Se utilizan diversos procedimientos para obtener un acceso vascular.
Cateterismo de una vena periférica
En la mayoría de los pacientes, las necesidades de líquidos y medicación intravenosa pueden cumplirse con un catéter venoso periférico percutáneo. Si la colocación percutánea a ciegas es difícil, la guía ecográfica generalmente logra una inserción exitosa. En raras ocasiones se puede usar una vista venosa cuando la inserción percutánea del catéter no es factible. Los lugares típicos de canalización venosa son la vena cefálica en el brazo y la vena safena en el tobillo. Sin embargo, rara vez es necesario el corte venoso debido al uso difundido de catéter central de inserción periférica (CCIP) y vías intraóseas en adultos y niños.
Las complicaciones más comunes (p. ej., infección local, trombosis venosa, tromboflebitis, extravasación de líquido intersticial) pueden reducirse utillizando una técnica estéril meticulosa durante la colocación y reemplazando o retirando el catéter dentro de las 72 horas.
Cateterismo venoso central
Los pacientes que requieren un acceso vascular seguro o a largo plazo (p. ej., para recibir antibióticos, quimioterapia o NPT) y pacientes con mal acceso venoso periférico requieren un catéter venoso central (CVC). El CVC permite la infusión de soluciones muy concentradas o irritantes para las venas periféricas y la monitorización de la presión venosa central (PVC).
El CVC puede ser insertado a través de la vena yugular, subclavia, o femoral o a través de las venas periféricas de la parte superior del brazo (línea PICC). Aunque el tipo de catéter y el sitio elegido se determinan por la clínica y las características inidviduales del paciente, por lo general se prefiere un CVC o un CCIP yugular a un CVC subclavio (asociado con un mayor riesgo de hemorragia y neumotórax) o CVC femoral (asociado con un mayor riesgo de infección). Durante un paro cardíaco, los líquidos o medicamentos dados a través de un CVC femoral no circulan por encima del diafragma debido al aumento de la presión intratorácica generado por la RCP. En este caso, es preferible un abordaje a través de la subclavia o la vena yugular interna.
La guía ecográfica para la colocación de vías yugulares internas y CCIP es ahora de rutina y reduce el riesgo de complicaciones. La coagulopatía debe corregirse siempre que sea posible antes de la inserción del CVC, y no debe utilizarse la vía subclavisa en pacientes con coagulopatía no corregida debido a que el sitio de punción venosa no se puede controlar o comprimir.
Complicaciones del cateterismo venoso central
Los CVC pueden causar muchas complicaciones (ver Complicaciones asociadas con los catéteres venosos centrales). En el 1% de los pacientes, se produce un neumotórax después de la introducción de un CVC. A menudo se producen arritmias auriculares o ventriculares durante la colocación de un catéter, que suelen ser autolimitadas y resuelven al retirar el alambre guía o el catéter del corazón. La incidencia de colonización bacteriana del catéter sin infección sistémica puede ser de hasta un 35%, mientras que la incidencia de sepsis verdadera es del 2 al 8%. La trombosis venosa relacionada con catéter es una complicación cada vez más reconocida, especialmente en los miembros superiores. . Rara vez, la punción accidental de una arteria requiere una reparación quirúrgica de la arteria. Pueden producirse un hidrotórax o un hidromediastino cuando un catéter se coloca fuera de un vaso (extravascular). Rara vez puede producirse un daño a la válvula tricúspide, una endocarditis bacteriana y una embolia aérea o por el mismo catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, el médico debe retirar el CVC lo antes posible. El sitio de entrada en la piel debe limpiarse e inspeccionarse diariamente para evitar la infección local; es necesario reemplazar el catéter en caso de infección local o sistémica. Algunos médicos consideran beneficioso cambiar el CVC a intervalos regulares (p. ej., cada 5 a 7 días) en pacientes con sepsis y fiebre; esto reduce el riesgo de colonización bacteriana del catéter.
(Véase también Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections en el sitio web de los CDC).
Complicaciones asociadas con los catéteres venosos centrales
Complicación |
Posibles secuelas |
Frecuente |
|
|
Lesión en la arteria carótida |
Hemorragia, compromiso respiratorio, complicaciones neurológicas (p. ej., accidente cerebrovascular) |
|
Punción de la pleura o del pulmón |
|
|
Punción de una vena que produce una filtración |
Sangrado, extravasación de líquido, compromiso hemodinámico |
|
Lesión de la arteria subclavia, carótida o femoral |
Sangrado, compromiso vascular de una extremidad, hemotórax, compromiso hemodinámico |
|
Trombosis |
Edema de miembros |
Menos frecuente |
|
|
Embolia gaseosa |
|
|
Arritmias |
Paro cardíaco |
|
Lesión al plexo braquial |
Compromiso de una extremidad |
|
Erosión del catéter |
Sangrado, extravasación de líquido, compromiso hemodinámico |
|
Infección |
|
|
Lesión de la clavícula, costillas o vértebras |
|
|
Lesión linfática |
Quilotórax |
|
Lesión valvular |
|
Cateterismo arterial
El uso de dispositivos automáticos no invasivo de medición de la presión arterial ha disminuido la necesidad de utilizar catéteres arteriales únicamente para la monitorización de la presión. Sin embargo, estos catéteres son útiles en pacientes inestables que requieren una medición de la presión minuto a minuto y en aquellos que requieren muestras frecuentes de gases en sangre. Las indicaciones incluyen shock refractario e insuficiencia respiratoria. La presión arterial medida con un catéter arterial suele ser más elevada que con esfingomanometría. La pendiente ascendente inicial, la presión sistólica máxima y la tensión arterial diferencial aumentan cuanto más distal es el punto de medición, mientras que la presión diastólica y la tensión arterial media disminuyen. La calcificación de los vasos, la aterosclerosis, la oclusión proximal y la posición de las extremidades pueden influir en el valor de la medición con catéter arterial.
Complicaciones del cateterismo arterial
En todos los accesos, las complicaciones incluye hemorragia, infección, trombosis y embolia distal. Si hay signos de infección local o sistémica, deben retirarse los catéteres.
Las complicaciones en la arteria radial incluyen isquemia de la mano y antebrazo por trombosis o embolia, disección de la íntima o espasmo en el sitio de cateterismo. El riesgo de trombosis arterial es mayor en arterias pequeñas (lo que explica la mayor incidencia en mujeres) y en el cateterismo prolongado. Las arterias ocluidas casi siempre se recanalizan luego de retirado el catéter.
Las complicaciones en la arteria femoral incluyen la ateroembolia durante la introducción del alambre guía. La incidencia de trombosis y de isquemia distal es mucho menor que en el cateterismo de la arteria radial.
Las complicaciones en la arteria axilar incluyen hematomas, que son infrecuentes pero pueden requerir tratamiento urgente debido a que la compresión del plexo braquial puede producir una neuropatía periférica permanente. La irrigación del catéter en la arteria axilar puede introducir aire o un coágulo. Para evitar las secuelas neurológicas de estos émbolos, el médico debe elegir la arteria axilar izquierda para su cateterismo (las ramas de esta arteria son más distales respecto de los vasos carotídeos que la derecha)
Infusión intraósea
Cualquier líquido o sustancia que se administra por vía intravenosa de rutina (incluyendo productos sanguíneos) puede darse a través de una aguja rígida introducida en la cavidad medular de algunos huesos largos seleccionados. Los líquidos llegan a la circulación central con la misma rapidez que una infusión venosa. Esta técnica se usa con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, cuyos huesos tienen corteza delgada y fácil de penetrar y en los que el acceso venoso periférico y central puede ser dificultoso, en especial en caso de shock o paro cardíaco. Sin embargo, esta técnica puede ser utilizada en pacientes de mayor edad en diversos sitios (p. ej., el esternón, la tibia proximal, el húmero) a través de dispositivos especiales (p. ej., dispositivo de punción cargado con presión, dispositivo de perforación) que actualmente están disponibles. Por lo tanto, la infusión intraósea es cada vez más común en los adultos.
