Cómo realizar la inserción de catéter en arteria radial guiada por ultrasonido

Preparar el dispositivo de ecografía e identificar la arteria radial

• Verificar que el equipo de ultrasonido esté configurado y funcionando correctamente: Configurar el equipo en modo bidimensional o modo B y seleccionar una sonda de alta frecuencia (lineal). Asegúrese de que la imagen de la pantalla se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la sonda corresponde a un punto/símbolo marcador en el monitor de ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa.

• Haga una inspección ecográfica preliminar (no estéril) del área para determinar si el sitio es adecuado para la canulación. Utilice una vista transversal (de eje corto) y establezca la profundidad hasta que el hueso radio se visualice en el campo lejano del monitor (los marcadores de profundidad se muestran en el la parte lateral del monitor). Ajuste la ganancia en la consola de modo que los vasos sanguíneos estén anecoicos (aparecen negros en la pantalla de la ecografía) y los tejidos circundantes estén grises. Las arterias suelen ser más pequeñas, de paredes gruesas y redondas (en lugar de paredes delgadas y ovoides) y se comprimen con menor facilidad (presionando el transductor contra la piel) que las venas. Después de identificar la arteria radial, ajuste la profundidad de manera de posicionarse el tercio medio del monitor.

• Utilice el modo Doppler color para identificar una luz permeable y el modo Doppler espectral para identificar el flujo sanguíneo pulsátil en la arteria.

• Algunos clínicos verifican la presencia de flujo en la arteria ulnar mediante palpación o evaluación Doppler para evaluar la circulación colateral (1). 

• Supine el antebrazo y fije con cinta adhesiva la mano y la mitad del antebrazo a una placa para el brazo colocada en la parte dorsal, con un rollo de gasa colocado debajo de la muñeca para mantener la extensión moderada de la muñeca.

Preparar el equipo y el campo estéril

• Monte el equipo de monitorización de la tensión arterial: coloque la bolsa de solución fisiológica intravenosa dentro del manguito del tensiómetro (no presurizada), conecte la tubuladura del tensiómetro a la bolsa de solución fisiológica y elimine el aire residual de la bolsa hacia la vía. Cuelgue la bolsa, pellizque la cámara de goteo para llenarla hasta la mitad con líquido y pase la solución a través del tubo para eliminar el aire. Conecte (enchufe) el transductor de presión al monitor de presión. Sitúe el transductor a nivel del corazón (es decir, lateral a la intersección de la línea axilar media con el cuarto espacio intercostal). Abra el transductor en el aire, ajuste la señal del transductor a cero en el monitor, y luego cierre la entrada de aire del transductor. Asegúrese de que todo el aire salga del tubo. Retire todas las tapas y reemplácelas con tapas selladas en todos los orificios de entrada. Luego presurizar la bolsa a 300 mmHg. Durante todo el proceso, mantener la esterilidad de todos los puntos de conexión del tubo.

• Compruebe el equipo si usa un dispositivo de catéter y alambre guía integrado: Rote el catéter en torno de la aguja y deslice el alambre guía dentro y fuera de la aguja para verificar el movimiento suave.

• Limpie el área ventral de la piel de la muñeca con solución antiséptica sobre la superficie volar de la porción distal del radio, donde se puede palpar el pulso radial.

• Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.

• Coloque compresas y campos estériles grandes alrededor del sitio (los campos grandes sirven para mantener la esterilidad del transductor y el cable del ecógrafo).

• Póngase una mascarilla y un gorro estériles.

• Póngase una bata y guantes estériles

Coloque una cubierta estéril sobre la sonda de ultrasonido

• Indíquele a su asistente (no estéril) que aplique gel de ultrasonido (no estéril) y luego sostenga el transductor, con su lente hacia arriba, justo fuera del campo estéril.

• Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril.

• Coloque un campo estéril sobre la envoltura estéril que cubre el transductor, tomando primero el transductor con la mano dominante (cubierta) y luego usando la mano no dominante para desenrollar la cubierta estéril hacia abajo sobre el transductor y su cable. No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta.

• Tire de la cubierta con fuerza sobre la lente de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire.

• La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio. La sonda ahora puede apoyarse sobre los campos estériles.

Anestesiar el sitio de canulación

• Aplique gel de ultrasonido estéril en la lente del transductor cubierto.

• Puede usarse guía ecográfica para la inyección de lidocaína si se desea evitar una punción vascular.

• Extraiga el anestésico local en una jeringa (p. ej. 3 mL de lidocaína al 1% en jeringa de 3 mL)

• Inyecte 1 a 2 mL de anestésico en la piel y por vía subcutánea a lo largo de la trayectoria de inserción prevista para la aguja.

• Mantenga una leve presión negativa sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja, para identificar la colocación intravascular y prevenir una inyección intravascular.

Inserción de un catéter arteri...

Video

Inserción de la aguja en la arteria radial bajo guía ecográfica

• Usando su mano no dominante, coloque el transductor sobre la piel, siempre proximal al punto de inserción previsto para la aguja.

• Siempre mantenga la visualización ecográfica de la punta de la aguja durante la inserción.

• Obtenga una imagen transversal óptima de la arteria radial en el antebrazo distal y ubique la arteria en el centro de la pantalla.

• Sostenga el dispositivo de canulación entre el pulgar y el índice de la mano dominante.

• Oriente el bisel de la aguja hacia arriba.

• Inicialmente, deslice el transductor de ecografía un poco en dirección distal desde el sitio de entrada a la arteria evaluada para guiar la aguja desde el sitio de inserción en la piel hasta un punto proximal al ingreso en la arteria evaluada. Apunte la aguja en un ángulo de 30 a 45 grados hacia la piel y hacia el punto medio de la sonda. Mantenga la aguja inmóvil una vez perforada la piel. Ventile la sonda de ultrasonido para identificar la punta de la aguja. La aguja es hiperecoica (aparece como un punto blanco en la pantalla ecográfica en la vista transversal).

• Se avanza el dispositivo de canulación. Es posible que prefiera mantener la imagen transversal durante toda la canulación. Incline ligeramente la sonda hacia adelante y hacia atrás a medida que se avanza la aguja, para volver a identificar continuamente la punta de la aguja (desaparece/reaparece un punto blanco a medida que se inclina el transductor). O bien, puede preferir cambiar a la vista longitudinal (eje largo) (que se muestra en el video) para ver la aguja y la arteria en una vista longitudinal. Rote el transductor 90 grados y mantenga imágenes longitudinales completas (en el mismo plano) tanto de la aguja (incluida la punta) como de la arteria.

• Se debe avanzar la punta de la aguja con delicadeza en la mucosa. A medida que el dispositivo de canulación se aproxima a la arteria, disminuya el ángulo de inserción para que la punta de la aguja entre bajo el mayor control posible y en un ángulo más superficial respecto de la arteria. Primero se debe ver la aguja que indenta la pared arterial superficial y luego pasa a través de la pared para ingresar en la luz. La aparición simultánea de una gota de sangre (flash) roja brillante y pulsátil en el reservorio o el barril del dispositivo confirma la posición intraarterial.

• Mantenga el dispositivo de canulación estacionario en este lugar.

• Si no aparece sangre después de insertar un dispositivo integrado catéter-sobre-cable de 1 a 2 cm, retire el dispositivo en forma lenta y gradual. Si inicialmente había atravesado por completo la arteria, ahora puede aparecer una gota (flash) de sangre a medida que se retira la punta de la aguja, que regresa a la luz. Si aún no aparece esta gota, retire el dispositivo casi hasta la superficie de la piel, cambie de dirección e intente nuevamente avanzar en la arteria.

• Si no aparece sangre después de la inserción de un angiocatéter venoso periférico de 1 a 2 cm, sostenga el catéter con firmeza y retire lentamente la aguja. Puede aparecer un poco de sangre si la punta de la aguja ha perforado la pared arterial profunda. Si no aparece una gota de sangre (flash), sida retirando la aguja hasta extraerla, y luego saque lentamente el catéter. Si se identifica el retorno de sangre, deje de retirar e intente avanzar el catéter en la arteria.

• Si se produce edema local rápido, la sangre se extravasa. Termine el procedimiento: retire la aguja y use gasas para mantener la presión externa sobre el área durante 10 minutos o más, para ayudar a limitar el sangrado y el hematoma.

Evaluar el retorno de sangre

• Coloque una gasa cuadrada debajo del dispositivo de canulación en el sitio de inserción.

• Observar el reservorio o el émbolo del dispositivo para verificar el flujo sanguíneo pulsátil. Si es necesario, avance un poco o retire el dispositivo hasta que el flujo pulsátil sea evidente, lo que confirma la posición intraarterial.

• Mantener continuamente inmóvil el dispositivo de canulación en este punto.

Inserte el catéter arterial

Técnica de catéter sobre alambre guía:

• Inserte el alambre guía a través de la aguja y dentro de la arteria. No forzar el alambre guía; debe deslizarse suavemente.

  Si el alambre guía encuentra resistencia, puede haber ingresado en la pared arterial o puede haberla atravesado. Retire el dispositivo de catéter sobre alambre como una unidad, use compresas de gasa para aplicar presión sobre el área durante 10 minutos (para ayudar a prevenir el sangrado y la formación de hematoma), y comience de nuevo en un sitio de inserción nuevo con un nuevo dispositivo de catéter sobre alambre.

• Sostenga firmemente el centro de la aguja y deslice el catéter, con un movimiento de torsión, sobre la aguja y el alambre guía y dentro de la arteria.

Técnica de angiocatéter:

El método de inserción es esencialmente el mismo que para insertar una vía intravenosa en una vena periférica.

• Disminuya aún más el ángulo de inserción y avance el angiocatéter 2 mm adicionales para asegurar que la punta del catéter ha entrado en la luz. Este paso se realiza porque la punta de la aguja precede ligeramente a la punta del catéter.

• Sostenga firmemente la punta de la aguja y deslice el catéter sobre la aguja y dentro de la arteria; debe deslizarse suavemente.

  Si el catéter encuentra resistencia, retire lentamente la aguja seguida por el catéter, deteniéndose de inmediato e intentando volver a avanzar el catéter si se reanuda el flujo sanguíneo. Si no se puede insertar el catéter, retírelo y comience de nuevo. Nunca retire el catéter sobre la aguja ni reinserte la aguja en el catéter (esto puede cortar el extremo del catéter dentro del paciente). De la misma manera, nunca retire el alambre guía a través de la aguja. Use gasas durante aproximadamente 10 minutos para aplicar presión externa en el área.

  A veces el catéter no puede avanzarse aunque esté en la luz; trate de hacer avanzar el catéter mientras le instila líquido de una jeringa.

Conectar la línea arterial

• Una el tubo de presión (que se ha lavado previamente con solución fisiológica) al centro del catéter y verifique una onda de presión arterial en la pantalla del monitor.

Vendar el sitio

• Use una gasa para limpiar toda la sangre y el líquido del sitio, con cuidado de no afectar el catéter.

• Suturar el catéter en el sitio de inserción. Para evitar la necrosis de la piel, ate los lazos en la piel y luego las colas de los puntos a la punta del catéter.

• Aplique un vendaje oclusivo transparente. Los discos impregnados de clorhexidina en el punto de inserción suelen colocarse antes del apósito.

• Enrolle el tubo arterial y péguelo con cinta adhesiva a la piel lejos del sitio de inserción, para ayudar a evitar que la tracción accidental del tubo desaloje el catéter.

• Anote la fecha y la hora de la canulación en el vendaje.