La diverticulitis es la inflamación con o sin una infección de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. El síntoma principal es el dolor abdominal. El diagnóstico se efectúa por TC. El tratamiento se basa en reposo intestinal, a veces antibióticos y, en algunos casos, cirugía.
Un divertículo colónico es una bolsa en forma de saco de mucosa y submucosa colónica que sobresale a través de la capa muscular del colon; como no contiene todas las capas del intestino, se considera un seudodivertículo (véase también Definición de enfermedad diverticular).
Muchas personas tienen múltiples divertículos colónicos (diverticulosis). La incidencia de diverticulosis aumenta con el avance de la edad; está presente en 75% de las personas > 80 años. En personas > 50 años, la diverticulitis aguda es más común entre las mujeres; en los < 50 años, es más común entre los hombres. Los pacientes con HIV y los que reciben quimioterapia tienen mayor riesgo de desarrollar diverticulitis aguda (1).
Los divertículos suelen ser asintomáticos, pero a veces se inflaman (diverticulitis). Un estudio informó que el 4,3% de los pacientes con diverticulosis documentada desarrollaron diverticulitis durante un período de seguimiento de 11 años (2).
La diverticulitis que se maneja de forma no quirúrgica puede recurrir como un proceso agudo o crónico. El riesgo de un episodio recurrente agudo es de hasta 39%, aunque las tasas informadas varían ampliamente (3). Un gran estudio basado en la población encontró que después de un episodio de diverticulitis aguda, la tasa de recurrencia al año fue del 8% y a los 10 años fue del 22% (4). Alrededor de la mitad de los episodios de diverticulitis ocurren dentro de los 12 meses. En algunos pacientes, sin embargo, la recurrencia se manifiesta como dolor abdominal crónico y continuo; esto puede desarrollarse después de uno o más episodios agudos.
Referencias generales
1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557
4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302
Etiología de la diverticulitis colónica
La etiología y la fisiopatología de la diverticulitis no se comprenden completamente y pueden variar entre los pacientes. Desde hace tiempo se creía que la diverticulitis se produce cuando se aparece una micro o una macroperforación en un divertículo, lo que determinaba la liberación de bacterias intestinales y desencadenaba inflamación. Sin embargo, los datos emergentes sugieren que la diverticulitis aguda es más un proceso inflamatorio que infeccioso en algunos pacientes. Además, el citomegalovirus puede ser un desencadenante de esa inflamación; se ha encontrado una replicación viral activa en el tejido del colon afectado en más de dos tercios de los pacientes con diverticulitis.
Los estudios han sugerido una correlación directa entre el consumo de carne roja por semana, el tabaquismo, la obesidad y la incidencia de diverticulitis (1, 2). Los antiinflamatorios no esteroideos, la aspirina, el paracetamol, los corticosteroides y los opioides también aumentan el riesgo de diverticulosis y diverticulitis (3, 4). No existe una asociación entre el consumo de nueces, semillas, maíz o palomitas de maíz y el desarrollo de diverticulitis, como se pensaba anteriormente. Se ha demostrado que la actividad física y la fibra dietética ayudan a prevenir la formación de divertículos y el desarrollo de diverticulitis (3, 4).
Referencias de la etiología
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Clasificación de la diverticulitis colónica
La diverticulitis aguda se puede clasificar como
Diverticulitis aguda no complicada: manifestación más común (75 a 80%) de diverticulitis aguda
Diverticulitis aguda complicada: definida por la presencia de absceso, fístula, obstrucción, o perforación libre; existen dos clasificaciones (p. ej., véase tabla Clasificación de la diverticulitis aguda complicada)
Pueden desarrollarse complicaciones después de la perforación de un divertículo inflamado.
Alrededor del 15% de los pacientes con diverticulitis aguda complicada tienen un absceso pericólico o intramesentérico.
Si la diverticulitis aguda no cura por completo, se desarrollará una diverticulitis crónica.
La diverticulitis crónica se puede clasificar como
Diverticulitis crónica no complicada: definida como engrosamiento de la pared colónica o inflamación crónica de la mucosa en ausencia de estenosis
Diverticulitis crónica complicada: incluye enfermedad estenótica, que puede causar obstrucción aguda del colon y formación de fístulas (más comúnmente en la vejiga)
Signos y síntomas de la diverticulitis colónica
Los pacientes experimentan dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y a menudo tienen un colon sigmoideo palpable; el dolor es ocasionalmente suprapúbico. Sin embargo, los pacientes asiáticos con diverticulitis a menudo presentan dolor en el lado derecho debido a la afectación del colon derecho. El dolor puede ir acompañado de náuseas, vómitos, fiebre y, a veces, incluso síntomas urinarios como resultado de la irritación de la vejiga. Puede haber signos peritoneales (p. ej., defensa o dolor a la descompresión), en particular en caso de absceso o perforación libre. La fístula puede manifestarse con neumaturia, fecaluria (heces en la orina), flujo vaginal fecaloide o una infección cutánea o mioaponeurótica de la pared abdominal, el periné o el muslo. Los pacientes con obstrucción intestinal tienen náuseas, vómitos y distensión abdominal. La hemorragia es infrecuente.
Los episodios recurrentes de diverticulitis aguda se manifiestan de manera similar a los episodios iniciales; ellos no son necesariamente más graves.
Imagen cortesía de David M. Martin, MD.
Foto cortesía de los Drs. Joel A. Baum y Rafael A. Ching Companioni.
Diagnóstico de diverticulitis colónica
TC abdominal y pélvica
Colonoscopia después de la resolución
La presunción clínica es alta en pacientes con diagnóstico de diverticulosis que presentan síntomas abdominales característicos. Sin embargo, como otros trastornos (p. ej., apendicitis, cáncer de colon u ovario, enfermedad inflamatoria intestinal) pueden causar síntomas similares, se requieren estudios complementarios.
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La diverticulitis se evalúa con TC de abdomen y pelvis con contraste hidrosoluble administrado por vía oral y rectal; el contraste intravenoso también se administra cuando no está contraindicado. Sin embargo, los hallazgos en aproximadamente 10% de los pacientes no pueden distinguir la diverticulitis del cáncer de colon. La RM es una alternativa para pacientes embarazadas y jóvenes (1, 2).
La colonoscopia a menudo se recomienda de 1 a 3 meses después de la resolución del episodio para evaluar el cáncer. Sin embargo, en ausencia de signos de alto riesgo (p. ej., diverticulitis complicada, diverticulitis no complicada con anomalías en las imágenes o curso atípico, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, anemia, pérdida de peso), la probabilidad de lesiones malignas o adenomas avanzados después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada es baja (2).
Referencias del diagnóstico
1. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z
Tratamiento de la diverticulitis colónica
Varía según la gravedad
A veces antibióticos
Drenaje percutáneo de absceso guiado por TC
En ocasiones cirugía
Un paciente que no está muy enfermo es tratado en su domicilio con descanso. Por lo general, los síntomas remiten rápidamente. Si se tolera, se prefiere una dieta no restringida para los pacientes con diverticulitis aguda no complicada. No hay datos que avalen las restricciones dietéticas.
Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas más graves (p. ej., dolor moderado a intenso, fiebre, lecocitosis marcada), así como a aquellos que toman prednisona (que presentan riesgo más alto de perforación y peritonitis general). El tratamiento consiste en reposo en cama, ayuno (para los pacientes con diverticulitis aguda complicada) y líquidos IV.
Antibióticos
Los antibióticos se recomendaban tradicionalmente para todos los casos de diverticulitis aguda, fueran o no complicados. Sin embargo, los datos sugieren que los antibióticos pueden no mejorar el resultado en la diverticulitis no complicada, por lo que los pacientes sanos con diverticulitis sigmoidea no complicada pueden ser tratados sin antibióticos. (See also the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.)
La terapia con antibióticos debe reservarse para pacientes con diverticulitis aguda complicada, inmunosupresión, sepsis o comorbilidades significativas.
Si se usan antibióticos, deberían cubrir bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias.
Los regímenes de antibióticos por vía oral que se pueden administrar por vía oral para pacientes ambulatorios a los que se selecciona para el tratamiento incluyen 7 a 10 días de
Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas)
Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más cefalexina (500 mg cada 6 u 8 o 12 horas)
Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (800/160 mg cada 12 horas)
Amoxicilina (875 mg cada 12 horas) más clavulanato (125 mg cada 12 horas)
Moxifloxacina (400 mg 1 vez al día para pacientes que no pueden tomar penicilinas o metronidazol)
Los regímenes de antibióticos IV para pacientes hospitalizados se seleccionan en función de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, el riesgo de resultados adversos (p. ej., debido a otras enfermedades, la edad avanzada, la inmunosupresión) y la probabilidad de microorganismos resistentes. Existen muchos regímenes.
No hay estándares bien definidos que relacionen el tamaño del absceso con la necesidad de cirugía o drenaje intervencionista (guiado por ecografía o TC). Sin embargo, los abscesos pequeños pericólicos (< 2 a 3 cm de diámetro) a menudo se resuelven con antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal solo.
Si la respuesta es satisfactoria, el paciente sigue internado hasta que se alivian los síntomas y se reanuda una dieta blanda según la tolerancia. Una vez que se resuelve el episodio, los pacientes deben consumir una dieta rica en fibra y evitar el uso sistemático de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o aspirina para prevenir la recurrencia.
Drenaje percutáneo o drenaje endoscópico bajo guía ecográfica
El drenaje percutáneo guiado por TC o el drenaje endoscópico bajo guía ecográfica se está convirtiendo en el tratamiento de referencia para los abscesos más grandes (más de 3 cm de diámetro) para abscesos que no se resuelven con antibióticos, y/o para el deterioro clínico. Sin embargo, los abscesos que son multitabicados, inaccesibles o que no mejoran con el drenaje requieren intervención quirúrgica.
Cirugía
La cirugía se requiere de inmediato para los pacientes con perforación libre o cuando se sospecha peritonitis feculenta sobre la base del examen clínico o las imágenes. Otras indicaciones para la cirugía incluyen síntomas graves que no responden al tratamiento no quirúrgico en 3 a 5 días y aumentan el dolor, la sensibilidad y la fiebre. Alrededor del 15 al 20% de las personas ingresadas con diverticulitis aguda requieren cirugía durante esa admisión (1).
Para la diverticulitis no complicada, la resección quirúrgica se recomendó previamente según el número de recurrencias. En la actualidad, la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) y otras guías prácticas recomiendan una evaluación caso por caso en lugar de una colectomía segmentaria electiva obligatoria después de un segundo episodio (2–6; véase también las 2019 guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis de la Japan Gastroenterological Association y el 2020 guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis del ASCRS). Los pacientes para quienes los ataques recurrentes presentan un mayor riesgo de muerte o complicaciones generalmente se consideran candidatos para cirugía.
Para la diverticulitis complicada, las recomendaciones quirúrgicas varían. Una colectomía segmentaria electiva no se recomienda en forma sistemática para los pacientes después de un episodio de diverticulitis aguda complicada tratada en forma conservadora (7). La cirugía se recomienda para los pacientes con diverticulitis crónica complicada con fístulas y abscesos persistentes.
Se reseca el segmento de colon afectado. En pacientes sanos sin perforación, absceso o inflamación significativa, pueden reanastomosarse de inmediato los extremos. Otros pacientes quedan con una colostomía transitoria, y la anastomosis se realiza en una operación ulterior después de que se resuelve la inflamación y mejora su estado general.
Referencias del tratamiento
1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075
3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477
4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468
6. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Conceptos clave
La diverticulitis es la inflamación y/o la infección de un divertículo.
La inflamación permanece localizada en alrededor del 75% de los pacientes; el resto presenta abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal o fístulas.
Diagnostique mediante TC de abdomen y pelvis con contraste oral e IV; practique colonoscopia de 1 a 3 meses después del episodio en busca de cáncer.
El tratamiento depende de la gravedad, pero en general incluye tratamiento conservador, a menudo con antibióticos y, a veces, con drenaje percutáneo o bajo guía ecográfica o resección quirúrgica.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis (2015)
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Colitis segmentaria asociada con diverticulosis
La colitis segmentaria asociada con la enfermedad diverticular se refiere a la inflamación crónica del colon que afecta la mucosa interdiverticular. El diagnóstico se realiza por endoscopia. El tratamiento es sintomático.
(Véase también Diverticulosis colónica).
La colitis segmentaria asociada a diverticulosis y la diverticulitis con recurrencia crónica son términos utilizados para describir la inflamación crónica del colon atribuida a diverticulosis. La colitis segmentaria asociada a diverticulosis generalmente afecta la mucosa interdiverticular y suele localizarse en el lado izquierdo, respetando el recto y el colon ascendente.
La causa de la CSAD es desconocida y puede ser multifactorial. El prolapso de la mucosa, la estasis fecal, la isquemia localizada, las alteraciones en la microbiota intestinal y/o la inflamación crónica pueden desempeñar un papel. No está claro hasta qué punto la relación entre la diverticulosis y la colitis es causal, debido a un factor subyacente común o coincidente: las características histológicas contienen cualidades similares a aquellas observadas en la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis infecciosa y la colitis isquémica. La prevalencia de la colitis segmentaria asociada con diverticulosis en personas con diverticulosis es muy baja (1%). La colitis segmentaria asociada a diverticulosis generalmente afecta a varones > 60 años.
Los síntomas de la colitis segmentaria asociada a diverticulosis incluyen hematoquecia, dolor abdominal y diarrea.
El diagnóstico de la colitis segmentaria asociada a diverticulosis se sugiere cuando la endoscopia revela mucosa eritematosa, friable y granular con una distribución difusa o fragmentaria que involucra la mucosa interdiverticular.
El tratamiento de la colitis segmentaria asociada a diverticulosis es sintomático; hasta la fecha, no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad. Se recomienda el tratamiento inicial con antibióticos por vía oral, como ciprofloxacina y metronidazol. En pacientes que no mejoran con antibióticos, se pueden usar preparaciones orales de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Los corticosteroides (p. ej., prednisona) se utilizan para los casos refractarios. La cirugía (colectomía segmentaria) es una opción para los pacientes con CSAD refractaria a corticosteroides o dependiente de ellos.
