La amebiasis es la infección por Entamoeba histolytica. Se adquiere por transmisión fecal-oral. En general, la infección es asintomática, pero sus síntomas pueden ir desde diarrea leve hasta disentería grave. Las infecciones extraintestinales pueden manifestarse como abscesos hepáticos. El diagnóstico consiste en la identificación de la E. histolytica en muestras de heces y confirmado con inmunoensayos que detectan el antígeno en las heces, o con pruebas serológicas si se sospecha enfermedad extraintestinal. El tratamiento de la enfermedad sintomática es metronidazol o tinidazol, seguido de paromomicina u otros fármaco activo contra los quistes en la luz del colon.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por protozoos intestinales y microsporidios.)
Hay 4 especies de Entamoeba morfológicamente indistinguibles, aunque con técnicas moleculares puede demostrarse que son especies diferentes:
E. histolytica (patógena)
E. dispar (colonizadora inocua, más frecuente)
E. moshkovskii (menos frecuente, capacidad patogénica incierta)
E. bangladeshi (menos frecuente, capacidad patogénica incierta)
La amebiasis se debe a la infección por E. histolytica y tiende a producirse en regiones con malas condiciones socioeconómicas y problemas sanitarios. El parásito está presente en todo el planeta, pero la mayoría de las infecciones se detectan en América Central, la región occidental de América del Sur, las áreas occidental y septentrional de África e India subcontinental. En los países con suministros sanitarios de alimentos y agua (p. ej., los Estados Unidos), la mayoría de los casos se produce entre inmigrantes recientes y viajeros que regresan de regiones endémicas.
Todos los años, alrededor de 50 millones de personas desarrollan colitis amebiana o enfermedad extraintestinal en todo el mundo y hasta 100.000 mueren.
Fisiopatología de la amebiasis
Las especies de Entamoeba se presentan en 2 formas:
Trofozoíto
Quiste
Los trofozoítos móviles se alimentan de bacterias y tejidos, se reproducen, colonizan la luz y la mucosa del intestino grueso y, a veces, invaden los tejidos y los órganos. Los trofozoítos predominan en las heces líquidas, pero mueren en poco tiempo fuera del cuerpo y, si se ingieren, serían destruidos por los ácidos gástricos. Algunos trofozoítos presentes en la luz colónica se convierten en quistes, que se excretan a través de las heces.
Los trofozoítos de E. histolytica pueden adherirse a las células epiteliales del colon y a los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y destruirlos, produciendo una disentería mucosanguinolenta pero con escasos polimorfonucleares en las heces. Los trofozoítos también secretan proteasas que degradan la matriz extracelular y permiten la invasión de la pared intestinal y sectores más profundos. Los trofozoítos pueden diseminarse a través de la circulación portal y causar abscesos hepáticos necróticos. La infección puede diseminarse por extensión directa desde el hígado al espacio pleural derecho, el pulmón o la piel, o rara vez a través del torrente sanguíneo al cerebro y otros órganos.
Los quistes predominan en las heces formadas y resisten la destrucción en el ambiente externo. Pueden diseminarse directamente de una persona a otra indirectamente a través de los alimentos o el agua. La amebiasis también puede transmitirse por vía sexual durante el contacto bucoanal.
Síntomas y signos de amebiasis
La mayoría de las personas con amebiasis son asintomáticas, pero eliminan quistes en forma crónica a través de las heces.
Los síntomas que ocurren con la invasión tisular en el colon suelen desarrollarse entre 1 y 3 semanas después de la ingestión de los quistes e incluyen
Diarrea y estreñimiento intermitentes
Flatulencia
Dolores cólicos abdominales
El paciente puede presentar dolor a la palpación del hígado o el colon ascendente y fiebre, y las heces contienen moco y sangre.
Disentería amebiana
La disentería amebiana, habitual en los trópicos, se manifiesta con episodios frecuentes de heces semilíquidas que suelen contener sangre, moco y trofozoítos vivos. Los hallazgos abdominales van desde dolor leve a la palpación hasta dolor abdominal franco con fiebre elevada y síntomas sistémicos tóxicos. El dolor a la palpación abdominal suele asociarse con colitis amebiana. A veces, puede desarrollarse colitis fulminante complicada por megacolon tóxico o peritonitis.
En las recidivas, los síntomas disminuyen hasta convertirse en cólicos repetitivos y deposiciones blandas, aunque también pueden producirse emaciación y anemia. El paciente puede manifestar síntomas compatibles con apendicitis. En estos casos, la cirugía puede promover la diseminación peritoneal de las amebas.
Infección amebiana crónica del colon
La infección amebiana crónica del colon puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal y manifestarse con diarrea no disentérica intermitente asociada con dolor abdominal, moco, flatulencias y pérdida de peso. La infección crónica también puede manifestarse con tumores palpables dolorosos o lesiones anulares (amebomas) en el ciego y el colon ascendente. El ameboma puede confundirse con carcinoma de colon o absceso piógeno.
Enfermedad amebiana hepática o extraintestinal
La enfermedad amebiana extraintestinal se origina en la infección colónica y puede comprometer todos los órganos, aunque el absceso hepático es la forma más frecuente.
El absceso hepático suele ser único y en el lóbulo derecho. Puede manifestarse en pacientes sin síntomas previos, es más común en hombres que en mujeres (7:1 a 9:1) y puede desarrollarse de manera insidiosa. Los síntomas asociados con esta forma de la enfermedad son dolor o molestias sobre el hígado que a veces se irradia al hombro derecho, además de fiebre intermitente, sudoración, escalofríos, náuseas, vómitos, debilidad y pérdida de peso. La ictericia, si aparece, es inusual y leve. El absceso puede perforar el hígado e ingresar en el espacio subfrénico, la cavidad pleural derecha, el pulmón derecho u otros órganos adyacentes (p. ej., el pericardio).
En la infección crónica, a veces se detectan lesiones cutáneas, en especial alrededor del periné y los glúteos, que también pueden encontrarse en pacientes con heridas traumáticas o incisiones quirúrgicas.
Diagnóstico de la amebiasis
Infección intestinal: examen microscópico, enzimoinmunoensayo de las heces, pruebas moleculares para detectar DNA del parásito en las heces y/o pruebas serológicas
Infección extraintestinal: estudios de diagnóstico por imágenes y pruebas serológicas o un ensayo terapéutico con un amebicida
La amebiasis no disentérica puede confundirse con el síndrome de intestino irritable, la enteritis regional o la diverticulitis. Un tumor en el hipocondrio derecho también puede confundirse con un cáncer, la tuberculosis, la actinomicosis o el linfoma.
La disentería amebiana puede diagnosticarse erróneamente como shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o una colitis ulcerosa. En la disentería amebiana, las deposiciones suelen ser menos frecuentes y menos acuosas que en la disentería bacilar. Las heces contienen en general moco e hilos de sangre. A diferencia de lo observado en la shigelosis, la salmonelosis y la colitis ulcerosa, las heces de la colitis amebiana no contienen grandes cantidades de leucocitos, porque los trofozoítos los destruyen.
La amebiasis hepática y el absceso amebiano deben distinguirse de otras infecciones y tumores hepáticos. Los pacientes con absceso hepático amebiano suelen presentar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre. El absceso hepático amebiano es más frecuente en hombres y adultos jóvenes expuestos a áreas endémicas, mientras que el absceso hepático piógeno es más frecuente en pacientes mayores. Además, los síntomas de equinococosis son inusuales hasta que el quiste crece hasta 10 cm de diámetro, y el carcinoma hepatocelular por lo general no produce otros síntomas que los causados por la enfermedad hepática crónica. Sin embargo, a menudo se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, pruebas de laboratorio y biopsia de tejido. Las pruebas típicamente incluyen hemograma completo, hemograma y TC abdominal. Los pacientes con absceso hepático piógeno a menudo revelan una desviación a la izquierda en el recuento de leucocitos, un aumento de la concentración sérica de bilirrubina, antecedentes de cálculos biliares y diabetes mellitus. El absceso hepático amebiano en general no causa un desplazamiento a la izquierda en el recuento de leucocitos ni un aumento de la concentración sérica de bilirrubina.
El diagnóstico de amebiasis se confirma al hallar trofozoítos amebianos, quistes o ambos en las heces o los tejidos; no obstante, E. histolytica patógena tiene características morfológicas indistinguibles de las especies no patógenas E. dispar, así como E. moshkovskii y E. bangladeshi, con patogenicidad dudosa. Los inmunoensayos que detectan los antígenos de E. histolytica en las heces son sensibles y específicos y se realizan para confirmar el diagnóstico. Los ensayos de detección de DNA específicos para E. histolytica mediante reacción en cadena de la polimerasa están disponibles en laboratorios de diagnóstico de referencia y tienen una sensibilidad y una especificidad elevadas.
Las pruebas serológicas son positivas en
Aproximadamente el 95% de los pacientes con un absceso hepático amebiano
> 70% de aquellos con infección intestinal activa
10% de los portadores asintomáticos
El enzimoinmunoensayo (EIA) es la prueba serológica empleada con mayor frecuencia. Los títulos de anticuerpos pueden confirmar la infección por E. histolytica, pero pueden persistir varios meses o años, lo que impide la diferenciación entre la infección aguda y pasada en los residentes de áreas con prevalencia elevada de la infección. Por lo tanto, las pruebas serológicas son útiles cuando se considera menos probable una infección previa (p. ej., los viajeros a zonas endémicas).
Infección intestinal amebiana
La identificación microscópica de las amebas puede requerir el examen de 3 a 6 muestras de heces y métodos de concentración (véase tabla Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las infecciones parasitarias). Los antibióticos, los antiácidos, los antidiarreicos, los enemas y los medios de contraste radiológico intestinal pueden interferir con la recuperación de los parásitos y no deben administrarse hasta después del examen de las heces. E. histolytica es indistinguible en términos morfológicos de E. dispar, E. moshkovskii y E. bangladeshi pero puede diferenciarse de varias otras amebas no patógenas como E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana e Iodamoeba bütschlii mediante microscopia. Los análisis moleculares basados en reacción en cadena de la polimerasa y el enzimoinmunoensayo para antígenos fecales son más sensibles y diferencian a E. histolytica de otras amebas.
En los pacientes sintomáticos, la sigmoidoscopia o la colonoscopia puede mostrar cambios inflamatorios inespecíficos o lesiones mucosas características en forma de ánfora, que deben aspirarse y examinarse en busca de trofozoítos y evaluarse con pruebas específicas o de DNA para E. histolytica. Las muestras de biopsia de las lesiones rectosigmoideas también pueden mostrar trofozoítos.
Infección hepática amebiana
La infección amebiana extraintestinal es más difícil de diagnosticar. El examen de las heces suele ser negativo y, en general, resulta difícil recuperar trofozoítos del pus aspirado. Si se sospecha un absceso hepático, debe solicitarse una ecografía, una TC o una RM. Todas tienen sensibilidades similares, pero ninguna técnica puede distinguir con certeza el absceso amebiano del piógeno.
La aspiración con aguja está reservada para lo siguiente:
Los que puedan deberse a hongos o bacterias piógenas
Aquellos en los que la rotura parece inminente
Aquellos que responden en forma escasa a la terapia con medicamentos
Los abscesos contienen material semilíquido espeso de color amarillento a marrón achocolatado. Una biopsia con aguja puede revelar tejido necrótico, pero las amebas móviles son difíciles de hallar en el material del absceso y los quistes amebianos no están presentes.
Una prueba terapéutica con un amebicida suele ser la herramienta diagnóstica más útil para confirmar un absceso hepático amebiano.
Perlas y errores
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Tratamiento de la amebiasis
Inicialmente, metronidazol, tinidazol o a veces nitazoxanida
A continuación, yodoquinol, paromomicina o furoato de diloxanida para la erradicación del quiste
Para los síntomas gastrointestinales y la amebiasis extraintestinal, se usa uno de los siguientes:
Metronidazol por vía oral 500 a 750 mg 3 veces al día (entre 12 y 17 mg/kg 3 veces al día en los niños) durante 7 a 10 días
Tinidazol 2 g por vía oral 1 vez al día (50 mg/kg [máximo 2 g] por vía oral 1 vez al día en los niños > 3 años) durante 3 días para los síntomas gastrointestinales leves a moderados, 5 días para los síntomas gastrointestinales graves y 3 a 5 días para el absceso amebiano hepático
El metronidazol y el tinidazol están contraindicados durante el embarazo. Debe evitarse el alcohol debido a que estos fármacos tienen un efecto disulfirámico. En términos de efectos adversos gastrointestinales, el tinidazol generalmente se tolera mejor que el metronidazol.
La nitazoxanida es una alternativa eficaz para la amebiasis intestinal no invasora (500 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 días con alimentos), pero no se conoce su eficacia contra la enfermedad invasora; por lo tanto, solo debe usarse si otros tratamientos están contraindicados (1, 2).
El tratamiento de los pacientes con síntomas gastrointestinales significativos también debe ocuparse de la reposición hídrica con líquidos y electrolitos y otras medidas de sostén.
Si bien el metronidazol, el tinidazol y el nitazoxanide tienen cierto nivel de actividad contra los quistes de E. histolytica, no son suficientes para erradicar los quistes. En consecuencia, se utiliza un segundo fármaco para erradicar los quistes residuales en el intestino.
Las opciones para la erradicación del quiste son
650 mg de yodoquinol por vía oral 3 veces al día después de las comidas en adultos (10 a 13 mg/kg [máximo 2 g/día] por vía oral 3 veces al día en los niños) durante 20 días
8 a 11 mg/kg de paromomicina por vía oral, 3 veces al día con las comidas, durante 7 días
500 mg de furoato de diloxanida por vía oral 3 veces al día en adultos (7 mg/kg por vía oral 3 veces al día en los niños) durante 10 días
El furoato de diloxanida no se comercializa en los Estados Unidos pero puede obtenerse en algunas farmacias que venden preparados magistrales.
La patogenicidad de E. moshkovskii y E. bangladeshi es incierta. Se han identificado en heces principalmente en niños con y sin diarrea en áreas pobres donde hay contaminación fecal de alimentos y agua. Las pruebas de diagnóstico molecular para identificarlas solo están disponibles en entornos de investigación. Se desconoce el tratamiento óptimo, pero es probable que respondan a los fármacos utilizados para E. histolytica.
Los pacientes asintomáticos que eliminan quistes de E. histolytica deben tratarse con paromomicina, yodoquinol o furoato de diloxanida (véase sección anterior para conocer las dosis) para prevenir el desarrollo de enfermedad invasora y la diseminación a otros sitios del cuerpo y a otras personas.
El tratamiento de las infecciones por E. dispar o las infecciones asintomáticas por E. moshkovskii y E. bangladeshi es innecesario hasta que se sepa más sobre su patogenicidad.
Referencias del tratamiento
1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001
2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852
Prevención de la amebiasis
Para prevenir la amebiasis, debe evitarse la contaminación de alimentos y agua con heces humanas, un problema complicado por la alta incidencia de portadores asintomáticos. En las áreas con higiene deficiente resulta importante evitar el consumo de alimentos crudos, como ensaladas y vegetales, y el agua y el hielo potencialmente contaminados. La ebullición del agua destruye los quistes de E. histolytica. La eficacia de la desinfección química con compuestos yodados o clorados depende de la temperatura del agua y de la cantidad de detritos orgánicos en ella. Los filtros portátiles ofrecen diversos grados de protección.
En la actualidad se encuentra en desarrollo una vacuna, aunque todavía no está disponible.
Conceptos clave
E. histolytica a menudo es asintomática, pero puede causar síntomas intestinales, disentería o abscesos hepáticos.
Diagnosticar la infección intestinal amebiana mediante pruebas de antígeno en heces, pruebas moleculares para detectar DNA o microscopia.
Diagnosticar el absceso hepático amebiano mediante ecografía, TC, RM o pruebas serológicas, que son más útiles cuando se considera poco probable una infección anterior (p. ej., en viajeros a zonas endémicas), o un ensayo terapéutico de un amebicida.
Tratar con metronidazol o tinidazol para eliminar los trofozoitos amebianos, seguido por yodoquinol o paromomicina para matar los quistes del intestino.
