Generalidades sobre el maltrato infantil

El maltrato físico involucra a un cuidador que inflige daño físico o que participa en acciones que plantean un alto riesgo de lesiones. Agresión por parte de alguien que no es cuidador o que está en una posición de responsabilidad para con el niño (p. ej., un tirador en un tiroteo masivo en la escuela) no es específicamente abuso infantil. Las formas específicas son sacudirlo, tirarlo, morderlo y quemarlo (p. ej., escaldándolo o tocándolo con cigarrillos).

Los lactantes y los niños pequeños son los más vulnerables porque las etapas de desarrollo que puedan atravesar (p. ej., cólicos, patrones inconsistentes de sueño, rabietas, control de esfínteres) pueden frustrar a los cuidadores. Este grupo de edad corre también un mayor riesgo porque no pueden informar de su abuso. El abuso es la causa más frecuente de traumatismo craneoencefálico grave en los lactantes. En los niños pequeños, la lesión abdominal también es común. Los niños en estos grupos de edad también tienen mayor riesgo de lesiones cerebrales y de la columna vertebral debido al tamaño relativo de la cabeza respecto de su cuerpo y porque tienen músculos cervicales más débiles.

El riesgo de abuso físico disminuye en los primeros años escolares.

Cualquier acción que se realiza con un niño para gratificación sexual de un adulto o un niño significativamente mayor (edad de desarrollo o cronológica) representa un abuso sexual ( ver Trastorno pedófilo). Las guías que diferencian los abusos sexuales del juego pueden variar de un estado a otro, pero en general el contacto sexual entre individuos con una diferencia > 4 años (en la edad cronológica, o en el desarrollo mental o físico) se considera inapropiado.

Las formas de abuso sexual incluyen

• Coito, que es la penetración oral, anal o vaginal

• Acoso, que es el contacto genital sin coito

• Formas que no implican contacto físico por parte del perpetrador, incluyendo la exposición de los genitales del agresor, mostrar material sexualmente explícito a un niño, sexting (enviar mensajes de texto con contenido sexual a un niño) con o sin publicación de imágenes de un niño, y obligar a un niño a participar en un acto sexual con otra persona o a participar en la producción de material sexual

El abuso sexual no incluye el juego sexual, en el que niños de similar edad cronológica y del desarrollo se miran o tocan la región genital entre ellos sin fuerza o coerción alguna.

El maltrato emocional consiste en infligir daño emocional mediante el uso de palabras o acciones.

Las formas específicas incluyen

• Regañar a un niño al gritarle

• Desprecio por menospreciar las habilidades y los logros del niño

• Intimidar y aterrar con amenazas

• Tomar ventaja o corromper alentando el comportamiento alterado o criminal

También puede haber maltrato emocional cuando se omiten o posponen palabras o acciones, lo que se convierte, en esencia, en descuido emocional (p. ej., ignorar o rechazar a los niños o aislarlos de la interacción con otros niños o adultos).

El descuido es la falta de satisfacción de las necesidades básicas físicas, emocionales, educacionales y médicas del niño. El descuido difiere del maltrato en que no suele tenerse la intención de causar daño.

Los diferentes tipos de negligencia se pueden definir como

• El descuido físico es la falta de alimentación, indumentaria, abrigo, supervisión adecuados y de protección contra posibles daños.

• El descuido emocional es la falta de afecto o amor u otras clases de apoyo emocional.

• El descuido educacional consiste en no inscribir al niño en la escuela, corroborar que asista a ella o brindar formación escolar domiciliaria

• La negligencia médica es no garantizar que un niño reciba los cuidados adecuados o el tratamiento necesario para lesiones o trastornos físicos o mentales.

Sin embargo, la falta de atención preventiva (p. ej., vacunas, exámenes dentales de rutina) generalmente no se considera negligencia.

Por lo general, el maltrato puede atribuirse a una falla del control de los impulsos del padre o el cuidador. Pueden contribuir varios factores.

Las características y los rasgos de personalidad de los progenitores pueden desempeñar un papel. Su propia infancia puede haber carecido de afecto y calidez, puede no haber llevado al desarrollo de una autoestima o madurez emocional adecuadas, y en muchos casos, también incluyó formas de maltrato. Los padres maltratadores pueden ver a sus hijos como un fuente de afecto ilimitado e incondicional, y buscan en ellos el apoyo que nunca recibieron. En consecuencia, pueden tener expectativas no realistas respecto de lo que sus hijos pueden aportarles; se frustran fácilmente y tienen escaso control de los impulsos y pueden ser incapaces de dar lo que nunca recibieron. El consumo de sustancias o alcohol puede provocar comportamientos impulsivos y descontrolados hacia hijos. Los trastornos de salud mental de los padres que no reciben tratamiento también aumentan el riesgo de maltrato.

Un padre puede alcanzar su umbral para la frustración y las acciones abusivas posteriores con mayor facilidad y frecuencia en niños con necesidades especiales y/o con comportamientos difíciles (1). Esta falta de lazos emocionales ocurre más comúnmente con los lactantes prematuros o enfermos separados de los progenitores en etapas tempranas de la lactancia, o con hijos no biológicos (p. ej., hijastros), lo que aumenta el riesgo de maltrato.

El estrés derivado de algunas situaciones puede precipitar el maltrato, en particular cuando no se cuenta con el apoyo de familiares, amigos, vecinos o compañeros.

Todos los tipos de maltrato, incluido el abuso sexual, se producen en todo el espectro de grupos socioeconómicos. El bajo nivel socioeconómico (p. ej., problemas financieros, aislamiento social, paternidad joven o uniparental) se asocia con mayor riesgo. El maltrato físico, el maltrato emocional y el descuido se puede asociar con la pobreza y el bajo nivel socioeconómico.

Por lo general, el descuido se debe a una combinación de factores, como dificultades para desarrollar la paternidad, escasa capacidad de afrontamiento del estrés, sistemas familiares no contenedores y circunstancias existenciales estresantes. Las negligencias a menudo ocurren en familias que experimentan tensiones financieras y ambientales, particularmente aquellas en las que los padres también tienen trastornos de salud mental no tratados (típicamente depresión, ansiedad, trastorno bipolar o esquizofrenia), tienen un trastorno por uso de sustancias o capacidad intelectual limitada. Los hijos de familias uniparentales pueden estar expuestos a descuido debido a ingresos más bajos y menos recursos.

1. 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Las lesiones cutáneas son los hallazgos más frecuentes. Los hallazgos en la piel suelen ser sutiles (p. ej., un pequeño hematoma, petequias en la cara y/o el cuello) (1).

Los hallazgos más graves pueden incluir

• Huellas de manos o marcas ovales de la yema del dedo causadas por abofetear o agarrar y sacudir

• Las equimosis largas en forma de banda causadas por azotes con el cinturón

• Hematomas arciformes estrechos causados por azotes con cable de extensión

• Múltiples quemaduras pequeñas, redondas causadas por cigarrillos

• Escaldaduras simétricas de las extremidades superiores o inferiores o las nalgas causadas por inmersión intencional

• Marcas de mordida

• Engrosamiento de la piel o cicatrices en las comisuras de la boca causadas por estar amordazado

• La alopecia en parches, con longitud variable del cabello, causada por tirones de pelo

Las fracturas altamente sugestivas de abuso físico incluyen lesiones metafisarias clásicas (en general, causadas por sacudir a un lactante o un niño pequeño), fracturas costales y fracturas de las apófisis espinosas. Las fracturas más frecuentemente asociadas con el abuso físico incluyen fracturas de cráneo, fracturas de huesos largos y fracturas de costillas. En niños < 1 año, alrededor del 75% de las fracturas son producidas por otros.

Puede haber confusión y alteraciones neurológicas focales en las lesiones del sistema nervioso central. La ausencia de lesiones craneales visibles no descarta una lesión encefálica de origen traumático, en particular cuando se sacude con violencia al niño. Estos lactantes pueden estar comatosos o estuporosos por lesión encefálica, sin signos visibles de lesión (con la frecuente excepción de hemorragia retiniana) o pueden presentarse con signos inespecíficos como agitación y vómitos. Asimismo, la lesión traumática de órganos dentro del tórax o la región abdominal/pelviana puede producirse sin signos visibles.

A menudo, los niños mayores que suelen ser maltratados se muestran temerosos e irritables y duermen mal. Pueden presentar síntomas de depresión, reacciones de estrés postraumático o ansiedad. A veces las víctimas de abuso muestran síntomas similares a los del trastorno por deficit de atencion e hiperactividad (TDAH) y se diagnostican erróneamente con ese trastorno. Puede haber comportamiento violento o suicida.

En la mayoría de los casos, los niños no revelan espontáneamente el abuso sexual y no siempre presentan signos conductuales o físicos de este. Si se produce la revelación, en general es diferida, a veces en días o años. En algunos casos, puede haber cambios bruscos o extremos de conducta. Puede aparecer agresividad o retraimiento, así como fobias o alteraciones del sueño. Algunos niños víctimas de este tipo de abuso actúan de manera sexualmente inapropiada para su edad.

Los signos físicos de abuso sexual que involucra la penetración pueden incluir

• Dificultades para caminar o sentarse

• Moretones o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca

• Flujo, sangrado o prurito vaginal

Otras manifestaciones incluyen una infección de transmisión sexual o el embarazo. En el término de algunos días del abuso, el examen de los genitales, el ano y la boca probablemente sea normal, pero el examinador puede hallar lesiones cicatrizadas o cambios sutiles.

En etapas tempranas de la lactancia, el maltrato emocional puede amortiguar la expresividad emocional y reducir el interés por el ambiente. El maltrato emocional suele provocar retraso del crecimiento que, a menudo, se diagnostica erróneamente como discapacidad intelectual o enfermedad física. El retraso en el desarrollo de las habilidades sociales y del lenguaje puede ser un signo de estimulación e interacción inadecuada con los padres.

Los niños sometidos a maltrato emocional pueden ser inseguros, ansiosos, desconfiados, superficiales en las relaciones interpersonales, pasivos y demasiado preocupados por agradar a los adultos. Los niños que son rechazados pueden tener muy baja autoestima. Aquellos que son aterrorizados o amenazados pueden parecer temerosos o retraídos.

Por lo general, el efecto emocional sobre los niños se vuelve aparente en la edad escolar, cuando surgen dificultades para establecer relaciones con maestros y compañeros. A menudo, los efectos emocionales sólo se aprecian después de cambiar al niño de ambiente o cuando desaparecen las conductas aberrantes y son reemplazadas por conductas más aceptables. Los niños explotados pueden cometer delitos o desarrollar un trastorno por uso de sustancias.

La desnutrición, el cansancio, una higiene escasa, la falta de una indumentaria apropiada y el retraso de crecimiento son signos frecuentes de aporte inadecuado de alimentos, ropa o refugio. Puede ocurrir retardo del crecimiento y la muerte como resultado del ayuno o la exposición a los extremos de temperatura o clima. El descuido que implica supervisión inadecuada puede causar enfermedad o lesiones prevenibles.

(See also evaluation guidelines for suspected child physical abuse [2015].)

Tanto la anamnesis como el examen físico aportan indicios sugestivos de maltrato.

Las características sugestivas de abuso de la anamnesis son

• Renuencia o incapacidad de los padres para presentar los antecedentes de una lesión significativa

• Una historia que no se corresponde con la lesión (p. ej., hematomas en la parte posterior de las piernas atribuidas a una caída hacia adelante) o estadio de resolución evidente (p. ej., lesiones antiguas descritas como recientes)

• Antecedentes que varían según la fuente de información o con el tiempo (debe reconocerse que algunas discrepancias pueden atribuirse a la forma en que el médico documentó la información)

• Una historia de la lesión que es incompatible con el estadio de desarrollo del niño (p. ej., lesiones atribuidas a rodar por una cama en un lactante que es demasiado pequeño para rodar o a una caída por la escalera en un lactante demasiado pequeño para gatear)

• Respuesta inapropiada de los padres respecto de la gravedad de la lesión: demasiado preocupados o no preocupados

• Retraso en buscar ayuda para la lesión

Los principales indicadores de maltrato en la exploración son

• Lesiones atípicas

• Lesiones incompatibles con la historia relatada

En la infancia, las lesiones por caídas suelen ser únicas y se localizan en la frente, el mentón o la boca o las superficies extensoras de los miembros, en particular los codos, las rodillas y las piernas. Los hematomas en las nalgas y la parte posterior de las piernas son muy raros en las caídas. Las fracturas, aparte de la de clavícula, las tibiales (del deambulador) y la del segmento distal del radio (de Colles), son menos frecuentes en las caídas típicas durante el juego o por las escaleras. No hay fracturas patognomónicas del maltrato, pero las lesiones metafisarias clásicas, las fracturas costales (en especial, posteriores y de la primera costilla) y las fracturas de cráneo deprimidas o múltiples (causadas, en apariencia, por traumatismos considerados menores), las fracturas escapulares, las esternales y las de las apófisis espinosas, deben plantear la sospecha para abuso.

Fracturas costales en un lactante

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Se debe considerar abuso físico cuando un lactante que no camina o que lo hace con soporte de los objetos del ambiente presenta una lesión grave. Los lactantes pequeños con lesiones en apariencia menores también deben ser mejor evaluados. El lactante pequeño puede parecer normal a pesar de un traumatismo encefálico grave, y el traumatismo craneoencefálico agudo debe formar parte del diagnóstico diferencial de todo lactante aletargado. Otros indicios son múltiples lesiones en diferentes estadios de resolución o desarrollo; lesiones cutáneas con patrones sugestivos de mecanismos particulares de lesión ( ver Maltrato físico) y lesiones reiteradas, sugestivas de maltrato o supervisión inadecuada.

Un examen oftálmico con dilatación pupilar y estudios de neuroimágenes se recomiendan para todos los niños < 1 años en los que se sospecha maltrato. Se observan hemorragias retininanas en el 85-90% de los casos de traumatismo de cráneo por maltrato versus un < 10% de los casos de traumatismo de cráneo accidental. Sin embargo, las hemorragias retinianas no son patognomónicas de abuso (1). También puede deberse al parto y persistir hasta durante 4 semanas o más. Cuando las hemorragias retinianas se deben a un traumatismo accidental, el mecanismo suele ser evidente y potencialmente fatal (p. ej., colisión automovilística importante), y las hemorragias suelen ser de menos numerosas y limitadas a los polos posteriores.

En los niños < 36 meses (la recomendación previa era de 24 meses) con posible maltrato físico, deben tomarse radiografías del esqueleto para detectar lesiones óseas previas (fracturas en distintos estadios de consolidación o elevaciones subperiósticas en huesos largos). Rara vez se realizan estudios en niños > 3 años. La encuesta estándar incluye imágenes de

• Esqueleto apendicular: húmeros, antebrazos, manos, fémures, las piernas y los pies

• Esqueleto axial: tórax (que incluye vistas oblicuas), pelvis, columna lumbosacra, columna cervical y el cráneo

Los trastornos físicos que causan múltiples fracturas incluyen osteogénesis imperfecta, raquitismo y sífilis congénita. En la deficiencia hereditaria de cobre (síndrome de Menkes), la osteoporosis puede provocar fracturas óseas.

(See also updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused [2016].)

Las infecciones de transmisión sexual (2) en un niño < 12 años casi siempre son el resultado de abuso sexual. Cuando un niño ha sido víctima de abuso sexual, los cambios conductuales (p. ej., irritabilidad, temor, insomnio) pueden ser, al principio, los únicos indicios. Si se sospecha un abuso sexual, deben examinarse las regiones peribucal y anal y los genitales externos para detectar evidencia de lesiones. Si se considera que el presunto abuso es reciente (≤ 96 h), se deben recoger pruebas forenses utilizando un equipo apropiado y manipularlas según los estándares legales requeridos ( ver Pruebas y recolección de evidencias). Un examen con una fuente de luz de aumento y una cámara, como un colposcopio especialmente equipado, puede ser útil para el examinador y para la documentación con fines legales.

La evaluación se centra en el aspecto general y la conducta para determinar si el niño no presenta un desarrollo normal. Los maestros y los asistentes sociales suelen ser los primeros en reconocer el descuido. El médico puede advertir un patrón de incumplimiento de las citas médicas acordadas y vacunaciones no actualizadas. El descuido médico de enfermedades crónicas potencialmente fatales, como asma o diabetes, puede determinar un aumento ulterior de consultas ambulatorias o al departamento de urgencias y mal cumplimiento de los esquemas terapéuticos recomendados.

1. 1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye (Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213

2. 2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741

La ley exige que los médicos y otros profesionales en contacto con niños (p. ej., enfermeros, maestros, empleados de guarderías, policía) son notificadores obligatorios a los que se exige por ley en todos los estados de los Estados Unidos que notifiquen los incidentes de presunto maltrato o descuido (véase Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Cada estado tiene sus propias leyes. Se recomienda al público en general que notifique presuntos casos de maltrato, pero no es obligatorio.

Toda persona que informa un maltrato por una causa razonable y de buena fe está exenta de responsabilidad penal y civil. Alguien obligado a efectuar una notificación y que no la realiza puede ser pasible de sanciones penales y civiles. Las notificaciones se dirigen a los Child Protective Services (Servicios de Protección Infantil) o a otro organismo de protección infantil apropiado. En la mayoría de las situaciones, es apropiado que los profesionales les informen a los cuidadores que se ha realizado una notificación de acuerdo con la ley y que serán contactados, entrevistados y, probablemente visitados en su domicilio si el informe es aceptado. En algunos casos, el profesional puede determinar que informar al padre o al cuidador antes de la intervención de la policía u otro organismo genera mayor riesgo de lesión para el niño o ellos mismos. En esas circunstancias, el profesional puede optar por no informar al padre o al cuidador.

Los representantes de los organismos de protección infantil y los asistentes sociales conducen una evaluación de los eventos y las circunstancias del niño y pueden ayudar al médico u otro profesional a determinar la probabilidad de daño ulterior e identificar, de esta manera, el mejor destino inmediato para el niño. Las opciones incluyen

• Hospitalización protectora

• Alojamiento con familiares o en hogares de tránsito (a veces, se traslada a toda la familia fuera del domicilio de una pareja maltratadora)

• Guarda sustituta transitoria

• Vuelta al domicilio con seguimiento urgente de servicios sociales y médico

Un niño desnutrido bajo sospecha de negligencia debe ser hospitalizado y recibir nutrición apropiada para su edad antes de iniciar cualquier otro tratamiento nutricional de apoyo (p. ej., sonda de gastrostomía). Si un niño comienza a progresar mientras está hospitalizado es una potente evidencia de abandono (o pobreza por falta de alimentos).

El médico desempeña un papel importante en colaborar con los organismos de la comunidad para recomendar el destino mejor y más seguro para el niño. A los profesionales de la salud en los Estados Unidos a menudo se les pide que escriban una declaración de impacto, que es una carta típicamente dirigida a un trabajador de Servicios de Protección Infantil (que luego puede llevar a la atención del sistema judicial), acerca de un niño que se sospecha que es la víctima de maltrato. La carta debe contener una explicación clara de los hallazgos de la historia y el examen físico (en términos simples) y una opinión en cuanto a la probabilidad de que el niño fue maltratado.

Es fundamental contar con una fuente de atención médica primaria. Sin embargo, las familias de niños maltratados y descuidados se mudan con frecuencia, lo que dificulta la continuidad de la atención. El ausentismo en las consultas es común; las convocatorias y las visitas domiciliarias de trabajadores sociales y/o enfermeras de salud pública pueden ser útiles. Un centro local de defensa de los niños puede ayudar a los organismos comunitarios, los profesionales sanitarios y al sistema legal a trabajar juntos como un equipo multidisciplinario de una manera más coordinada, agradable para los niños y eficaz.

Es esencial una revisión detallada del contexto familiar, los contactos previos con diversos organismos de servicios comunitarios y las necesidades de los cuidadores. Un asistente social puede llevar a cabo estas revisiones y colaborar con entrevistas y asesoramiento familiar. Asimismo, los asistentes sociales proporcionan ayuda tangible a los cuidadores para obtener asistencia pública, cuidados infantiles y servicios de respiro (que pueden disminuir el estrés en los cuidadores). También pueden ayudar a coordinar los servicios de salud mental de cuidadores. Por lo general, se requiere contacto periódico o continuo con los asistentes sociales.

Algunas comunidades tienen programas de ayuda a los padres, que emplean personal no profesional capacitado para brindar apoyo a los padres abusivos y brindan un ejemplo de paternidad apropiada. Otros grupos de apoyo a los padres también han sido exitosos.

El abuso sexual puede tener efectos duraderos sobre el desarrollo y la adaptación sexual del niño, sobre todo en niños mayores y adolescentes. El asesoramiento o la psicoterapia para el niño y los adultos involucrados puede reducir estos efectos. El abuso físico, particularmente el trauma en la cabeza importante, también puede tener efectos a largo plazo sobre el desarrollo. Si los médicos o cuidadores están preocupados de que los niños tienen una discapacidad o retraso en el desarrollo, pueden solicitar una evaluación del sistema de intervención temprana de su estado (véase Early Intervention Services), que es un programa para evaluar y tratar a los niños con sospecha de discapacidades o retrasos en el desarrollo.

Aunque a veces se realiza el alejamiento transitorio del hogar hasta completar la evaluación y garantizar la seguridad, el objetivo final de los Servicios de Protección Infantil es mantener a los niños con su familia en un medio seguro y saludable. A menudo, se ofrece a las familias los servicios de rehabilitación de los cuidadores para que los niños que han sido separados pueden reunirse con su familia.

Si las intervenciones descritas antes no garantizan la seguridad, debe considerarse el alejamiento prolongado y, posiblemente, la supensión de los derechos de los padres. Este paso significativo requiere una petición a la justicia, presentada por el asesor legal del departamento de bienestar apropiado. El procedimiento específico varía entre los distintos estados de los Estados Unidos, pero suele implicar el testimiento de un médico ante tribunales de familia. Cuando el juez decide en favor de retirar al niño del hogar, se adoptan las medidas, típicamente de una colocación transitoria, como un hogar sustituto. Mientras el niño se encuentra en un hogar de tránsito, el propio médico del niño o un equipo médico que se especialice en niños en cuidado sustituto debe mantener el contacto, si es posible, con los padres y corroborar que están realizándose esfuerzos adecuados para ayudarlos. En ocasiones, los niños vuelven a ser maltratados mientras se encuentran en guarda sustituta. El médico debe estar alerta a esta posibilidad.

A medida que mejora el contexto familiar, el niño puede regresar a los cuidadores originales. Sin embargo, son frecuentes los episodios recurrentes de maltrato.