La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que progresa el grado de deshidratación, taquicardia, hipotensión y shock. El diagnóstico se basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento consiste en la reposición oral o IV de líquidos y electrolitos.
La deshidratación, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en lactantes y niños pequeños de todo el mundo. La deshidratación es un síntoma o signo de otro trastorno, más comúnmente diarrea. Los lactantes son particularmente susceptibles a los efectos adversos de la deshidratación debido a sus mayores requerimientos basales de líquidos (por su metabolismo más alto), sus mayores pérdidas por evaporación (por el cociente más alto entre superficie corporal y volumen) y la incapacidad para comunicar la sed o procurarse líquidos.
Etiología de la deshidratación en niños
La deshidratación es el resultado de
Aumento de la pérdida de líquidos
Disminución de la ingesta de líquidos
Ambos
La fuente más común de aumento de la pérdida de líquidos es el aparato digestivo—por vómitos o diarrea (p. ej., gastroenteritis). Otras fuentes son renales (p. ej., cetoacidosis diabética), cutáneas (p. ej., sudoración excesiva, quemaduras) y pérdidas hacia un tercer espacio (p. ej., hacia la luz intestinal en la obstrucción o íleo intestinal).
La disminución de la ingesta de líquidos es frecuente durante las enfermedades leves, como la faringitis o durante enfermedades graves de cualquier tipo. La disminución de la ingesta de líquidos es especialmente problemática cuando el niño está vomitando o cuando la fiebre, taquipnea, o ambas aumentan las pérdidas insensibles. También puede ser un signo de abandono.
Fisiopatología de la deshidratación en niños
Todos los tipos de líquido perdido contienen electrolitos en diversas concentraciones, de manera que también estos se pierden en cierto grado. La cantidad exacta y el tipo de pérdida de electrolitos varían dependiendo de la causa. Por ejemplo, se pueden perder cantidades significativas de bicarbonato en presencia de diarrea, lo que predispone a acidosis metabólica; sin embargo, a través del vómito se pierden iones de hidrógeno, lo que predispone al desarrollo de alcalosis metabólica. Sin embargo, el líquido perdido siempre contiene una menor concentración de sodio que el plasma. Por lo tanto, en ausencia de cualquier reposición de líquidos, por lo general se eleva el sodio en suero (hipernatremia).
La hipernatremia hace que el agua pase del espacio intracelular e intersticial al espacio intravascular, ayudando, al menos temporalmente, a mantener el volumen vascular. Con la reposición de líquido hipotónico (p. ej., con agua corriente), el sodio sérico puede normalizarse, pero también puede disminuir por debajo de lo normal (hiponatremia). La hiponatremia conduce al desplazamiento de algo de líquido hacia afuera del espacio intravascular hacia el intersticio a expensas del volumen vascular.
Síntomas y signos de deshidratación en niños
Los síntomas y los signos de deshidratación varían según el grado de déficit (véase tabla Correlatos clínicos de la deshidratación) y por el nivel de sodio en suero.
Debido al desplazamiento de líquido hacia fuera del intersticio en el espacio vascular, los niños con hipernatremia aparecen más enfermos (p. ej., con las membranas mucosas muy secas, una apariencia pastosa de la piel) para un determinado grado de pérdida de agua que los niños con hiponatremia. Sin embargo, los niños con hipernatremia tienen mejor hemodinámica (p. ej., menos taquicardia y una mejor producción de orina) que los niños con hiponatremia, en los que el líquido se ha desplazado fuera del espacio vascular.
Los niños deshidratados con hiponatremia pueden impresionar solo ligeramente deshidratados pero en realidad están más cerca de la hipotensión arterial y el colapso cardiovascular que niños con deshidratación similar pero con concentraciones de sodio elevadas o normales.
Diagnóstico de la deshidratación en niños
Evaluación clínica
En general, la deshidratación se define como sigue:
Leve: no hay cambios hemodinámicos (alrededor del 5% de peso corporal en los lactantes y el 3% en los adolescentes)
Moderada: taquicardia (alrededor del 10% de peso corporal en los lactantes y el 5-6% en los adolescentes)
Grave: hipotensión con una alteración de la perfusión (aproximadamente el 15% de peso corporal en los lactantes y el 7-9% en los adolescentes)
Sin embargo, el uso de una combinación de síntomas y signos para evaluar la deshidratación es un método más preciso que el uso de una sola señal.
Otra forma de evaluar el grado de deshidratación en niños con deshidratación aguda es el cambio de peso corporal; se presume que toda pérdida de peso a corto plazo > 1%/día representa un déficit de líquidos. Sin embargo, este método depende de conocer un peso preciso, reciente, previo a la enfermedad. Por lo general, las estimaciones parentales son inadecuadas; un error de 1 kg en un niño de 10 kg determina un error del 10% en el porcentaje de deshidratación calculado, la diferencia entre deshidratación leve y grave.
Las pruebas de laboratorio suelen reservarse para los niños con cuadros moderados o graves, en quienes las alteraciones electrolíticas (p. ej., hipernatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica o alcalosis metabólica) son más frecuentes y para los niños que necesitan fluidoterapia IV. Otras alteraciones de laboratorio en la deshidratación son la policitemia relativa resultado de hemoconcentración, el aumento del nitrógeno ureico en sangre y el incremento de la densidad urinaria.
Tratamiento de la deshidratación en niños
Reposición de líquidos (por vía oral si es posible)
El tratamiento de la deshidratación se aborda mejor considerando lo siguiente por separado:
Requerimientos de reposición hídrica
Déficit actual
Pérdidas concurrentes
Requerimientos de mantenimiento
El volumen (p. ej., cantidad de líquido), la composición y la velocidad de reposición difieren para cada uno. Las fórmulas y las estimaciones usadas para determinar los parámetros terapéuticos proporcionan un punto de partida, pero el tratamiento requiere control continuo de los signos vitales, el aspecto clínico, la diuresis, el peso y, en ocasiones, las concentraciones séricas de electrolitos.
La American Academy of Pediatrics y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan terapia de reposición oral para la deshidratación leve y moderada. Los niños con deshidratación grave (p. ej., evidencia de compromiso circulatorio) deben recibir líquidos por vía IV. Los niños que no pueden o no quieren beber o los que presentan vómitos reiterados pueden recibir líquidos por vía oral mediante volúmenes pequeños y frecuentes, por vía IV o a través de una sonda nasogástrica (véase Soluciones).
Reanimación
Los pacientes con signos de hipoperfusión deben recibir reposición hídrica con bolos de líquido isotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El objetivo es reponer una volemia adecuada para restablecer la presión arterial y la perfusión.
La fase de reposición debe reducir la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 6-8% del peso croporal. Si la deshidratación es moderada, se administran 20 mL/kg (2% del peso corporal) por vía IV en 20-30 minutos, lo que reduce un déficit del 10 al 8%. Si la deshidratación es grave, podrían ser necesarios 3 bolos de 20 mL/kg (6% del agua corporal).
El criterio de valoración de la fase o punto final de la reanimación con líquidos se alcanza cuando la perfusión periférica y la presión arterial se han restablecido y la frecuencia cardíaca ha retornado a la normalidad (en el niño afebril).
Reposición del déficit
El volumen total del déficit se calcula clínicamente como se describió antes. Por lo general, los déficits de Na son de alrededor de 60 mEq/L (60 mmol/L) de déficit de líquido, y los de potasio suelen ser de aproximadamente 30 mEq/L (30 mmol/L) de déficit de líquido. La fase de reanimación debe haber reducido la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor de 6 a 8% del peso corporal; este déficit remanente suele reponerse en las siguientes 24 horas.
Como la solución salina al 0,45% tiene 77 mEq de sodio por litro (77 mmol/L), esta suele ser un líquido adecuado, sobre todo en los niños con diarrea porque el contenido de electrolitos de la diarrea es típicamente de 50 a 100 mEq/L (50 to 100 mmol/L (véase tabla Déficit estimado de electrolitos según la causa); también puede usarse solución fisiológica (al 0,9%).
La reposición de potasio (por lo general, mediante el agregado de 20 a 40 mEq [20 to 40 mmol/L] de potasio por litro de líquido administrado) no debe iniciarse hasta que se haya establecido una diuresis adecuada.
La deshidratación en los recién nacidos particularmente con hipernatremia importante (p. ej., sodio sérico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) o hiponatremia (p. ej., sodio sérico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) exige consideración especial para evitar complicaciones.
Pérdidas concurrentes
El volumen de las pérdidas concurrentes (p. ej., mediciones del débito de la sonda nasogástrica, catéteres, deposiciones) debe medirse directamente o estimarse (p. ej., 10 mL/kg por deposición diarreica). La reposición debe ser mililitro por mililitro en intervalos apropiados según la rapidez y magnitud de la pérdida.
Las pérdidas concurrentes de electrolitos pueden calcularse según la fuente o la causa (véase tabla Déficit estimado de electrolitos según la causa).
Las pérdidas de electrolitos por orina varían con la ingesta y el proceso patológico, pero es posible medir si los trastornos electrolíticos no responden al tratamiento de reemplazo.
Requerimientos de mantenimiento
(See also the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) for maintenance IV fluids in children.)
También deben tenerse en cuenta las necesidades hidroelectrolíticas por metabolismo basal. Los requerimientos de mantenimiento se relacionan con el metabolismo y son afectados por la temperatura corporal. Las pérdidas insensibles (pérdida de agua libre por evaporación de la piel y la vía respiratoria) representan alrededor de un tercio del agua total de mantenimiento (ligeramente más en lactantes y menos en adolescentes y adultos).
Rara vez debe determinarse con exactitud el volumen, pero en general debe intentar aportar un volumen de agua que no exija que el riñón concentre o diluya significativamente la orina. La estimación más habitual es la fórmula de Holliday-Segar, que usa el peso del paciente para calcular el gasto metabólico en kcal/24 horas, que se aproxima a las necesidades de líquidos en mL/24 horas (véase tabla Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso). Rara vez se requieren cálculos más complejos (p. ej., aquellos que utilizan el área de superficie corporal).
Estos volúmenes de líquido de mantenimiento pueden administrarse en una infusión simultánea separada, de modo de poder regular la velocidad de infusión para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes y ajustar de manera independiente la velocidad de la infusión de mantenimiento.
Las estimaciones basales también son afectadas por la fiebre (cada grado > 37,8° C implica un aumento del 12%), la hipotermia y la actividad (p. ej., aumento con el hipertiroidismo o el estado epiléptico, disminución en el coma).
El enfoque tradicional para calcular la composición de los líquidos de mantenimiento también se basó en la fórmula de Holliday-Segar. De acuerdo con esa fórmula, los pacientes requieren
Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100 mL/24 horas)
Potasio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 horas)
(NOTA: 2 a 3 mEq/100 mL representan 20 a 30 mEq/L [20 a30 mmol/L].)
Este cálculo indica que el líquido de mantenimiento debe consistir en 0,2 a 0,3% de solución fisiológica con 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio en una solución de dextrosa al 5%. No se añaden de rutina otros electrolitos (p. ej., magnesio, calcio). Normalmente, la osmolaridad sérica controla la liberación de ADH (antidiuretic hormone) momento a momento. La liberación de hormona antidiurética (ADH) también puede ocurrir en respuesta al volumen vascular y no a la osmolaridad (liberación de ADH no osmótica). La literatura reciente sugiere que los niños deshidratados hospitalizados que reciben solución fisiológica al 0,2% para líquidos de mantenimiento a veces desarrollan hiponatremia. Este desarrollo probablemente se deba a la liberación de ADH relacionada con el volumen, así como a cantidades significativas de ADH secretada en relación con los estímulos (p. ej., por estrés, vómitos, deshidratación o hipoglucemia). La ADH provoca una mayor retención de agua libre. La hiponatremia iatrogénica puede ser un problema mayor para los niños más gravemente enfermos y los que están hospitalizados después de la cirugía, durante la cual el estrés cumple un papel mayor.
Debido a esta posibilidad de hiponatremia iatrogénica, muchos centros están utilizando un fluido más isotónico tales como solución fisiológica al 0,45% o 0,9% para el mantenimiento en niños deshidratados. La pauta clínica práctica (2018) de la American Academy of Pediatrics recomienda que todos los pacientes de 28 días a 18 años reciban soluciones isotónicas apropiadas con cloruro de potasio y dextrosa en forma de líquidos IV de mantenimiento. Este cambio también tiene el beneficio de permitir el uso del mismo fluido para reemplazar las pérdidas continuas y las necesidades de mantenimiento del aporte, lo que simplifica la administración. Aunque todavía existe una variación práctica en la elección de los líquidos IV de mantenimiento apropiados, todos los médicos están de acuerdo en que lo más importante es controlar de cerca a los pacientes deshidratados que reciben líquidos IV, lo que incluye el control de los niveles de electrolitos en suero.
Ejemplo práctico de rehidratación
Un bebé de 7 meses presenta diarrea de 3 días de evolución con una pérdida de peso de 10 a 9 kg. En la actualidad, tiene 1 deposición diarreica cada 3 horas y se niega a beber. Los hallazgos clínicos de mucosas secas, escasa turgencia de la piel, oliguria marcada y taquicardia con presión arterial y relleno capilar normales sugieren un déficit de líquidos del 10%. La temperatura rectal es de 37° C. Las mediciones séricas son el sodio sérico, 136 mEq/L (136 mmol/L); el potasio, 4 mEq/L (4 mmol/L); el cloruro, 104 mEq/L (104 mmol/L); y bicarbonate, 20 mEq/L (20 mmol/L).
Se estima el volumen de líquidos según los déficits, las pérdidas concurrentes y los requerimientos de mantenimiento.
Teniendo en cuenta la pérdida de 1 kg de peso, el déficit total de líquidos será = 1 L.
Se miden las pérdidas concurrentes por diarrea pesando el pañal del lactante antes de colocarlo y después de la deposición diarreica.
Los requerimientos basales de mantenimiento según el método de Holliday-Segar basado en el peso son 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/día = 1.000 mL/24 horas o 40 mL/hora.
Las pérdidas de electrolitos resultado de la diarrea en un paciente eunatrémico (véase tabla Déficit estimado de electrolitos según la causa) se calculan en 80 mEq de sodio y 80 mEq de potasio.
Procedimiento
Selección de líquidos
Los cálculos de rehidratación tradicionales pretenden estimar con precisión las pérdidas de electrolitos y seleccionar los líquidos de reposición que proporcionan esa cantidad específica. Aunque este proceso ayuda a la comprensión de la fisiopatología del balance hídrico, en la práctica, muchos centros pediátricos ya no calculan los requerimientos electrolíticos con precisión. En cambio, simplemente usan líquido isotónico para la reanimación y luego un solo líquido, solución fisiológica al 0,9% o al 0,45% en dextrosa al 5%, para déficits, pérdidas continuas y mantenimiento. Este enfoque más simple minimiza la posibilidad de un error aritmético, permite el uso de una única bomba intravenosa y parece ofrecer resultados clínicos similares.
Reanimación
Se administra un bolo inicial de 200 mL de solución de Ringer lactato (20 mL/kg × 10 kg) en 30 minutos. Este volumen repone 26 mEq del déficit estimado de 80 mEq de sodio.
Déficits
El déficit de líquido residual es de 800 mL (1.000 iniciales − 200 mL de la reposición). Este volumen residual se administra en las siguientes 24 horas. Por lo general, la mitad (400 mL) se administra en las primeras 8 horas (400 ÷ 8 = 50 mL/hora) y la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas (25 mL/hora).
El déficit de sodio residual estimado es de 54 mEq (80-26 mEq). El líquido utilizado es dextrosa al 5%/solución fisiológica al 0,45% o dextrosa al 5%/solución fisiológica al 0,9%. Esta cantidad reemplaza el déficit de sodio (cuando se usa solución fisiológica al 0,45%, 0,8 L × 77 mEq de sodio/L [77 mmol/L] = 62 mEq de sodio); los 62 mEq adicionales de sodio administrados con solución fisiológica al 0,9% no son clínicamente significativos siempre que la función renal esté intacta.
Cuando se restablece la diuresis, se agrega potasio en una concentración de 20 mEq/L (20 mmol/L; por razones de seguridad, no se intenta reemplazar todo el déficit de potasio en forma aguda).
Pérdidas concurrentes
También se utiliza dextrosa al 5%/solución salina al 0,45% (o dextrosa al 5% en solución fisiológica) para reponer las pérdidas concurrentes; el volumen y la velocidad de aporte dependen de la intensidad de la diarrea.
Líquido de mantenimiento
Se administra dextrosa/solución salina al 0,9% (solución fisiológica) con 40 mL/hora y se agregan 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio cuando se restablece la diuresis. Alternativamente, el déficit podría reponerse durante las primeras 8 horas, con administración del líquido de mantenimiento de todo el día en las 16 horas siguientes (es decir, 60 mL/hora); la administración del líquido de mantenimiento de 24 horas en 16 horas multiplica matemáticamente por 1,5 la velocidad de mantenimiento habitual y evita la necesidad de infusiones simultáneas (que pueden requerir 2 bombas para controlar la velocidad de infusión).
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
