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Estrongiloidiasis

(Infección por estrongiloides)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificación del contenido mar. 2019
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La estrongiloidiasis es una infección por Strongyloides stercoralis. Esta enfermedad produce exantema y síntomas pulmonares (tos y sibilancias), eosinofilia y dolor abdominal con diarrea. El diagnóstico se basa en el hallazgo de larvas en heces, contenidos del intestino delgado o, en ocasiones, esputo, o a través de la detección de anticuerpos en la sangre. El tratamiento se realiza con ivermectina o albendazol.

La estrongiloidiasis es endémica en todos los países tropicales y subtropicales, y también en áreas rurales del sur de los Estados Unidos. Aparece en sectores de piel expuestos a tierra contaminada y a condiciones sanitarias desfavorables.

Infecciones graves por S. stercoralis en receptores de trasplantes de órganos sólidos de donantes asintomáticos que habían vivido en áreas endémicas (1).

El Strongyloides fülleborni, hallado en chimpancés y mandriles, puede causar infecciones limitadas en los seres humanos.

Referencia

  • 1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.

Fisiopatología

Los helmintos adultos Strongyloides viven en la mucosa y la submucosa del duodeno y el yeyuno. Los huevos liberados se incuban en la luz intestinal y liberan larvas rabditiformes. La mayoría de las larvas se excreta a través de las heces. Después de unos pocos días en el suelo, éstas se convierten en larvas filariformes infecciosas. Al igual que las larvas del anquilostoma, las del Strongyloides penetran en la piel humana, migran a través de la corriente sanguínea a los pulmones, atraviesan los capilares pulmonares, ascienden por las vías respiratorias, son deglutidas y alcanzan el intestino, donde maduran en alrededor de 2 semanas. En el suelo, las larvas que no entran en contacto con seres humanos pueden transformarse en helmintos adultos capaces de vivir en libertad y pueden reproducirse durante varias generaciones antes de que sus larvas reingresen en un huésped humano.

Autoinfección

Algunas larvas rabditiformes se convierten dentro del intestino en larvas filariformes que reingresan en la pared intestinal de inmediato, y establecen un cortocircuito en su ciclo vital (autoinfección interna). A veces, las larvas filariformes se eliminan con las heces; si la piel (p. ej., de los glúteos o los muslos) se contamina con heces, las larvas pueden volver a entrar a través de la piel (autoinfección externa).

La autoinfección explica la razón por la cual la estrongiloidiasis puede persistir durante varias décadas y es responsable de la carga muy elevada de helmintos en la hiperinfección.

Síndrome de hiperinfección

El síndrome de hiperinfección puede ser el resultado de una infección nueva por Strongyloides o de la activación en un paciente previamente asintomático. En cualquiera de los casos, puede provocar una enfermedad generalizada que compromete órganos que no suelen formar parte del ciclo vital normal del parásito (p. ej., sistema nervioso central, piel, hígado, corazón). El síndrome de hiperinfección suele desarrollarse en pacientes que reciben corticoides o que tienen un compromiso en la inmunidad celular de tipo TH2, en particular pacientes infectados por el virus linfotrópico T humano 1 (HTLV-1). Sin embargo, la hiperinfección y la estrongiloidiasis diseminada son menos frecuentes que lo que puede esperarse en pacientes con HIV/sida, incluso en individuos que viven en áreas donde el Strongyloides es endémico.

Signos y síntomas

La estrongiloidiasis aguda y crónica puede ser asintomática.

En la estrongiloidiasis aguda, la manifestación inicial puede ser una erupción eritematosa pruriginosa en el sitio donde las larvas ingresaron en la piel. Se puede desarrollar tos a medida que las larvas migran a través de los pulmones y la tráquea. Las larvas y los gusanos adultos en el tubo digestivo pueden causar dolor abdominal, diarrea y anorexia.

La estrongiloidiasis crónica puede persistir durante años debido a la autoinfección. Puede ser asintomático o caracterizarse por síntomas gastrointestinales, pulmonares y/o cutáneos. Las molestias gastrointestinales incluyen dolor abdominal y diarrea y estreñimiento alternados. Las pruebas de sangre oculta en las heces pueden ser positivas y, en raras ocasiones, puede ocurrir una hemorragia digestiva franca. Los síntomas pueden imitar los síntomas de la colitis ulcerosa, los de otras causas de malabsorción crónica, o los de obstrucción duodenal.

La larva currens (infección serpiginosa) es una forma de larva cutánea migratoria específica de Strongyloides producida por la autoinfección. La erupción generalmente comienza en la región perianal y se acompaña de prurito intenso. Típicamente, la larva currens es una lesión cutánea urticariana eritematosa, lineal o serpiginosa, de rápida migración (hasta 10 cm/hora). También pueden identificarse erupciones maculopapulares o urticarianas inespecíficas.

Los síntomas respiratorios son inusuales, aunque las infecciones graves pueden ocasionar síndrome de Löffler, con tos, sibilancias y eosinofilia, si las larvas autoinfecciosas atraviesan los pulmones. Los síntomas pueden sugerir asma alérgica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Síndrome de hiperinfección

Los síntomas gastrointestinales y pulmonares suelen ser prominentes. La bacteriemia puede desarrollarse cuando las larvas invaden el intestino o los pulmones. El paciente puede desarrollar íleo, obstrucción, hemorragia digestiva masiva, malabsorción grave y peritonitis. Los síntomas respiratorios incluyen disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Pueden detectarse infiltrados en la radiografía de tórax.

Otros síntomas dependen de los órganos comprometidos. En el sistema nervioso central, puede detectarse meningitis por parásitos, absceso encefálico e invasión generalizada del encéfalo. La meningitis secundaria por gramnegativos y la bacteriemia, que se desarrollan con una frecuencia elevada, pueden reflejar la rotura de la mucosa intestinal o la portación de bacterias sobre las larvas migratorias. La infección hepática puede ocasionar una hepatitis colestásica y granulomatosa.

La infección puede ser fatal en los pacientes inmunodeficientes, incluso con tratamiento.

Diagnóstico

  • Identificación de larvas mediante examen microscópico de las muestras, incluidas las heces o el aspirado duodenal y, en personas con síndrome de hiperinfección, lavados bronquiales, esputo u otros líquidos corporales

  • Enzimoinmunoensayo para detectar anticuerpos

El examen microscópico de una muestra única de heces detecta larvas en alrededor del 25% de las infecciones por Strongyloides no complicadas. El examen repetido de muestras de materia fecal concentradas aumenta la sensibilidad; se recomienda un mínimo de 3 y hasta 7 muestras de heces. Los métodos especializados para el examen de las heces aumentan la sensibilidad. Incluyen cultivo en placa de agar nutritivo, la técnica de embudo de Baermann y la técnica de papel de filtro de Harada-Mori.

La aspiración endoscópica del intestino delgado o la biopsia de lesiones duodenales o yeyunales sospechosas puede ser positiva en infecciones leves.

En el síndrome de hiperinfección, pueden identificarse larvas filariformes en las heces, los contenidos duodenales, el esputo y lavados bronquiales, y también, pero con menor frecuencia, en el líquido cefalorraquídeo, la orina, el líquido pleural o ascítico. También se pueden ver en biopsias de tejido pulmonar o de otros órganos. Las radiografías de tórax pueden mostrar infiltrados intersticiales difusos, una consolidación o un absceso.

Hay varias pruebas diagnósticas inmunológicas para identificar los anticuerpos antiestrongiloides. El enzimoinmunoensayo (EIA) se recomienda debido a su mayor sensibilidad (> 90%). Los anticuerpos IgG séricos suelen poder detectarse incluso en pacientes inmunodeficientes con estrongiloidiasis generalizada, pero la ausencia de anticuerpos detectables no excluye la infección. Las reacciones cruzadas en pacientes con filariasis u otros nematodos pueden provocar resultados falsos positivos. Los resultados de la evaluación de anticuerpos no pueden usarse para distinguir la infección actual de la pasada. Una prueba positiva justifica usar todos los esfuerzos posibles para confirmar el diagnóstico parasitológico.

El control serológico puede ser útil para el seguimiento porque los niveles de anticuerpos disminuyen dentro de los 6 meses siguientes a la quimioterapia exitosa.

En la actualidad se desarrollan métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnóstico de S. stercoralis.

A menudo se detecta eosinofilia, pero puede ser suprimida por el uso de fármacos como los corticoides o quimioterápicos citotóxicos.

Tratamiento

  • Ivermectina

  • Alternativamente, albendazol

Todos los pacientes con estrongiloidiasis deben tratarse. La tasa de curación es más alta con ivermectina que con albendazol (1).

La infección no complicada se trata con 200 mcg/kg de ivermectina por vía oral 1 vez al día durante 2 días, que en general se tolera bien. Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar coinfección con Loa loa si han viajado a áreas de África central donde Loa loa es endémico porque la ivermectina puede causar reacciones graves en pacientes con loiasis y niveles elevados de microfilarias. Otra alternativa para el tratamiento de la estrongiloidiasis es la administración de albendazol 400 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.

Los pacientes inmunodeficientes requieren una terapia prolongada hasta que el esputo y/o las heces sean negativos durante 2 semanas. En ocasiones se requieren cursos repetidos de tratamiento. En los pacientes muy graves incapaces de recibir fármacos por vía oral se han utilizado preparados de ivermectina por vía rectal o la fórmula subcutánea de ivermectina para uso veterinario.

Perlas y errores

  • Antes de tratar la estrongiloidiasis no complicada con ivermectina, evalúe a los pacientes para la coinfección con Loa loa.

El síndrome de hiperinfección en pacientes con estrongiloidiasis es una emergencia médica potencialmente letal. Ivermectina 200 mcg/kg por vía oral 1 vez al día se continúa hasta que los exámenes de esputo y heces para las larvas rabditiformes y filariformes sean negativos durante 2 semanas. Los antibióticos de amplio espectro se usan para tratar las infecciones bacterianas polimicrobianas concurrentes asociadas con la invasión de larvas del intestino.

Después del tratamiento de la estrongiloidiasis, la curación debe documentarse mediante dos exámenes de heces repetidos 2 a 4 semanas más tarde. Si las heces permanecen positivas, se indica retratamiento.

Referencia del tratamiento

Prevención

La prevención de las infecciones primarias por Strongyloides es la misma que para los anquilostomas. Implica

  • Prevención de la defecación antihigiénica (p. ej., mediante el uso de letrinas o inodoros)

  • Evitar el contacto directo de la piel con el suelo (p. ej., al usar zapatos y barreras cuando se está sentado en el suelo)

Prevención del síndrome de hiperinfección

Si los pacientes están a punto de comenzar el tratamiento con corticosteroides u otros inmunosupresores, están infectados por HTLV-1 o tienen deterioro de la inmunidad mediada por células por otras razones, se les puede realizar una prueba para detectar infección por Strongyloides. Deben realizarse varios exámenes en materia fecal y pruebas serológicas cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes elementos:

  • Posible exposición a Strongyloides (antecedentes de viajes o residencia en áreas endémicas, recientemente o incluso en un pasado lejano)

  • Eosinofilia inexplicable

  • Síntomas que sugieren estrongiloidiasis

Los posibles receptores de trasplantes de órganos y donantes de regiones endémicas también deben evaluarse.

Dichas pruebas pueden ayudar a prevenir el síndrome de hiperinfección potencialmente letal.

Si los pacientes tienen estrongiloidiasis, debe instituirse el tratamiento y documentarse la curación antes de la inmunosupresión. Los pacientes inmunodeficientes con estrongiloidiasis recurrente requieren cursos adicionales de tratamiento para curarse.

Conceptos clave

  • Las larvas de Strongyloides penetran en la piel humana durante una caminata con los pies descalzos sobre suelo infestado.

  • Las larvas viajan por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, penetran en los alvéolos, ascienden por las vías respiratorias, son deglutidas y luego maduran en los intestinos; los gusanos adultos producen huevos que eclosionan en el intestino, liberando larvas; éstas pueden convertirse en larvas filariformes infectivas, que pueden causar autoinfección externa o interna, perpetuando el ciclo.

  • Los pacientes coinfectados con HTLV-1 bajo tratamiento con corticosteroides o que tienen alteraciones en la inmunidad mediada por células debido a otras razones pueden desarrollar un síndrome de hiperinfección potencialmente mortal: una enfermedad diseminada que afecta los pulmones, los intestinos, la piel y otros órganos que no forman parte del ciclo normal de vida del parásito (p. ej., sistema nervioso central, hígado, corazón).

  • Los síntomas incluyen exantema, síntomas pulmonares (tos y sibilancias) y dolor abdominal con diarrea.

  • Diagnosticar mediante examen microscópico de múltiples muestras de heces, el método de la placa de agar, o aspirado duodenal; las larvas pueden identificarse en el esputo de los pacientes con hiperinfección.

  • Trate las infecciones no complicadas con ivermectina durante 2 días; albendazol por 7 días es una alternativa.

  • El síndrome de hiperinfección requiere tratamiento prolongado con ivermectina.

  • Para las infecciones por Strongyloides, la curación debe documentarse mediante varios exámenes de heces.

Información: para pacientes
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