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Generalidades sobre la anemia hemolítica

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
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Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis consiste en la destrucción prematura y, por consiguiente, el acortamiento del período de vida del eritrocito (< 120 días). Se produce anemia cuando la producción en la médula ósea ya no puede compensar la reducción en la supervivencia de los eritrocitos; este trastorno se denomina anemia hemolítica descompensada. Si la médula ósea puede compensar, el trastorno se denomina anemia hemolítica compensada.

Etiología

La hemólisis se puede clasificar según si la hemólisis es

  • Extrínseca: desde una fuente externa al eritrocito; los trastornos extrínsecos al eritrocito generalmente son adquiridos.

  • Intrínseco: debido a un defecto dentro del eritrocito; las anomalías eritrocíticas intrínsecas (véase tabla Anemias hemolíticas) usualmente son heredaditarias.

Trastornos extrínsecos al eritrocito

Las causas de trastornos extrínsecos a los eritrocitos incluyen

Los microorganismos infecciosos pueden causar anemia hemolítica por acción directa de toxinas (p. ej., de Clostridium perfringens, estreptococos alfa-hemolíticos o beta-hemolíticos, meningococos), por invasión y destrucción de los eritrocitos por el microorganismo (p. ej., especies de Plasmodium, especies de Bartonella) o por producción de anticuerpos (virus Epstein-Barr, micoplasma).

Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos

Los defectos intrínsecos del eritrocito que pueden causar hemólisis incluyen anomalías de la membrana del eritrocito, del metabolismo celular o de la estructura de la hemoglobina. Las alteraciones consisten en trastornos hereditarios de la membrana celular (p. ej., esferocitosis hereditaria) y trastornos adquiridos de la membrana celular (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna), trastornos del metabolismo eritrocítico (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]) y hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis, talasemias). Las alteraciones cuantitativas y funcionales de ciertas proteínas de la membrana del eritrocito (espectrina alfa y beta, proteína 4.1, actina F, anquirina) causan anemias hemolíticas.

Tabla
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Anemias hemolíticas

Mecanismo

Trastorno o agente

Trastornos extrínsecos al eritrocito

Trastornos inmunitarios

Anemias hemolíticas autoinmunes:

Microorganismos infecciosos

Especies de Babesia

Bartonella bacilliformis

Plasmodium falciparum

P. malariae

P. vivax

Traumatismo mecánico

Hemoglobinuria de la marcha

Hiperactividad reticuloendotelial

Hiperesplenismo

Producción de toxinas por microorganismos infecciosos

Clostridium perfringens

Estreptococos alfa-hemolíticos y beta-hemolíticos

Meningococos

Toxinas

Compuestos con potencial oxidante (p. ej., dapsona, fenazopiridina)

Plomo

Veneno de insectos

Veneno de serpientes

Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos

Trastornos adquiridos de la membrana eritrocítica

Estomatocitosis

Trastornos congénitos de la membrana eritrocítica

Trastornos de la síntesis de hemoglobina

Trastornos del metabolismo del eritrocito

Defectos de la vía glucolítica (p. ej., deficiencia de piruvato cinasa)

Defectos de la vía de derivación de hexosas monofosfato (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD])

Fisiopatología

La hemólisis puede ser

  • Aguda

  • Crónica

  • Episódico

La hemólisis también puede ser

  • Extravascular

  • Intravascular

  • Ambos

Procesamiento normal de los eritrocitos

Los eritrocitos envejecidos pierden la membrana y son eliminados de la circulación, en gran medida por las células fagocíticas del bazo, el hígado, la médula ósea y el sistema reticuloendotelial. El sistema de la hemooxigenasa degrada la hemoglobina. El hierro se conserva y se reutiliza, el grupo hemo se degrada a bilirrubina, que es conjugada en el hígado a glucurónido de bilirrubina y excretada por la bilis.

Hemólisis extravascular

La mayor parte de la hemólisis patológica es extravascular y se produce cuando el bazo y el hígado eliminan de la circulación eritrocitos dañados o anormales mediante un proceso similar al observado en caso de eritrocitos envejecidos. Por lo general, el bazo contribuye a la hemólisis destruyendo eritrocitos con anomalías leves o revestidos de anticuerpos calientes. Un bazo agrandado puede secuestrar, incluso, eritrocitos normales. Los eritrocitos con anomalías graves o revestidos por crioanticuerpos o complemento (C3) son destruidos dentro de la circulación y en el hígado, que (debido a su gran irrigación sanguínea) puede eliminar de manera eficiente células dañadas. En la hemólisis extravascular, el frotis periférico mostrará microesferocitos o con aglutininas frías, los eritrocitos se aglutinarán si la sangre no se calienta en el momento de la recolección.

Hemólisis intravascular

La hemólisis intravascular es un motivo importante para la destrucción prematura de eritrocitos y, por lo general, tiene lugar cuando la membrana celular ha sido gravemente dañada por cualquiera de una serie de diferentes mecanismos,

  • Fenómenos autoinmunes

  • Traumatismo directo (p. ej., hemoglobinuria de la marcha)

  • Fuerza de cizallamiento (p. ej., válvulas cardíacas mecánicas defectuosas)

  • Toxinas (p. ej., toxinas de clostridios, mordedura de serpiente venenosa)

La hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia cuando la hemoglobina liberada en el plasma supera la capacidad de unión a hemoglobina de la proteína plasmática transportadora haptoglobina, una proteína cuya concentración plasmática normal es de alrededor de 100 mg/dL (1 g/L), que reduce la fracción plasmática libre de la haptoglobina. Con la hemoglobinemia, los dímeros libres de hemoglobina son filtrados a la orina y reabsorbidos por las células tubulares renales; se observa hemoglobinuria cuando se supera la capacidad de reabsorción. El hierro es liberado de la hemoglobina catabolizada y queda incluido en la hemosiderina dentro de las células tubulares; parte del hierro se asimila para su reutilización, y una parte alcanza la orina cuando se descaman las células tubulares.

Consecuencias de la hemólisis

Se observan hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta) e ictericia cuando la conversión de hemoglobina a bilirrubina supera la capacidad del hígado para conjugar y excretar bilirrubina. El catabolismo de la bilirrubina causa aumento de estercobilina en materia fecal y de urobilinógeno en orina, y en ocasiones colelitiasis.

La médula ósea responde a la pérdida excesiva de eritrocitos acelerando su producción y liberación, con la consiguiente reticulocitosis provocada por el aumento de la producción de eritropoyetina en los riñones en respuesta a la anemia inminente.

Signos y síntomas

Las manifestaciones sistémicas de las anemias hemolíticas se asemejan a las de otras anemias y consisten en palidez, cansancio, mareos y posible hipotensión. Puede identificarse ictericia esclerótica y/o generalizada, y el bazo puede estar agrandado.

La crisis hemolítica (hemólisis aguda, grave) es infrecuente; puede acompañarse de escalofríos, fiebre, dolor en la espalda y el abdomen, postración y shock. La hemoglobinuria causa orina roja o marrón rojiza.

Diagnóstico

  • Frotis periférico y recuento de reticulocitos

  • Bilirrubina sérica, láctico deshidrogenasa (LDH), haptoglobina y alanina aminotransferasa (ALT)

  • Prueba de antiglobulina (de Coombs) y/o pruebas de cribado para hemoglobinopatía

Se sospecha una hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis. Si se presume una hemólisis, se examina el frotis periférico y se dosan bilirrubina sérica, LDH, haptoglobina y ALT. El frotis periférico y el recuento de reticulocitos son las pruebas más importantes para diagnosticar la hemólisis. La prueba de antiglobulina o la detección de hemoglobinopatías (p. ej., por cromatografía líquida de alto rendimiento [HPLC]) pueden ayudar a identificar la causa de la hemólisis.

Las anomalías de la morfología eritrocítica pocas veces son diagnósticas, pero suelen sugerir la presencia y la causa de la hemólisis (véase tabla Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas). El frotis periférico mostrará esquistocitos u otros eritrocitos fragmentados por hemólisis mecánica. Otros hallazgos sugestivos son un aumento de las concentraciones séricas de LDH y bilirrubina indirecta, con ALT normal, y la presencia de urobilinógeno urinario.

Los fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) en el frotis periférico y la disminución de las concentraciones séricas de haptoglobina sugieren una hemólisis intravascular; sin embargo, las concentraciones de haptoglobina pueden descender por una disfunción hepatocelular y aumentar por una inflamación sistémica. La hemosiderina urinaria también sugiere una hemólisis intravascular. La hemoglobina urinaria, al igual que la hematuria y la mioglobinuria, dan positiva una reacción de bencidina cuando se realiza una prueba con tiras reactivas; puede diferenciarse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico de orina. La hemoglobina libre puede teñir de marrón rojizo el plasma, lo que suele observarse en la sangre centrifugada; la mioglobina, no.

Una vez identificada la hemólisis, se investiga la etiología. Para estrechar el diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas

  • Considerar los factores de riesgo (p. ej., la ubicación geográfica, la genética, el trastorno subyacente)

  • Examinar al paciente en busca de esplenomegalia

  • Hacer una prueba de antiglobulina directa (de Coombs directa)

La mayoría de las anemias hemolíticas causan anomalías en una de estas variables y, en consecuencia, los resultados pueden guiar hacia la realización de más pruebas.

Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a discriminar las causas de hemólisis son las siguientes:

  • Electroforesis cuantitativa de la hemoglobina

  • Análisis de enzima eritrocíticas

  • Citometría de flujo

  • Crioaglutininas

  • Fragilidad osmótica

Prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa)

La prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa) se utiliza para determinar si hay anticuerpos de unión a eritrocitos (IgG) o complemento (C3) en las membranas eritrocíticas. Se incuban los eritrocitos del paciente con anticuerpos contra IgG y C3 humanos. Si hay IgG o C3 unidos a la membrana de los eritrocitos, se produce la aglutinación—un resultado positivo. Un resultado positivo sugiere la presencia de autoanticuerpos contra los glóbulos rojos. Puede ocurrir un falso positivo y no siempre equivale a hemólisis. Por lo tanto, los resultados siempre deben correlacionarse con los signos y los síntomas clínicos.

Prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa)

Prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta)

La prueba de la antiglobulina (de Coombs indirecta) indirecta se utiliza para detectar anticuerpos IgG contra eritrocitos en el plasma del paciente. Se incuba el plasma del paciente con eritrocitos reactivos; después, se agrega suero de Coombs (anticuerpos contra IgG humana o anti-IgG humana). Si se produce aglutinación, hay anticuerpos IgG (autoanticuerpos o aloanticuerpos) contra los eritrocitos. Esta prueba también se utiliza para determinar la especificidad de un aloanticuerpo.

Prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta)

Si bien algunas pruebas ayudan a diferenciar la hemólisis intravascular de la extravascular, la diferenciación a veces es difícil. Durante el aumento de destrucción de eritrocitos, suelen participar ambos tipos, aunque en diferentes grados.

Tabla
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Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas

Morfología de los eritrocitos

Causas

Acantocitos

Anorexia

Enfermedad hepática

Neuroacantocitosis

Células aglutinadas

Equinocitos

Cuerpos de Heinz (degmacitos o células mordidas)

Agresión oxidativa

Hemoglobina inestable

Eritroblastos nucleados y basofilia

Esquistocitos

Prótesis intravasculares

Microangiopatía

Drepanocitos

Esferocitos

Transfusión de sangre

Dianocitos

Disfunción hepática

Post-esplenectomía

Tratamiento

El tratamiento depende del mecanismo específico de hemólisis.

Los corticoides son útiles en el tratamiento inicial de la hemólisis autoinmunitaria por anticuerpos calientes. Las transfusiones se usan en pacientes con anemia sintomática, pero el tratamiento transfusional a largo plazo puede causar acumulación excesiva de hierro, lo que exige tratamiento quelante.

La esplenectomía es útil en algunas situaciones, en particular cuando el secuestro esplénico es la causa principal de destrucción de eritrocitos. De ser posible, la esplenectomía se pospone hasta 2 semanas después de las siguientes vacunaciones:

En la enfermedad por aglutininas frías, se recomienda evitar el resfrío y entibiar la sangre antes de la transfusión. En aquellos con hemólisis activa prolongada, se requiere reemplazo de ácido fólico.

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