirugía o la autopsia

  • Incumplimiento de los criterios clínicos para una posible endocarditis

Adaptado de Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994.

Tabla
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Criterios clínicos revisados de Duke para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa

Criterios mayores

Dos hemocultivos positivos para microorganismos típicos de endocarditis separados por 12 horas

Los 3 o una mayoría de 4 o más hemocultivos positivos (con al menos 1 hora entre el primero y el último cultivo) para microorganismos que produzcan endocarditis

Evidencias serológicas de Coxiella burnetii (título de IgG > 1:800) o un hemocultivo positivo para Coxiella burnetii

Evidencias ecocardiográficas de compromiso endocárdico:

  • Tumor intracardíaco oscilante en una válvula cardíaca, en estructuras de sostén, en la trayectoria del flujo regurgitante o en material implantado, sin otra explicación anatómica

  • Absceso cardíaco

  • Dehiscencia de una prótesis valvular de aparición reciente

  • Insuficiencia valvular nueva

Criterios menores

Cardiopatía predisponente

Drogadicción intravenosa

Fiebre 38,0° C

Fenómenos vasculares:

  • Embolia arterial

  • Embolia pulmonar séptica

  • Aneurisma micótico

  • Hemorragia intracardíaca

  • Petequias conjuntivales

  • Lesiones de Janeway

Fenómenos inmunológicos:

  • Glomerulonefritis

  • Nodos de Osler

  • Máculas de Roth

  • Factor reumatoideo

Evidencias microbiológicas de infección pero sin reunir criterios mayores

Evidencias serológicas de infección por microorganismos compatibles con endocarditis

Datos de Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994; Li JS, Sexton DJ, Mick N y cols.: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

Referencia del diagnóstico

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.

Pronóstico

La endocarditis infecciosa no tratada siempre es mortal. Incluso con tratamiento, la muerte es más probable en los adultos mayores y las personas con

  • Infección por microorganismos resistentes

  • Una enfermedad subyacente

  • Un retraso prolongado en el tratamiento

  • Compromiso de la válvula aórtica o multivalvular

  • Grandes vegetaciones

  • Bacteriemia polimicrobiana

  • Infecciones de válvula protésica

  • Aneurismas micóticos

  • Absceso del anillo de la válvula

  • Eventos embólicos mayores

El shock séptico es más probable en pacientes con diabetes, insuficiencia renal aguda, infección por S. aureus, tamaño de la vegetación > 15 mm, y signos de infección persistente. La tasa de mortalidad asociada con la endocarditis por Streptococcus viridans sin complicaciones importantes es < 10%, pero se aproxima al 100% en la endocarditis por Aspergillus después de una operación en una prótesis valvular.

El pronóstico es más favorable en la endocarditis de las cavidades cardíacas derechas que en la de las cavidades izquierdas porque la disfunción de la válvula tricúspide se tolera mejor, no se asocia con embolias sistémicas y la endocarditis de las cavidades derechas por S. aureus responde mejor al tratamiento antibiótico.

Tratamiento

  • Antibióticos por vía intravenosa (en función del microorganismo y su susceptibilidad)

  • En ocasiones, desbridamiento, reparación o reemplazo valvular

  • Evaluación y tratamiento odontológicos (para minimizar las fuentes orales de bacteriemia)

  • Eliminación de la fuente potencial de bacteriemia (p. ej., catéteres internos, dispositivos)

El tratamiento consiste en antibióticos durante un período prolongado (1). La cirugía puede ser necesaria en presencia de complicaciones mecánicas o de microorganismos resistentes. Los antibióticos típicos se administran por vía intravenosa. Dado que la duración de la antibioticoterapia debe extenderse entre 2 y 8 semanas, el tratamiento ambulatorio suele continuar por vía intravenosa.

Los orígenes aparentes de la bacteriemia dben tratarse: el tejido necrótico debe deesbridarse, los abscesos deben drenarse y el material extraño y los dispositivos infectados extirparse. Las personas con endocarditis infecciosa deben ser evaluadas por un dentista y tratadas por enfermedades orales que podrían causar bacteriemia y posterior endocarditis. Los catéteres venosos existentes (en particular las vías venosas centrales) deben cambiarse. Si la endocarditis persiste en un paciente con un catéter venoso central recién colocado, también debe retirarse ese catéter. Los microorganismos dentro de las biopelículas adheridas a catéteres y otros dispositivos pueden no responder al tratamiento antibiótico y conducir al fracaso de la terapia o a una recidiva. Si se indican infusiones continuas en lugar de bolos intermitentes, las infusiones no deben interrumpirse durante períodos prolongados.

Regímenes antibióticos

Los fármacos y las dosis dependen del microorganismo y de su susceptibilidad antibiótica. (para conocer los regímenes típicos, véase tabla Algunos regímenes antibióticos para la endocarditis).

Aunque la mayoría de los pacientes son lo suficientemente estables como para esperar los resultados del cultivo, la terapia empírica con antibióticos antes de la identificación del microorganismo puede ser necesaria en pacientes gravemente enfermos. No se deben administrar antibióticos hasta que se hayan obtenido hemocultivos adecuados (2 o 3 muestras de diferentes sitios durante 1 hora). Los antibióticos deben ser de amplio espectro para cubrir todos los microorganismos probables, que generalmente incluyen estafilococos, estreptococos y enterococos sensibles y resistentes. Los regímenes de antibióticos empíricos deben reflejar los patrones locales de infección y resistencia a los antibióticos; sin embargo, los ejemplos típicos de cobertura antibiótica de amplio espectro pueden incluir

  • Válvulas nativas: vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis)

  • Válvula protésica: vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis) más gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas más cefepima 2 g IV cada 8 horas o imipenem 1 g IV cada 6 a 8 horas (dosis máxima 4 g/día)

Tan pronto como sea posible, el régimen farmacológico empírico debe ajustarse en función de los resultados del cultivo.

Tabla
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Algunos regímenes antibióticos para endocarditis en los Estados Unidos

Tipo

Fármaco y dosificación para los adultos

Fármaco y dosificación para los adultos alérgicos a la penicilina

Streptococcus susceptibles a la penicilina (penicilina G CIM 0,1 mcg/mL)

Para la endocarditis de una válvula nativa: 12-18 millones de unidades de penicilina G al día por vía intravenosa continua o 2-3 millones de unidades cada 4 horas durante 4 semanas o, si se administran 3 mg/kg* de gentamicina por vía intravenosa o intramuscular en forma concomitante, durante 2 semanas

Para la endocarditis para una prótesis valvular: 24 millones de unidades de penicilina G al día por vía intravenosa continua o 4 millones de unidades cada 4 horas durante 6 semanas o, si se administran 3 mg/kg* de gentamicina por vía intravenosa o intramuscular (hasta 80 mg) en forma concomitante, durante 2 semanas

2 g de ceftriaxona 1 vez al día por vía intravenosa o intramuscular durante 4 semanas para la EVN (6 semanas para la EPV) o, si se administran 3 mg/kg* de gentamicina por vía intravenosa o intramuscular 1 vez al día en forma concomitante, el tratamiento debe durar 2 semanas en ausencia de antecedentes de anafilaxia tras la administración de penicilina

o

15 mg/kg de vancomicina† por vía intravenosa cada 12 horas durante 4 semanas para la EVN (6 semanas para la EPV)

Estreptococos resistentes a la penicilina (penicilina G CIM > 0,1 mcg/mL)

Para la EVN: gentamicina 3 mg/kg* IV o IM 1 vez al día durante 2 semanas más penicilina G 24 millones de unidades/día IV continuamente o 4 millones de unidades cada 4 horas durante 4 semanas

Para la EVP: gentamicina 3 mg/kg* IV o IM 1 vez al día durante 2 semanas más penicilina G 24 millones de unidades/día IV continua, 4 millones de unidades cada 4 horas o ceftriaxona 2 g 1 vez al día IV o IM durante 6 semanas

15 mg/kg de vancomicina† por vía intravenosa cada 12 horas durante 4 semanas para la EVN (6 semanas para la EPV)

Enterococos

Para la EVN y la EVP: ampicilina 2 g IV cada 4 horas más ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas durante 6 semanas

Para la EVN y la EVP: vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas IV más gentamicina 3 mg/kg IV o IM 1 vez al día o gentamicina 1 mg/kg IV o IM cada 8 horas durante 6 semanas

o

Para la EVN y la EVP: linezolida 600 mg por via oral o IV cada 12 horas durante 6-8 semanas

o

Para las EVN y las EVP: daptomicina 10-12 mg/kg 1 vez al día IV durante 6-8 semanas

Estafilococos susceptibles a oxacilina

En los pacientes con endocarditis de una válvula nativa: 2 g de oxacilina o nafcilina por vía intravenosa cada 4 horas durante 6 semanas

Endocarditis en una prótesis valvular: 2 g de oxacilina o nafcilina cada 4 horas durante 6-8 semanas sumado a 1 mg/kg* de gentamicina por vía intravenosa cada 8 horas durante 2 semanas y 300 mg de rifampicina por vía intravenosa u oral cada 8 horas durante 6-8 semanas

EVN: 2 g de cefazolina IV cada 8 horas durante 6 semanas si no hay antecedentes de anafilaxia (6-8 semanas para la EVP)

o

15 mg/kg de vancomicina† por vía intravenosa cada 12 horas durante 4 semanas para la EVN (6-8 semanas para la EVP)

o

Para la EVN del lado derecho: daptomicina 6 mg/kg 1 vez al día IV durante 6 semanas

Estafilococos resistentes a la oxacilina

Para la endocarditis en válvula nativa: vancomicina† 15 mg/kg IV cada 12 horas como monoterapia durante 6 semanas

Para la EVP: 15 mg/kg de vancomicina† por vía intravenosa cada 12 horas durante 6-8 semanas sumado a 1 mg/kg IV* de gentamicina cada 8 horas durante 2 semanas y 300 mg de rifampicina por vía oral cada 8 horas durante 6–8 semanas en presencia de endocarditis en una prótesis valvular

o

Para la EVN del lado derecho: daptomicina 6 mg/kg 1 vez al día IV durante 6 semanas

Microorganismos HACEK‡

2 g de ceftriaxona 1 vez al día por vía intravenosa o intramuscular durante 4 semanas para la EVN (6 semanas para la EPV)

o

Ampicilina 2 g IV cada 4 horas durante 4 semanas para la endocarditis en una válvula nativa (6 semanas para endocarditis en una válvula protésica)

o

Ciprofloxacina 1000 mg 1 vez al día por vía oral o 400 mg IV cada 12 horas durante 4 semanas para la EVN (6 semanas para la EVP)

2 g de ceftriaxona 1 vez al día por vía intravenosa durante 4 semanas para la EVN (6 semanas para la EPV) en ausencia de antecedentes de anafilaxia por penicilina

Bacilos no coliformes

Antibióticos beta-lactámicos con sensibilidad comprobada (p. ej., 2 g de ceftriaxona por vía intravenosa cada 12-24 horas o 2 g de ceftazidima por vía intravenosa cada 8 horas) sumado a un aminoglucósido (p. ej., 2 mg/kg* de gentamicina por vía intravenosa cada 8 horas) durante 6 semanas

* En pacientes obesos, basado en el peso ideal más que en el peso real.

† Con vancomicina, deben controlarse las concentraciones séricas si se administran dosis > 2 g/24 horas.

‡ Microorganismos HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae.

CIM = concentración inhibitoria mínima; EVN = endocarditis valvular nativa; EVP = endocarditis de válvula protésica.

Adaptado de Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications; A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132 (15):1435–1486, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296

Los drogadictos intravenosos suelen no cumplir con el tratamiento, emplear las vías para inyectarse drogas y abandonar el hospital demasiado rápido. En estos pacientes, puede usarse un tratamiento breve por vía intravenosa o (de segunda elección) por vía oral. Para una endocarditis de las cavidades cardíacas derechas causada por S. aureus sensible a la meticilina, la indicación de 2 g de nafcilina por vía intravenosa cada 4 horas sumados a 1 mg/kg de gentamicina por vía intravenosa cada 8 horas durante 2 semanas resulta eficaz, de la misma manera que un régimen de 4 semanas por vía oral compuesto por 750 mg de ciprofloxacina y 300 mg de rifampicina 2 veces al día. La endocarditis de las cavidades cardíacas izquierdas no responde al tratamiento durante 2 semanas.

Para la endocarditis del lado izquierdo, las guías actuales recomiendan 6 semanas de terapia antibiótica parenteral. Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente, aleatorizado, no cegado sobre endocarditis izquierda complicada encontró que el cambio a antibióticos orales (después de un mínimo de 10 días de terapia parenteral) no fue inferior a la terapia parenteral continua. Además, la duración de la estancia hospitalaria se acortó en los pacientes que cambiaron a terapia oral. Este enfoque tiene el potencial de reducir el estrés psicológico y algunos de los riesgos inherentes a la terapia parenteral prolongada para pacientes hospitalizados (2).

Cirugía en las válvulas cardíacas

La cirugía (desbridamiento, reparación o reemplazo de la válvula) a veces se requiere para el tratamiento de la endocarditis infecciosa (3). La cirugía está indicada en forma típica en

  • Pacientes con insuficiencia cardíaca (especialmente aquellos con endocarditis en una válvula nativa o protésica, aórtica o mitral, y aquellos con edema pulmonar o shock cardiogénico)

  • Pacientes con infección no controlada (aquellos con infección persistente, infección por hongos o microorganismos resistentes, endocarditis recurrente con válvula protésica o endocarditis complicada por bloqueo cardíaco, absceso, aneurisma, fístula o crecimiento de la vegetación)

  • Pacientes en riesgo de embolia (particularmente aquellos con endocarditis en válvula protésica, aórtica o mitral nativa, y vegetaciones grandes [definidas en los Estados Unidos como > 10 mm] o aquellas con émbolos recurrentes)

La determinación del momento apropiado para la cirugía requiere experiencia clínica. Cuando la insuficiencia cardíaca secundaria a una lesión corregible se agrava (en particular producida por S. aureus, un bacilo gramnegativo o un hongo), puede ser necesaria una operación después de sólo 24 a 72 horas de tratamiento antibiótico.

En pacientes con válvulas protésicas, se puede requerir cirugía cuando

  • La ecocardiografía transesofágica muestra dehiscencia valvular en un absceso paravalvular

  • La disfunción valvular precipita la insuficiencia cardíaca

  • Se detectan émbolos recurrentes

  • La infección es causada por un microorganismo resistente a los antibióticos

La endocarditis de las cavidades cardíacas derechas se suele manejar con tratamiento médico. Si la cirugía es necesaria (debido a insuficiencia cardíaca o falta de respuesta terapéutica), entonces se prefiere la reparación de la válvula antes que su reemplazo para evitar futuras infecciones de la válvula protésica debido al uso continuo de drogas IV.

La cirugía generalmente se retrasa un mes después de una hemorragia intracraneal o un accidente cerebrovascular isquémico mayor.

Respuesta al tratamiento

Después del tratamiento inicial, los pacientes con endocarditis estreptocócica susceptible a la penicilina suelen sentirse mejor y la fiebre suele descender en 3 a 7 días. La fiebre puede continuar debido a razones diferentes de la infección persistente (p. ej., alergia a fármacos, flebitis, infarto secundario a embolia). Los pacientes con endocarditis estafilocócica tienden a responder más lentamente. La disminución del tamaño de las vegetaciones puede controlarse con ecocardiografías seriadas. La ecocardiografía debe realizarse al finalizar la terapia para definir el nuevo estado basal de las válvulas (incluso las vegetaciones estériles) y la insuficiencia.

Las recidivas suelen producirse dentro de las primeras 4 semanas. El retratamiento con antibióticos puede ser eficaz, pero en ciertos casos es necesaria una operación. En los pacientes sin prótesis valvulares, el reagravamiento de la endocarditis después de 6 semanas suele ser el resultado de una nueva infección en lugar de una recidiva. Incluso después de un tratamiento antibiótico exitoso, pueden producirse embolias estériles y rotura valvular hasta 1 año más tarde. El riesgo de recurrencia es significativo, por lo que se recomienda una higiene dental y cutánea continua durante toda la vida. En los pacientes que requieren terapia con antibióticos por cualquier motivo se deben extraer al menos 3 conjuntos de hemocultivos antes de que se inicien los antibióticos.

Referencias del tratamiento

  • 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.

  • 2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

  • 3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.

Prevención

Se recomienda el examen odontológico preventivo y el tratamiento antes de la cirugía para reparar las válvulas cardíacas o las cardiopatías congénitas.

Las medidas para reducir la bacteriemia adquirida en el cuidado de la salud tienen como objetivo frenar la creciente incidencia de bacteriemia iatrogénica y posterior endocarditis.

La higiene dental y cutánea se recomienda para la población general, pero especialmente para pacientes con riesgo intermedio (con valvulopatía nativa) y de alto riesgo.

Pacientes de alto riesgo

La American Heart Association (AHA, Asociación Estadounidense de Cardiología) recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes con endocarditis infecciosa y riesgo elevado de un resultado desfavorable (véase AHA Guidelines). Estos pacientes presentan los siguientes cuadros

  • Válvulas cardíacas protésicas, incluidas las prótesis implantadas transcatéter

  • Material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca (p. ej., anillos de anuloplastia, cuerdas)

  • Endocarditis infecciosa previa

  • Ciertas cardiopatías congénitas: cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas (incluso cortocircuitos y conductos paliativos), cardiopatías congénitas sometidas a reparación completa durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía si se empleó material protésico o un dispositivo, cardiopatía congénita reparada en la que quedaron defectos residuales o adyacente al sitio de la reparación

  • Receptores de trasplantes cardíacos con valvuloplastia

Los regímenes de profilaxis de la SEC se describen en la referencia 1.

Procedimientos que requieren profilaxis con antibióticos

Los procedimientos principales que requieren profilaxis en los pacientes con riesgo elevado son los bucales y los odontológicos en los que se manipulan las encías o la región periapical de los dientes o se perfora la mucosa bucral. Otros procedimientos incluyen métodos en las vías aéreas en los que se realiza una incisión en la mucosa, el parto vaginal en algunas pacientes de alto riesgo (pacientes con válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca y pacientes con cardiopatía congénita cianótica no aliviada ni reparada) y procedimientos gastrointestinales, urogenitales o musculoesqueléticos que involucran un área con una infección establecida (Procedimientos que requieren profilaxis antibiótica contra la endocarditis). Las normas para la profilaxis de la endocarditis varían según el área geográfica.

Tabla
icon

Procedimientos que requieren profilaxis antibiótica contra la endocarditis en pacientes con riesgo elevado en los Estados Unidos

Tipo

Ejemplos

Bucodental*

Extracción dental

Implante dental o reimplante de diente avulsionado

Procedimientos periodontales, como cirugía, curetaje y alisado radicular y excavado

Limpieza profiláctica de los dientes o implantes cuando se prevé sangrado

Instrumentación o cirugía en el canal radicular más allá del vértice de la raíz

Vías aéreas

Broncoscopia si se va a incidir la mucosa

Procedimientos realizados durante una infección establecida

Amigdalectomía o adenoidectomía

Parto vaginal

n/A

Tubo digestivo

Ninguna, salvo si el procedimiento se realiza durante una infección establecida

Tracto genitourinario

Ninguna, salvo que el procedimiento se realice durante una infección establecida (p. ej., cistoscopia durante una infección urinaria enterocócica)

Musculoesquelético

Ninguna, salvo que el procedimiento involucre tejido infectado

Piel

Ninguna, salvo que el procedimiento involucre tejido infectado

* Algunos ejemplos de procedimientos bucodentales que no requieren profilaxis son las inyecciones de anestesia a través de mucosa no infectada y la colocación de ortodoncia (frenos [brackets]).

Datos de Wilson W, Taubert KS, Gewitz M y cols.: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116 (15):1736–1754, 2007 y Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 118(23):e714, 2008.

Regímenes antibióticos profilácticos

Para la mayoría de los pacientes y los procedimientos, una sola dosis poco antes del procedimiento resulta eficaz. En procedimientos bucodentales y respiratorios, debe usarse un fármaco que actúe contra estreptococos del grupo viridans (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias). Para el parto vaginal, administre ampicilina 2 g IV o IM más gentamicina 1,5 mg/kg (máximo 120 mg) por vía intravenosa administrada 30 minutos antes del parto, seguida de ampicilina 1 g IV o IM (o amoxicilina 1 g [como trihidrato] por via oral) 6 horas después.

Tabla
icon

Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias*

Vía

Fármaco y dosificación en adultos (y niños)

Fármaco y dosificación en adultos (y niños) alérgicos a la penicilina

Oral (1 hora antes del procedimiento)

Amoxicilina 2 g (50 mg/kg)

600 mg de clindamicina (20 mg/kg)

o

2 g de cefalexina o cefadroxilo (50 mg/kg)

o

500 mg de azitromicina o claritromicina (15 mg/kg)

Parenteral (30 minutos antes del procedimiento)

2 g de ampicilina (50 mg/kg) por vía intramuscular o intravenosa

600 mg de clindamicina (20 mg/kg) por vía intravenosa

o

1 g de cefazolina (25 mg/kg) por vía intramuscular o intravenosa

*En pacientes sin infección activa.

Adaptado de Wilson W, Taubert KS, Gewitz M y cols.: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007.

En procedimientos gastrointestinales, urogenitales y musculoesqueléticos en áreas de tejido infectado, los antibióticos deben seleccionarse en función del microorganismo documentado y su sensibilidad antibiótica. Si se confirma la infección pero no se aísla el microorganismo, los antibióticos indicados para la profilaxis gastrointestinal y urogenital deben ser eficaces contra enterococos (p. ej., amoxicilina, ampicilina o vancomicina en pacientes alérgicos a la penicilina). Los antibióticos para la profilaxis de la piel y el sistema musculoesquelético deben ser eficaces contra estafilococos y estreptococos beta-hemolíticos (p. ej., una cefalosporina, vancomicina o clindamicina si se sospecha una infección por estafilococos resistentes a la meticilina).

Referencia de la prevención

Conceptos clave

  • Debido a que el corazón normal es relativamente resistente a la infección, la endocarditis ocurre principalmente cuando hay una anormalidad predisponente del endocardio.

  • Las anormalidades cardíacas predisponentes incluyen las cardiopatías congénitas, la enfermedad valvular reumática, las válvulas aórticas bicúspides o calcificadas, el prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía hipertrófica, la endocarditis previa, y los dispositivos intracardíacos.

  • Las consecuencias cardíacas locales incluyen los abscesos miocárdicos, las anomalías del sistema de conducción, y la insuficiencia valvular grave y repentina.

  • Las consecuencias sistémicas incluyen fenómenos inmunológicos (p. ej., glomerulonefritis) y émbolos sépticos, que pueden afectar a cualquier órgano pero particularmente a los pulmones (con endocarditis del lado derecho), riñones, bazo, sistema nervioso central, la piel, y la retina (con endocarditis del lado izquierdo).

  • Obtener hemocultivos y diagnosticar utilizando los criterios clínicos de Duke o los de la European Society of Cardiology.

  • Tratar con un esquema de terapia con antibióticos por tiempo prolongado; la cirugía puede ser necesaria en presencia de complicaciones mecánicas o de microorganismos resistentes.

  • Dar profilaxis antimicrobiana para los pacientes con alto riesgo de un resultado adverso por endocarditis infecciosa, incluyendo aquellos con prótesis valvulares cardíacas o reparación de las válvulas cardíacas, endocarditis infecciosa anterior, ciertas enfermedades congénitas del corazón, o receptores de un trasplante de corazón con valvulopatía.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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