El cierre epidérmico no complicado se realiza con mayor frecuencia mediante puntos separados simples. Cada sutura consiste en un solo lazo de material de sutura más o menos circular (es decir, simple), y se ata en forma individual. Esta técnica permite ajustar cada sutura en forma individual, dado que si una sutura falla más adelante, las otras no se ven afectadas.
El objetivo de todos los cierres de sutura es que los bordes de la herida (en especial la dermis) queden sin brechas entre ellos ni tensión. (Véase figura Cierre cutáneo simple.)
(Véase también Laceraciones y Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas).
Indicaciones
Heridas bastante profundas para curar con cicatrices excesivas si no se cierran con sutura
Heridas con bordes que pueden aproximarse en forma satisfactoria con estas suturas
Heridas relativamente recientes no contaminadas
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Las suturas simples separadas no deben ser el único método para cerrar heridas bajo alta tensión; para estas heridas pueden ser necesarias otras medidas, como suturas dérmicas profundas enterradas o socavamiento, antes del cierre epidérmico.
Las suturas de cualquier tipo pueden estar contraindicadas en heridas contaminadas relativamente antiguas o que tendrían mayor riesgo de infección si se cierran con suturas, como pequeñas mordidas en las manos o los pies, heridas punzantes o heridas por balas de alta velocidad.
Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) y las que cubren grandes áreas o comprometen la cara o las manos pueden requerir técnicas de reparación específicas o derivación a un especialista quirúrgico.
Complicaciones
Infección
Corte o cicatrización de la piel debido a la presión de las suturas
Isquemia y necrosis debido a suturas excesivamente apretadas
Equipo
La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Aunque los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles, en pacientes inmunocompetentes pueden usarse guantes limpios no estériles, así como agua limpia pero no estéril. Algunos operadores prefieren el mejor ajuste y la mejor protección de barrera de los guantes estériles.
Procedimiento limpio, protección de barrera
Barbijo y gafas de seguridad (o máscara facial), gorras, batas, guantes
Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada)
Cuadrados de gasa estériles (p. ej., 10 × 10 cm)
Portaagujas, pinzas con dientes o tipo gancho, tijera y material de sutura (en forma típica, una sutura de monofilamento no reabsorbible). Para un análisis detallado de los diversos tipos y tamaños de materiales de sutura, véase Laceraciones.
A veces férulas u otros materiales (para el cuidado posterior) para restringir el movimiento o la tensión de la piel que puede tirar de las suturas
Materiales utilizados para cubrir la herida
Consideraciones adicionales
El tejido de la herida es vulnerable a otras lesiones durante todas las etapas de la limpieza y el cierre. Nunca deben sujetarse los bordes de la herida con una pinza hemostática, ya que esta puede aplastar el tejido; en su lugar, se debe utilizar una pinza o un gancho para tejido cuando se levantan y se evierten los bordes de la herida.
Utilizar solo un portaagujas (no una hemostática ni una pinza) para colocar las suturas porque el portaagujas sostiene la aguja con mayor seguridad sin dañarla.
La tensión excesiva en la laceración reparada aumenta la formación de cicatrices en la herida.
Posicionamiento
Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.
Ajustar la altura de la camilla para sentarse o pararse cómodo junto a la cama del paciente.
En presencia de laceraciones largas, posicionarse de manera que la laceración quede aproximadamente paralela a la parte frontal del cuerpo.
La laceración debe estar bien iluminada, de ser posible con una frontoluz durante el procedimiento.
Descripción paso a paso del procedimiento
(Véase Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas para obtener descripciones paso a paso de la preparación, la anestesia y el vendaje de la herida).
Limpiar, anestesiar, irrigar y desbridar la herida según sea necesario.
Colocar un campo estéril fenestrado sobre la herida. Colocar campos adicionales en las adyacencias según sea necesario para proporcionar un área de trabajo estéril bastante grande.
Manejo de los instrumentos
Sostener el destornillador con la mano dominante, con el dedo índice extendido a un lado. Este agarre le da el mayor control. Algunos expertos recomiendan no poner los dedos en los agujeros para los dedos del portaagujas mientras se colocan las suturas; esto puede dificultar la inserción de la aguja perpendicular a la piel. Sin embargo, se pueden colocar los dedos en los orificios al soltar la aguja del portaagujas y también cuando se crean nudos con el instrumental (ligadura con pinza).
Sostener las pinzas tisulares con la mano no dominante, como se sostiene un lápiz. No cerrar con fuerza las puntas de las pinzas sobre la piel, ya que esto puede dañar los tejidos. Usar solo pinzas con dientes o una pinza de gancho cuando se manipula el tejido para ayudar a prevenir su aplastamiento.
Sostener las tijeras de sutura con el dedo índice extendido hacia la punta para lograr un mejor control.
Inserción de las suturas
En general, colocar la primera sutura en el centro de la herida.
Cargar el portaagujas: sujetar la aguja en un ángulo de 90 grados con la punta misma del portaagujas. Sujetar la aguja en la unión del tercio proximal y medio de la aguja.
Usar la punta de las pinzas como gancho (o usar un gancho para tejido) para levantar con delicadeza el tejido y evertir los bordes de la herida según sea necesario mientras se colocan las suturas. La eversión adecuada del borde de la herida durante este paso es esencial para una aproximación óptima de la dermis, que en última instancia ayuda a lograr máxima fuerza y una mínima cicatriz en la herida curada.
Colocar las suturas mientras se supina en forma leve la muñeca para que la aguja siga su curvatura a través de la piel.
La aguja debe entrar y salir de la piel en un ángulo de 90 grados (véase figura Sutura cutánea simple). Hacer coincidir la profundidad con el ancho de la toma del punto a ambos lados de la laceración. La profundidad de la mordida debe ser mayor que su ancho.
Empujar la aguja a través de ambos bordes de la herida si esto se puede hacer con escasa resistencia. Si la resistencia es significativa, o si se está colocando una sutura a través de un espacio relativamente amplio (como puede ocurrir con las primeras suturas de un cierre con puntos separados), se exterioriza la aguja a través del centro de la laceración después de que atravesó el primer borde de la herida y luego se vuelve a colocar en el portaagujas. Continuar la sutura con una segunda toma en el lado opuesto de la herida.
Tirar con delicadeza de la sutura a través de la trayectoria de la aguja y dejar parte (p. ej., 2 a 3 cm) del extremo libre del material de sutura expuesto.
Retirar la aguja del portaagujas y apoyarla sobre el campo estéril.
Atar la sutura con un instrumento de ligado como se describe a continuación.
Repetir estos pasos, colocar todas las suturas posteriores en el centro de cada sección abierta, hasta que no queden espacios en la herida. El espacio entre las suturas suele ser igual a la distancia desde la entrada de la aguja hasta el borde de la herida (véase figura Distancia entre los puntos).
Cierre cutáneo simple
La sutura se inicia y termina a la misma distancia de los bordes de la herida. Los puntos A y B tienen la misma profundidad. La sutura está más lejos del borde de la herida cuando la herida es profunda. Los bordes de la piel deben evertirse haciendo más grande la toma en la profundidad de la herida que en la superficie. |
Separación de los puntos
La separación entre los puntos equivale típicamente a la distancia desde el punto de entrada de la aguja y el borde de la herida. Los puntos deben entrar y salir a la misma distancia del borde de la herida. |
La atadura del instrumento
Sostener la punta del portaagujas por encima y entre los sitios de entrada y salida de la sutura. Usar la mano no dominante para sostener el extremo largo de la sutura con la mano (el extremo de la aguja). Acordarse de dónde está la aguja y tener cuidado de no permitir que la aguja pinche la mano.
Para colocar el primer lazo del nudo, envolver el extremo de la sutura que se encuentra en la aguja (extremo largo) SOBRE la punta del portaagujas dos veces. Dos nudos en la sutura constituyen la base del nudo de cirujano, lo que evita que el primer nudo se afloje. A continuación, se gira el destornillador 90 grados y se toma con él el extremo libre (corto) de la sutura. Tirar con las manos en direcciones opuestas para colocar el primer punto de manera segura pero no con fuerza; las suturas apretadas pueden cortar la piel y causar isquemia a medida que se desarrolla edema en las siguientes horas.
En el segundo punto y los siguientes, se debe envolver el extremo de la aguja con la sutura SOBRE el portaagujas una sola vez. Sujetar el extremo libre de la sutura con el portaagujas y tirar en direcciones opuestas para apretar el nudo. Las siguientes pasadas del punto pueden traccionarse con fuerza.
Se debe tener en cuenta que la sutura siempre se coloca SOBRE el portaaguja, y que las manos se mueven en direcciones alternadas a través de la laceración en cada toma de la sutura. El cumplimiento de este proceso asegura que todos los nudos sean cuadrados.
De unas 4 pasadas al punto. Después del último punto, se corta la sutura con una tijera, dejando las colas de alrededor de 1 cm de largo.
Cuidados posteriores
Vendar la herida (véase Laceraciones y Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas).
Férulas articulares cuyo movimiento genera tensión en la herida (p. ej., férula en el codo para una laceración dorsal del codo).
Indicarle al paciente que mantenga el vendaje seco y en su lugar y que regrese en 2 días para controlar la herida.
Indicarle al paciente que regrese si aparecen signos de infección (p. ej., aumento del dolor, edema, eritema, fiebre, estrías rojas que se propagan en dirección proximal [linfangitis infecciosa]).
Indicarle al paciente cuándo debe regresar para retirar la sutura, lo que suele basarse en la ubicación de la herida: 3 a 5 días para la cara, 6 a 10 días para el cuero cabelludo y el tronco, 10 a 14 días para los brazos y las piernas y 14 días para heridas sobre las articulaciones. La extracción temprana de la sutura puede causar dehiscencia de la herida; sin embargo, para disminuir la formación de cicatrices no deseadas en las suturas faciales, la mitad de la línea de sutura (es decir, una sutura cada dos) puede retirarse el día 3 y el resto, el día 5. Una alternativa es eliminar todas las suturas durante el tercer día y reforzar el cierre mediante la aplicación de cinta.
Advertencias y errores comunes
Durante la preparación de la herida antes del procedimiento, inspeccionarla con rapidez para evitar el error frecuente de no notar lesiones asociadas enlos tejidos cercanos, cuerpos extraños o penetraciones en la cavidad corporal.
Evitar las suturas demasiado apretadas y cauterizar con moderación, porque ambas pueden causar isquemia tisular.
