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Esquistosomiasis

(Bilharziasis)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificación del contenido may. 2018
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La esquistosomiasis es una infección por duelas de la sangre del género Schistosoma, que se contagian por vía transcutánea al nadar o caminar en agua dulce contaminada. Los microorganismos infectan los vasos del aparato digestivo o urogenital. Los síntomas agudos consisten en dermatitis, seguida varias semanas más tarde por fiebre, escalofríos, náuseas, dolor abdominal, diarrea, malestar general y mialgias. Los síntomas crónicos varían según la especie, pero incluyen diarrea sanguinolenta (p. ej., por S. mansoni y S. japonicum) o hematuria (p. ej., por S. haematobium). El diagnóstico requiere la identificación de huevos en las heces, la orina o una pieza de biopsia. Las pruebas serológicas pueden ser sensibles y específicas, pero no proporcionan información sobre la carga de helmintos ni sobre el estado clínico. El tratamiento se realiza con pracicuantel.

Las duelas son gusanos planos parasitarios que infectan varias partes del organismo (p. ej., los vasos sanguíneos, el tubo digestivo, los pulmones, el hígado) dependiendo de la especie.

Etiología

La esquistosomiasis es, por mucho, la infección por trematodos más importante. El Schistosoma es el único trematodo que invade la piel; todos los demás sólo infectan el cuerpo por vía oral. Hay alrededor de 207 millones de personas infectadas en todo el mundo.

Cinco especies de esquistosomas infectan a los seres humanos y todas tienen ciclos vitales similares relacionados con el caracol de agua dulce. El S. haematobium causa infección urinaria, y otras especies de Schistosoma producen enfermedad intestinal.

La distribución geográfica difiere según la especie:

  • S. haematobium: ampliamente distribuido en todo el continente africano, con focos menores en Medio Oriente, Turquía e India

  • S. mansoni: ampliamente distribuido en África, con focos en Medio Oriente y la única especie presente en el hemisferio occidental en zonas de Sudamérica y algunas islas del Caribe

  • S. japonicum: Asia, sobre todo en China, Filipinas, Tailandia e Indonesia

  • S. mekongi: Sudeste de Asia

  • S. intercalatum: África Central y Occidental

Los seres humanos son el principal reservorio de la infección. Perros, gatos, roedores, cerdos, caballos y cabras son reservorios de S. japonicum; los perros son reservorios de S. mekongi. La enfermedad puede ser importada por viajeros e inmigrantes de las áreas endémicas, pero no se informaron casos de transmisión de estas especies en los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico) ni en Canadá.

Fisiopatología

Los helmintos Schistosoma adultos viven y se aparean dentro de las vénulas del mesenterio (típicamente, el S. japonicum y el S. mansoni) o de la vejiga (sobre todo el S. haematobium). Algunos huevos penetran en la mucosa intestinal o vesical y son eliminados por las heces o la orina, mientras que otros permanecen dentro de los órganos del huésped o se movilizan a través del sistema porta hasta el hígado y en ocasiones a otros sitios (p. ej., pulmones, sistema nervioso central, médula espinal). Los huevos excretados incuban en agua dulce y liberan miracidios (primer estadio larvario), que ingresan en los caracoles. Una vez multiplicadas, se liberan miles de cercarias de cola en horquilla que nadan libremente.

Las cercarias penetran en la piel humana unos minutos después de la exposición. Cuando penetran la piel, pierden su cola en horquilla y se transforman en esquistosómulas, que viajan a través del torrente sanguíneo hasta el hígado, donde maduran hasta convertirse en adultos. Los adultos luego migran a su alojamiento definitivo en las venas intestinales o en el plexo venoso del tracto GU.

Los huevos aparecen en las heces o la orina entre 1 y 3 meses después de la penetración de las cercarias.

Se estima que la vida media del helminto adulto oscila entre 3 y 7 años. Las hembras miden en promedio entre 7 y 20 mm, y los machos son un poco más pequeños.

Ciclo vital simplificado de Schistosoma

  • En el huésped humano, los huevos con miracidios en su interior se eliminan a través de las heces o la orina hacia el agua.

  • En el agua, los huevos se incuban y liberan los miracidios.

  • Los miracidios nadan y penetran en un caracol (huésped intermediario).

  • Dentro del caracol, los miracidios atraviesan 2 generaciones de esporocistos para convertirse en cercarias.

  • Las cercarias que nadan libremente abandonan el caracol y penetran en la piel del huésped humano.

  • Durante la penetración, las cercarias pierden su cola en forma de horquilla y se convierten en esquistosómulas. Estas a su vez se desplazan a través de los vasos sanguíneos hacia el hígado. Allí, maduran y se transforman en gusanos adultos.

  • La pareja de helmintos adultos (macho y hembra) se desplaza a las venas intestinales o rectales o al plexo venoso del aparato urogenital (lo que depende de la especie), donde residen y comienzan a poner los huevos.

Ciclo vital simplificado de  <i>Schistosoma</i>

Signos y síntomas

Dermatitis aguda por esquistosoma

La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Puede desarrollarse un exantema papuloso pruriginoso (dermatitis por cercarias) en el sitio donde las cercarias penetran en la piel de personas previamente sensibilizadas.

Fiebre aguda de Katayama

La fiebre de Katayama puede aparecer cuando empieza la puesta de huevos, típicamente entre 2 y 4 semanas después de la exposición al parásito. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, tos, náuseas, dolor abdominal, malestar general, mialgias, exantemas en forma de urticarias y eosinofilia significativa, similar a la de la enfermedad del suero. Las manifestaciones son más frecuentes y suelen ser más graves en visitantes que en residentes de áreas endémicas, y su duración habitual es de varias semanas.

Esquistosomiasis crónica

La esquistosomiasis crónica aparece principalmente como resultado de las respuestas del huésped a la retención de los huevos en los tejidos. Al principio, las úlceras en la mucosa intestinal causadas por el S. mansoni o el S. japonicum pueden sangrar y producir una diarrea sanguinolenta. A medida que las lesiones avanzan, pueden producirse fibrosis localizadas, estenosis, fístulas y proliferaciones papilomatosas en el intestino.

Las reacciones granulomatosas contra los huevos de S. mansoni y S. japonicum en el hígado no suelen comprometer la función hepática, pero pueden causar fibrosis y cirrosis, que a su vez puede ocasionar hipertensión portal, que provoca esplenomegalia y várices esofágicas. Las várices esofágicas pueden sangrar y causar hematemesis.

Los huevos presentes en los pulmones pueden producir granulomas y arteritis obliterativa localizada, que finalmente generan hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar.

Cuando la infección se debe al S. haematobium, las úlceras en la pared vesical pueden causar disuria, hematuria y polaquiuria. Con el paso del tiempo aparece una cistitis crónica. Las estenosis pueden provocar hidrouréter e hidronefrosis. Las masas papilomatosas en la vejiga son frecuentes y puede generar un carcinoma epidermoide. La pérdida de sangre a través del aparato urogenital y digestivo suele ocasionar anemia.

La infección urinaria bacteriana secundaria es habitual, y puede producirse una septicemia persistente por Salmonella en los pacientes con infección por S. mansoni. Varias especies, en especial S. haematobium, pueden producir enfermedad genital tanto en mujeres como en hombres, lo que provoca numerosas complicaciones, entre ellas esterilidad. Las complicaciones neurológicas pueden ocurrir incluso en las infecciones leves por Schistosoma. Los huevos o los parásitos adultos alojados en la médula espinal pueden producir mielitis transversa, y los presentes en el cerebro pueden producir lesiones focales y convulsiones.

Diagnóstico

  • Examen microscópico de las heces u orina (S. haematobium) en busca de huevos

  • Pruebas serológicas

Deben examinarse las heces o la orina (S. haematobium, en ocasiones S. japonicum) en busca de huevos. Pueden ser necesarios varios exámenes con técnicas de concentración. La ubicación geográfica es un factor determinante de la especie, de manera que el antecedente de exposición debe informarse al laboratorio. Si el cuadro clínico hace sospechar una esquistosomiasis pero no se detectan huevos tras varios exámenes de la orina o las heces, puede biopsiarse la mucosa intestinal o vesical para intentar hallar los huevos.

En función del antígeno utilizado, algunas pruebas serológicas pueden ser sensibles y específicas para detectar la infección, pero no aportan información sobre la carga de parásitos, el estado clínico o el pronóstico. Si los pacientes no son residentes de áreas endémicas, se deben realizar pruebas serológicas ≥ 6 a 8 semanas después de la última exposición al agua dulce para dar tiempo a la maduración de los esquistosomas en adultos y al desarrollo de anticuerpos contra ellos.

Tratamiento

  • Praziquantel

Se recomienda el tratamiento por vía oral de 1 solo día de duración con pracicuantel (20 mg/kg 2 veces al día para S. haematobium, S. mansoni y S. intercalatum; 20 mg/kg 3 veces al día para S. japonicum y S. mekongi). El praziquantel es eficaz contra esquistosomas adultos, pero no desarrolla esquistosómulas, que están presentes al principio de la infección. Por lo tanto, para los viajeros, el tratamiento se retrasa durante 6 a 8 semanas después de la última exposición. Los efectos adversos del praziquantel suelen ser leves y consisten en dolor abdominal, diarrea, cefalea y vértigo. Se informaron algunos fracasos terapéuticos, pero es difícil decidir si se debieron a reinfecciones, a la resistencia relativa de esquistosomas inmaduros o a esquistosomas adultos resistentes a pracicuantel.

Si los huevos están presentes en el momento del diagnóstico, se sugiere un examen de seguimiento 1 a 2 meses después del tratamiento para ayudar a confirmar la curación. El tratamiento se repite si los huevos todavía están presentes.

El tratamiento de la fiebre Katayama no está definido. El pracicuantel no es particularmente eficaz a principios de la infección; los corticosteroides pueden mejorar los síntomas graves. Los pacientes deben examinarse para detectar huevos vivos a los 3 y a los 6 meses del tratamiento. Debe indicarse un nuevo tratamiento si la excreción de huevos no disminuyó en forma significativa.

Prevención

La prevención minuciosa del contacto con agua dulce evita la esquistosomiasis.

El agua dulce usada para el baño debe hervirse al menos 1 min y luego enfriarse antes de usarse. Sin embargo, el agua que se ha almacenado en un tanque durante al menos 1 o 2 días debería ser segura aún sin hervir.

Las personas que se exponen accidentalmente a agua posiblemente contaminada (p. ej., al caer en un río) deben secarse vigorosamente con una toalla para eliminar los parásitos antes de que penetren en la piel.

La eliminación sanitaria de la orina y las heces también puede disminuir la transmisión de este parásito.

Los adultos que residen en áreas endémicas son más resistentes a la reinfección que los niños, lo que sugiere la posibilidad de que pueda adquirise inmunidad.

El tratamiento masivo comunitario o escolar con praziquantel, los programas educativos y la administración de molusquicidas para reducir las poblaciones de caracoles se usan para controlar la esquistosomiasis en áreas endémicas.

En la actualidad se evalúa la producción de una vacuna.

Conceptos clave

  • El Schistosoma es el único trematodo que invade la piel; unas 207 millones de personas están infectadas en el mundo.

  • Cuando las cercarias penetran en la piel, pierden su cola bifurcada y se convierten en esquistosómulas, que viajan a través del torrente sanguíneo hacia el hígado, donde maduran; como adultos, migran a su destino final en las venas intestinales o al plexo venoso del tracto genitourinario.

  • Los huevos en el hígado desencadenan una reacción granulomatosa que puede conducir a fibrosis e hipertensión portal, lo que produce esplenomegalia, várices esofágicas y hematemesis.

  • Los parásitos en el intestino pueden causar diarrea con sangre, y los que están en la vejiga pueden causar hematuria y cistitis crónica.

  • Tratar con pracicuantel.

  • Para prevenir la infección, evitar el contacto con agua dulce en las zonas endémicas.

Dermatitis Causada por esquistosomas de las aves y otros animales

(Dermatitis por cercarias, prurito de los buscadores de almejas, prurito de los nadadores)

La dermatitis por cercarias, que es una enfermedad de la piel, se produce cuando varias especies de Schistosoma que no pueden penetran en el cuerpo humano ingresan en la piel durante el contacto con aguas dulces o saladas contaminadas.

Las cercarias de las especies de Schistosoma que infectan a aves y mamíferos pueden penetrar en la piel humana. Aunque los microorganismos no se desarrollan en los seres humanos, éstos pueden sensibilizarse y presentar lesiones cutáneas maculopapulares o pruriginosas, que luego se convierten en vesículas, en el sitio de penetración de las cercarias en la piel. Las lesiones cutáneas pueden asociarse con una respuesta sistémica febril, que aparece durante 5 a 7 días y resuelve espontáneamente.

La dermatitis por cercarias se identifica en todo el mundo. En Norteamérica, la dermatitis por esquistosomas del océano (prurito de los buscadores de almejas) se encuentra en las costas de todo el Atlántico, el Golfo, el Pacífico y Hawaii. Es frecuente en las planicies llenas de lodo de Cape Cod. La dermatitis por esquistosomas de aguas dulces (prurito de los nadadores) es frecuente en la región de los Grandes Lagos.

El diagnóstico de dermatitis por cercarias se basa en los hallazgos clínicos. los hallazgos de la evaluación clínica; la mayoría de los pacientes no requieren atención médica.

El tratamiento de la dermatitis por cercarias es sintomático y consiste en la aplicación de compresas frías, bicarbonato de sodio o lociones antipruriginosas. También pueden indicarse corticoides tópicos.

Información: para pacientes
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