Tuberculosis

Tasas mundiales de tuberculosis

A nivel mundial, en 2024, el número de personas que enfermaron por tuberculosis (casos nuevos) fue de 10,7 millones y la tasa de incidencia fue de 131/100.000 personas (1). Los casos nuevos de tuberculosis disminuyeron de manera constante en todo el mundo de 2010 a 2020 y luego aumentaron de 2021 a 2023; sin embargo, posteriormente han disminuido.

En 2024, la mayoría de los nuevos casos ocurrieron en el sudeste asiático (34%), el Pacífico occidental (27%), África (25%) y el Mediterráneo oriental (8,6%). Se informaron bajas tasas de incidencia en las Américas (3,3%) y Europa (1,9%) (1). En cuanto a la edad y el género de las personas que desarrollaron TB, el 54% eran hombres, el 35% mujeres y el 11% niños y jóvenes adolescentes.

La tuberculosis es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (1). A nivel mundial, el número de muertes causadas por tuberculosis disminuyó en 2024 a un estimado de 1,23 millones de muertes (1,08 millones entre personas sin infección por VIH y 150.000 entre personas con infección por VIH). Esto representa una reducción del 3% respecto de los 1,27 millones en 2023. De 2010 a 2019, la mortalidad global por tuberculosis disminuyó de manera constante. Las tasas de mortalidad aumentaron debido a las interrupciones en el diagnóstico y el tratamiento ocurridas como consecuencia de la pandemia de COVID-19 en 2020 y 2021 y luego disminuyeron a niveles prepandémicos a partir de entonces.

Tasas de tuberculosis en Estados Unidos

En los Estados Unidos, en 2023, hubo 9633 casos nuevos de tuberculosis y la tasa de incidencia fue de 2,9/100.000 personas (2). La incidencia de tuberculosis disminuyó de manera constante de 1992 a 2019. Durante la pandemia de COVID-19 en 2020, hubo una disminución del 20% respecto de las tasas de 2019. La magnitud de esta disminución sugiere que hubo un subregistro de casos de tuberculosis durante la pandemia de COVID-19 y/o que ocurrió un retraso en el diagnóstico en un número significativo de casos. De 2021 a 2023, las tasas aumentaron a niveles prepandémicos.

En 2023, el factor de riesgo médico más comúnmente reportado asociado con tuberculosis fue la diabetes mellitus (23,4% de las personas con TB) y el factor de riesgo social informado con mayor frecuencia fue el uso actual o el antecedente de tabaquismo o vapeo de tabaco (31%) (3). Otros factores de riesgo incluyen la falta de vivienda y vivir en una institución correccional o en un centro de cuidados prolongados.

En personas nacidas en los Estados Unidos, la incidencia en 2023 varió en función de la raza o la etnia: hispana o latina (1,5/100 000 personas); amerindia o nativa de Alaska (4/100 000); asiática (1,3/100 000); negra o afroamericana (2,1/100 000); nativa de Hawái u otras islas del Pacífico (6,1/100 000); y blanca (0,3/100 000) (4). Más del 50% de los casos fueron varones (5).

La tuberculosis fue la causa subyacente informada de 565 muertes (0,2/100.000 personas) en 2022 (2).

Epidemiología de la tuberculosis resistente a fármacos

A nivel mundial, la incidencia de tuberculosis susceptible a fármacos ha ido disminuyendo debido al mejor acceso a medicamentos para la tuberculosis y para la infección por VIH. Sin embargo, en muchas partes del mundo, persisten importantes preocupaciones de salud pública por la tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR-TB), definida como resistencia al menos a isoniazida y rifampina (rifampicina), y sobre la tuberculosis resistente a rifampina (RR-TB).

La tuberculosis resistente a múltiples fármacos surgió por primera vez en las décadas de 1980 y 1990. En 2022, se estima que 410.000 personas desarrollaron tuberculosis resistente a múltiples fármacos y a rifampicina en todo el mundo (6).

La tuberculosis resistente a múltiples fármacos y multirresistente es responsable de una proporción elevada del sufrimiento humano, la muerte y las consecuencias económicas en las personas afectadas y sus familias. Aunque los casos de tuberculosis multirresistente (MDR) y resistente a rifampicina (RR-TB) representan menos del 4% de los casos incidentes, el diagnóstico y el tratamiento de estos casos consumen una proporción desproporcionada de los recursos para el control de la tuberculosis.

Desde 2015, la tuberculosis multirresistente a fármacos y resistente a rifampicina ha sido el foco de importantes esfuerzos de control tanto en los Estados Unidos como a nivel mundial mediante medidas de salud pública y de control de infecciones institucionales. La tasa de incidencia de tuberculosis multirresistente a medicamentos y resistente a la rifampicina se mantuvo relativamente sin cambios entre 2021 y 2023, a pesar de un aumento en el número total general de casos nuevos de tuberculosis (1). Las mejoras en los diagnósticos (moleculares), el tratamiento y el manejo de los casos de tuberculosis sensible a fármacos y farmacorresistente son las explicaciones probables.

Referencias de epidemiología

1. 1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Reported Tuberculosis in the United States, 2023. National Data. November 7, 2024. Accessed September 17, 2025.

3. 3. CDC. Reported Tuberculosis in the United States, 2023. Risk Factors. January 31, 2025. Accessed September 30, 2025.

4. 4. CDC. TB by Race/Ethnicity Among U.S.–Born Persons: 1993–2023. October 31, 2024. Accessed October 29, 2025.

5. 5. CDC. Demographics. November 6, 2024. Accessed October 29, 2025.

6. 6. WHO. Tuberculosis: Multidrug-resistant (MDR-TB) or rifampicin-resistant TB (RR-TB). May 20, 2024. Accessed September 30, 2025.

Referencias de la etiología

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Overview of Tuberculosis. January 6, 2025. Accessed September 30, 2025.

2. 2. Lohmann EM, Koster BF, le Cessie S, Kamst-van Agterveld MP, van Soolingen D, Arend SM. Grading of a positive sputum smear and the risk of Mycobacterium tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(11):1477-1484. doi:10.5588/ijtld.12.0129

3. 3. Palaci M, Dietze R, Hadad DJ, et al. Cavitary disease and quantitative sputum bacillary load in cases of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol. 2007;45(12):4064-4066. doi:10.1128/JCM.01780-07

4. 4. Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011;17(3):488-494. doi:10.3201/eid1703.100947

5. 5. Kato-Maeda M, Choi JC, Jarlsberg LG, et al. Magnitude of Mycobacterium tuberculosis transmission among household and non-household contacts of TB patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2019;23(4):433-440. doi:10.5588/ijtld.18.0273

6. 6. World Health Organization (WHO). Tuberculosis: How does TB spread? May 8, 2025. Accessed September 29, 2025.

7. 7. CDC. CDC Yellow Book: Health Information for International Travel. April 23, 2025. Accessed September 30, 2025.

Infección primaria por tuberculosis

La infección tuberculosa primaria ocurre cuando una persona inhala M. tuberculosis y los bacilos se implantan en los pulmones. La mayoría (> 90 a 95%) de las infecciones primarias son asintomáticas (2). Durante este período, los bacilos pueden diseminarse antes de que la inmunidad celular contenga la infección. Dependiendo de la respuesta inmunitaria del huésped, este puede desarrollar una infección por tuberculosis activa (si las respuestas inmunitarias del huésped no logran contener la infección) o una infección tuberculosa latente (si las respuestas inmunitarias del huésped logran contenerla con éxito) después de la infección primaria.

La infección respiratoria requiere la inhalación de partículas lo suficientemente pequeñas para que atraviesen las defensas de las vías respiratorias altas y se depositen en las regiones profundas de los pulmones, en general en los espacios aéreos subpleurales de los lóbulos medio o inferior. Las gotitas más grandes tienden a alojarse en las vías aéreas más proximales y, debido a que a menudo se eliminan al toser, normalmente no dan lugar a infección por tuberculosis. La enfermedad suele originarse en un solo núcleo de gotas, que transporta unos pocos microorganismos. Un único microorganismo puede ser suficiente para causar infección en personas inmunodeprimidas, mientras que las personas inmunocompetentes pueden requerir una exposición repetida para desarrollar la infección.

El bacilo de la tuberculosis es el patógeno intracelular prototípico; infecta a los macrófagos y causa granulomas. Tanto las respuestas inmunitarias innatas como las adaptativas desempeñan un papel en la lucha contra la infección.

Para iniciar la infección, los macrófagos alveolares deben ingerir a los bacilos M. tuberculosis. Estos macrófagos primero fagocitan a los bacilos, pero estos pueden sobrevivir y replicarse dentro de estas células debido a su capacidad para inhibir la fusión fagosoma-lisosoma y resistir la muerte intracelular (3). Los bacilos que no son eliminados por los macrófagos en realidad se replican dentro de ellos, matando finalmente al macrófago huésped. Utilizando adhesinas únicas (que promueven la adhesión e invasión de las células de barrera) y toxinas (que lisan las células de barrera infectadas), los bacilos pueden luego diseminarse al intersticio pulmonar. Luego se reclutan respuestas inmunitarias adaptativas, y con la ayuda de linfocitos T CD8+ (que matan a los macrófagos), se atraen más células inflamatorias al área. Esto causa una neumonitis focal que se fusiona en los característicos tubérculos observados histológicamente.

Durante las primeras semanas de la infección por tuberculosis, algunos macrófagos infectados migran desde los pulmones a los ganglios linfáticos regionales (p. ej., hiliares, mediastínicos), donde acceden a la corriente sanguínea. Luego, los microorganismos se diseminan por vía hematógena hacia cualquier parte del cuerpo, en especial la porción apicoposterior de los pulmones, los riñones, las epífisis de los huesos largos, los cuerpos vertebrales y las meninges. La diseminación hematógena es menos probable en pacientes con inmunidad debida a la vacunación o a una infección anterior por M. tuberculosis o por micobacterias ambientales.

Infección tuberculosa latente

En personas inmunocompetentes, la mayoría de las infecciones primarias de TB van seguidas por un estadio de infección latente de TB. Después de aproximadamente 2 a 12 semanas de crecimiento sin inhibición, el sistema inmunológico generalmente puede suprimir la replicación bacilar antes de que se desarrollen síntomas o signos (4).

La infección tuberculosa latente es un estado en el que una persona está infectada por M. tuberculosis pero no tiene evidencia clínica de enfermedad activa. La infección tuberculosa latente es asintomática y no infecciosa. La prueba cutánea de la tuberculina y los ensayos de liberación de interferón gamma en sangre (IGRA) se positivizan durante la fase latente de la infección. Los bacilos viables persisten en el cuerpo y pueden reactivarse más adelante. Los sitios de infección latente son centros dinámicos con actividad inflamatoria continua y no están completamente inactivos como se creía.

Los granulomas pueden formarse como parte de la respuesta inmune a la infección de tuberculosis tanto durante la etapa latente como durante la activa de la infección. Las células T CD4+ desempeñan un papel clave en este proceso. Los granulomas son agregados organizados de macrófagos, células epitelioides y linfocitos que contienen los bacilos y limitan la destrucción tisular. Los granulomas de células epitelioides pueden tener centros caseosos y necróticos. Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este material por años, y el balance entre la resistencia del huésped y la virulencia del microorganismo determina la posibilidad de que la infección resuelva sin tratamiento, permanezca latente o se active.

Los focos infecciosos pueden dejar cicatrices fibronodulares en los ápices de uno o ambos pulmones (focos de Simon, que generalmente se generan como resultado de la llegada por vía hematógena desde otro sitio de infección) o pequeñas zonas de consolidación (focos de Ghon). Un foco de Ghon con afectación de ganglios linfáticos se llama complejo de Ghon, y un complejo de Ghon calcificado se llama complejo de Ranke.

Con menor frecuencia, el foco infeccioso primario progresa a tuberculosis activa inmediatamente, causando una enfermedad aguda con neumonía (a veces cavitaria), derrame pleural y marcada linfadenopatía mediastínica o hiliar (que, en los niños, puede comprimir los bronquios). Los derrames pleurales pequeños son sobre todo linfocíticos, contienen típicamente pocos microorganismos y resuelven en pocas semanas. Esta secuencia puede observarse con mayor frecuencia en niños pequeños y en pacientes inmunodeficientes infectados recientemente o reinfectados.

Enfermedad activa por tuberculosis

La tuberculosis activa se caracteriza por síntomas o signos causados por la infección por M. tuberculosis. Las personas con infección tuberculosa latente pueden desarrollar tuberculosis activa. Las personas inmunocompetentes con una infección por tuberculosis tienen un riesgo de por vida de desarrollar enfermedad activa que oscila entre el 5 y el 15% (1). En personas que desarrollan enfermedad activa, la tuberculosis (TB) habitualmente se reactiva dentro de los primeros 2 años después de la infección primaria. La reactivación también se ha informado décadas después; sin embargo, este intervalo tan largo es menos común.

El riesgo de reactivación aumenta con la inmunosupresión y otros factores. Las patologías que deterioran la inmunidad celular (que es esencial para la defensa contra la tuberculosis) facilitan la reactivación. Sin embargo, este porcentaje puede variar significativamente según la edad y otros factores de riesgo (5). La infección por VIH es el factor de riesgo más significativo para desarrollar tuberculosis activa. En 2024, la tuberculosis produjo la muerte de aproximadamente 150.000 personas con infección por VIH (6). Durante la epidemia de VIH de la década de 1990, una gran proporción de pacientes con tuberculosis activa recién diagnosticada también tenía infección por VIH en África (31%) y en algunos otros países, como los Estados Unidos (26%) (7). Sin embargo, con el advenimiento de la terapia antirretroviral (TAR), la prevalencia de la infección por VIH en pacientes con tuberculosis disminuyó a aproximadamente el 8% para el año 2001 (8).

Otros factores de riesgo que facilitan la reactivación de la tuberculosis, pero en menor medida que la infección por VIH, incluyen:

• Diabetes

• Enfermedad renal en estadio final dependiente de diálisis

• Cánceres hematológicos (8)

• Cáncer de cabeza y cuello

• Gastrectomía

• Cirugía de derivación yeyunoileal

• Pérdida de peso significativa

• Inmunodepresores (especialmente inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, inhibidores CD20 e inhibidores de la quinasa Janus [JAK])

• Consumo de tabaco

• Edad > 65

Entre los pacientes que reciben terapia inmunosupresora, aquellos sometidos a regímenes administrados después de un trasplante de órgano sólido tienen el mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis debido a la inhibición de la activación de las células T (10). Sin embargo, otros inmunosupresores, como los glucocorticoides y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), también causan reactivación.

Cualquier órgano inicialmente sembrado con bacilos puede convertirse en un sitio de reactivación, pero esta ocurre con mayor frecuencia en los ápices pulmonares, presumiblemente debido a la alta tensión de oxígeno, la menor perfusión sanguínea y la vigilancia inmunológica reducida. Estos factores crean un microentorno que favorece la persistencia y la proliferación del bacilo. Los focos de Ghon y los ganglios linfáticos hiliares comprometidos tienen menos probabilidades de reactivarse.

La tuberculosis lesiona los tejidos a través de una hipersensibilidad de tipo retardado, que típicamente produce necrosis granulomatosa con un aspecto histológico caseoso (similar al queso). Las lesiones pulmonares suelen ser cavitarias, en especial en pacientes inmunodeficientes con compromiso de la hipersensibilidad retardada. El derrame pleural se encuentra con menor frecuencia que en la tuberculosis primaria progresiva, pero puede aparecer como resultado de la extensión directa de la infección o de la diseminación por vía hematógena. La rotura de una lesión tuberculosa grande en el espacio pleural puede causar un empiema con o sin fístula broncopleural, y a veces neumotórax.

La evolución de la tuberculosis varía mucho en función de la virulencia del microorganismo y de las defensas del huésped. La evolución puede ser rápida en miembros de poblaciones aisladas (p. ej., indios americanos o pueblos originarios de Alaska) quienes, a diferencia de muchos europeos y sus descendientes americanos, no han experimentado siglos de presión selectiva para desarrollar la inmunidad innata o natural a la enfermedad. En las poblaciones europea y estadounidense, la evolución es más silenciosa y lenta.

A veces aparece un síndrome de dificultad respiratoria aguda, que parece deberse al desarrollo de hipersensibilidad contra los antígenos del bacilo tuberculoso y se produce tras una diseminación hematógena rápida o de la rotura de una gran cavidad con sangrado intrapulmonar.

La tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse sin evidencias de compromiso pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la manifestación extrapulmonar más común; no obstante, la meningitis es la más preocupante porque causa elevada mortalidad en los muy jóvenes y muy ancianos.

Referencias de fisiopatología

1. 1. Escalante P, Vadiyala MR, Pathakumari B, et al. New diagnostics for the spectrum of asymptomatic TB: from infection to subclinical disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(7):499-505. doi:10.5588/ijtld.23.0032

2. 2. Boom WH, Schaible UE, Achkar JM. The knowns and unknowns of latent Mycobacterium tuberculosis infection. J Clin Invest. 2021;131(3):e136222. doi:10.1172/JCI136222

3. 3. Schorey JS, Schlesinger LS. Innate Immune Responses to Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2016;4(6):10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016. doi:10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016

4. 4. Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-CE4.

5. 5. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

6. 6. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.

7. 7. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9):1009-1021. doi:10.1001/archinte.163.9.1009

8. 8. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious Diseases Society of America. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(9):1169-1227. doi:10.1164/rccm.2508001

9. 9. Cheng MP, Abou Chakra CN, Yansouni CP, et al. Risk of Active Tuberculosis in Patients with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017;64(5):635-644. doi:10.1093/cid/ciw838

10. 10. Meije Y, Piersimoni C, Torre-Cisneros J, Dilektasli AG, Aguado JM; ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts. Mycobacterial infections in solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 7:89-101. doi:10.1111/1469-0691.12641

Referencia de los signos y los síntomas

1. 1. Meintjes G, Maartens G. HIV-Associated Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391(4):343-355. doi:10.1056/NEJMra2308181

Radiografía de tórax

En los adultos, el hallazgo de un infiltrado multinodular por encima o por detrás de la clavícula es más característico de la tuberculosis activa; sugiere la reactivación de la enfermedad. Se visualiza mejor en una vista lordótica apical (una proyección diseñada para mejorar la visualización de los vértices pulmonares al elevar las clavículas) o en una tomografía computarizada de tórax.

Los infiltrados pulmonares en el lóbulo medio e inferior son inespecíficos, pero deben hacer sospechar una tuberculosis primaria en pacientes (en general jóvenes) con síntomas o antecedentes de exposición que indiquen que se produjo una infección reciente, en especial en presencia de derrame pleural.

Pueden hallarse ganglios linfáticos hiliares calcificados, que pueden haberse desarrollado durante la infección primaria, pero que también pueden ser secundarios a una histoplasmosis en áreas donde esta infección es endémica.

Tuberculosis (radiografía de tórax)

Ocultar los detalles

Esta imagen muestra una lesión cavitaria del lóbulo superior derecho (flechas) en una radiografía de tórax de un paciente con tuberculosis.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Prueba de esputo

El examen del esputo es una piedra angular en el diagnóstico de TB pulmonar (1). Las muestras de esputo se evalúan con microscopia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y cultivo de micobacterias; al menos una muestra también debe someterse a una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, y algunos expertos recomiendan la amplificación de ácidos nucleicos como la prueba inicial (1).

Los pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar deben someterse a la recolección de al menos 3 muestras de esputo, idealmente a intervalos de 8 a 24 horas, y al menos una de esas muestras debe recolectarse a primera hora de la mañana para maximizar el rendimiento (2).

Tinción ácido-rápida (Mycobacterium tuberculosis)

Imagen

Esta imagen es una microfotografía óptica de una muestra de esputo teñida con ácido-alcohol resistente que contiene M. tuberculosis. El color rojo que permanece después del tratamiento con alcohol ácido indica que son ácido-alcohol resistentes.

CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Si el paciente no puede producir esputo en forma espontánea, es posible utilizar solución fisiológica hipertónica en aerosol para inducirlo. Si esta maniobra no tiene éxito, pueden obtenerse lavados bronquiales mediante broncoscopia de fibra óptica, ya que estas pruebas son bastante sensibles. Debido a que la inducción de la producción de esputo y la broncoscopia pueden implicar algún riesgo de infección para el personal médico, estos procedimientos deben realizarse como último recurso en casos seleccionados. Deben implementarse las precauciones apropiadas (p. ej., uso de una habitación con presión negativa, mascarillas N-95 u otros respiradores ajustados) para proteger al personal médico que realiza estas pruebas. Por lo general, el paciente no utiliza barbijos N-95 u otras barreras respiratorias durante tales procedimientos.

Pruebas de susceptibilidad a medicamentos

Las pruebas de susceptibilidad a medicamentos (PSM) deben realizarse en aislados iniciales (p. ej., esputo para sospecha de TB pulmonar) de todos los pacientes para identificar un régimen anti-TB eficaz. Para pacientes con TB pulmonar, estas pruebas deben repetirse mensualmente si los pacientes continúan produciendo esputo con cultivo positivo después de 3 meses de tratamiento o si los cultivos se vuelven positivos después de un período de cultivos negativos. La tuberculosis puede ser causada por más de una cepa, cada una con diferentes patrones de resistencia a los fármacos, especialmente en situaciones de alta transmisión.

Los resultados de las pruebas de susceptibilidad pueden tardar hasta 8 semanas si se utilizan los métodos bacteriológicos convencionales, pero, como ya se señaló, varias pruebas de susceptibilidad molecular pueden detectar rápidamente (en horas) la resistencia a rifampicina y a otros fármacos de primera y segunda línea.

Evaluación de otras muestras

Los lavados gástricos, cuyos cultivos son positivos en una proporción minoritaria de las muestras, ya no se emplean con frecuencia salvo en los niños pequeños, que no suelen producir buenas muestras de esputo. Sin embargo, la inducción de esputo puede usarse en niños pequeños que pueden producir una muestra adecuada.

Para lesiones infiltrativas, se pueden realizar biopsias transbronquiales y las muestras se pueden evaluar con cultivo, evaluación histológica y pruebas moleculares.

Para la biopsia, el cultivo de muestras frescas sigue siendo el patrón de referencia para la detección de M. tuberculosis en el tejido porque la fijación puede inhibir la PCR, y la PCR no distingue los microorganismos viables de los muertos. Sin embargo, pueden usarse pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en tejidos fijados cuando sea necesario (p. ej., en la biopsia de ganglios linfáticos si el examen histológico detecta cambios granulomatosos no esperados). Esta aplicación de las técnicas de amplificación de ácido nucleico (NAAT por sus siglas en inglés) no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA por sus siglas en inglés), pero puede ser muy útil; sin embargo, no se han establecido los valores predictivos positivos y negativos.

Prueba cutánea

La prueba cutánea de tuberculina (TST, método intradérmico de Mantoux) con derivado de proteína purificada (PPD) es la que se realiza con mayor frecuencia. La prueba cutánea de la tuberculina funciona según el principio de hipersensibilidad retardada y mide la respuesta inmunológica celular a M. tuberculosis, por lo que suele ser positiva tanto en la infección latente como en la activa. Por lo tanto, la prueba de tuberculina no puede distinguir entre infección latente y activa.

La dosis convencional en los Estados Unidos es de 5 unidades de tuberculina (TU) de derivado proteico purificado en 0,1 mL de solución, que se inyectan por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo. Resulta crucial aplicar la inyección por vía intradérmica (es decir, la aguja colocada con una inclinación de 10 a 15° respecto a la superficie del antebrazo), y no subcutánea. Una ampolla o un habón bien delimitados después de la inyección indican que la aplicación fue correcta.

Luego, debe medirse el diámetro de la induración (no el eritema) transversal al eje longitudinal entre 48 y 72 h después de la inyección. El uso de un bolígrafo para definir los límites de la induración en la piel puede ayudar a obtener mediciones más precisas, pero la lectura de las pruebas cutáneas es inherentemente variable y está sujeta a una serie de errores, incluida la preferencia de los dígitos terminales, es decir, una tendencia a favorecer el registro de resultados de 5, 10, 15 y 20 mm.

Dada la dificultad que presenta demarcar, medir y reportar con precisión la induración, las diferencias menores en las lecturas de prueba pueden no ser clínicamente relevantes. Por ejemplo, una lectura de 9 mm probablemente no deba interpretarse como diferente de una lectura de 11 mm (es decir, tratar la lectura de 11 mm como infección latente mientras se descarta la lectura de 9 mm como ausencia de infección).

Clínicamente, es útil recordar que la reactivación de la infección latente ocurre mayoritariamente dentro de un plazo de 1 año a 18 meses después de la infección inicial, aunque también es posible la reactivación tardía. Si la reactivación ocurre en pacientes inmunocompetentes, generalmente tienen una respuesta inmune vigorosa, que se evidencia por un resultado elevado de prueba de tuberculina (TST) o prueba de liberación de interferón-gamma (IGRA). Los IGRA son superiores para detectar infección reciente (es decir, progresión de tuberculosis latente a activa) en comparación con las pruebas cutáneas de la tuberculina (7). En entornos de alta transmisión, la enfermedad a menudo es el resultado de una infección reciente en lugar de una infección remota, aunque ambas pueden ser una causa.

Las respuestas inmunitarias a la prueba cutánea de la tuberculina generalmente disminuyen a medida que aumenta el tiempo desde la infección inicial, un fenómeno llamado reversión inmunológica, pero a menudo persisten mucho tiempo después de que ya no haya presentes organismos viables de M. tuberculosis capaces de reactivarse. La reversión de la prueba cutánea de la tuberculina (prueba negativa en un paciente con una prueba previa positiva) que ocurre en ausencia de tratamiento o anergia (sin reacción a ninguna prueba cutánea) a menudo no se descubre porque no se realizan pruebas de seguimiento. La curación espontánea es la razón probable.

La administración repetida de pruebas de tuberculina puede hacer que el sistema inmunológico reactive respuestas de memoria inmunológica (principalmente células T de memoria central) que han disminuido con el tiempo, el denominado efecto de refuerzo. Si no se reconoce, el refuerzo puede dar lugar a un tratamiento innecesario de los contactos, por ejemplo, en el contexto de una investigación de un brote. Para evitar malinterpretar la estimulación como una infección reciente en entornos donde se indican pruebas seriadas, se recomienda la prueba basal de dos pasos. La idea es volver a evaluar a las personas con un resultado negativo de prueba cutánea de tuberculina dentro de 1 a 4 semanas para ver si hay evidencia de hipersensibilidad previa. Si no se detecta un recuerdo, ese resultado es un verdadero negativo. Sin embargo, se asume que un resultado positivo de prueba cutánea de tuberculina en la reevaluación de 1 a 4 semanas después de la primera prueba indica una infección latente preexistente y los pacientes son tratados o no tratados según los criterios clínicos. El refuerzo no es un problema en las pruebas repetidas de IGRA porque no se inyectan antígenos.

La definición de una prueba cutánea de tuberculina positiva depende de los factores de riesgo (1):

• La induración de 5 mm se considera positiva en pacientes con alto riesgo de desarrollar TB activa si están infectados, como aquellos que tienen evidencia radiográfica de TB pulmonar pasada, están inmunodeprimidos por infección por VIH o inmunodepresores (p. ej., inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, uso de glucocorticoides equivalente a prednisona 15 mg/día durante > 1 mes), son contactos recientes de pacientes con TB activa, o tienen enfermedad renal en estadio terminal (es decir, pacientes en diálisis), así como niños gravemente desnutridos.

• La induración de 10 mm se considera positiva en pacientes con algunos factores de riesgo, como aquellos que consumen drogas inyectables, viven actualmente o han visitado recientemente un área de alta prevalencia (p. ej., inmigrantes, viajeros), residen en un entorno de alto riesgo (p. ej., prisiones, albergues para personas sin hogar), tienen ciertos trastornos (p. ej., trastorno por consumo de alcohol, silicosis, diabetes, cáncer de cabeza o cuello) o tienen malabsorción crónica (p. ej., consecuencia de gastrectomía o cirugía de derivación yeyunoileal).

• Una induración de 15 mm se considera positiva en pacientes sin factores de riesgo.

Los resultados falsos negativos de la prueba cutánea de tuberculina pueden ocurrir, con mayor frecuencia en pacientes que tienen fiebre, son adultos mayores, tienen infección por VIH (especialmente si el recuento de CD4 es < 200 células/mcL [0,2 x 10⁹/L]) (8), están inmunodeprimidos por enfermedad o por inmunodepresores, o están muy graves. Muchos de estos pacientes no muestran reacción a ninguna prueba cutánea (anergia). La anergía se puede deber a la presencia de anticuerpos inhibidores o a la movilización de un número desmedido de células T al sitio enfermo, lo que deja muy pocos linfocitos para desarrollar una reacción cutánea significativa.

Pueden obtenerse resultados falsos positivos de la prueba cutánea de tuberculina si los pacientes tienen una infección por micobacterias no tuberculosas o han recibido la vacuna BCG (bacille Calmette-Guérin). Sin embargo, el efecto de la vacuna BCG en la prueba de tuberculina por lo general se desvanece después de varios años; después de este tiempo, una prueba positiva es probable que sea debido a la infección por tuberculosis. La infección después de la vacunación con BCG ocurre con mayor frecuencia en entornos de alta transmisión. Las reacciones a la prueba cutánea de la tuberculina debidas a BCG o a infecciones por micobacterias no tuberculosas suelen causar menos induración que las debidas a una verdadera infección por M. tuberculosis (1). Algunas autoridades de salud pública sugieren que el estado de la vacunación con BCG debe ignorarse y que el diagnóstico de infección debe basarse únicamente en los resultados de la prueba de tuberculina, pero esto conduce a sobrediagnóstico de infección tuberculosa latente, preocupación y tratamiento innecesarios y posibles efectos adversos de los medicamentos. El uso de IGRA para diagnosticar infección tuberculosa en lugar de la prueba cutánea de tuberculina ha eliminado la mayoría de estos problemas de interpretación de la prueba.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos proporcionan información sobre la administración e interpretación de la prueba cutánea de tuberculina (véase Equipo para la prueba cutánea de tuberculina.)

Las pruebas cutáneas basadas en antígenos de Mycobacterium tuberculosis (TBST) incluyen Diaskintest, Siiltibcy (Cy-Tb) y EC-skintest (también llamada C-TST o prueba C-Tb). Al igual que la prueba cutánea de la tuberculina, las pruebas para la tuberculosis basadas en antígenos utilizan la inyección intradérmica de antígeno para detectar una respuesta inmunitaria. La prueba se realiza de manera similar a la prueba de la tuberculina y la induración se mide entre 48 y 72 horas después de la inyección. Generalmente se ha considerado que una induración de 5 mm indica una prueba positiva. En lugar de utilizar derivado proteico purificado, estas pruebas utilizan los antígenos específicos ESAT-6 y CFP10 empleados en la prueba de liberación de interferón gamma (IGRA). En consecuencia, no se observan resultados falsos positivos en pacientes que han recibido la vacuna BCG, lo que hace que las pruebas de tuberculosis basadas en antígenos sean más específicas que la prueba cutánea de la tuberculina. De hecho, se ha determinado que algunas pruebas cutáneas basadas en antígenos (p. ej., C-TST) tienen una sensibilidad y especificidad ampliamente comparables a las de la IGRA y la prueba cutánea de la tuberculina (9). Por lo tanto, las pruebas de tuberculosis basadas en antígenos pueden aplicarse en entornos donde actualmente se utiliza la prueba cutánea de la tuberculina, aprovechando la capacitación y los recursos existentes (1). Las pruebas de tuberculosis basadas en antígenos son particularmente adecuadas en entornos con recursos limitados donde el uso generalizado de IGRA no puede ser respaldado debido a limitaciones logísticas.

IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma)

La IGRA (por sus siglas en inglés, prueba de liberación de interferón gamma) es un análisis de sangre que mide la liberación de interferón gamma por los linfocitos T de memoria efectora expuestos in vitro a antígenos específicos de la tuberculosis. Existen varios IGRA comerciales con diferentes plataformas de prueba, pero los estudios comparativos revelan un rendimiento muy similar (10). La elección de la IGRA a menudo depende de la disponibilidad en un contexto clínico dado. En un metanálisis que comparó el desempeño de las pruebas, se encontró que las IGRA eran claramente más específicas para la infección tuberculosa latente en comparación con las pruebas cutáneas de la tuberculina (98% frente a 82%) en pacientes que habían recibido la vacuna BCG (11).

Los resultados del IGRA y la prueba cutánea de la tuberculina no siempre son concordantes; sin embargo, algunos datos sugieren que el IGRA es más eficaz para detectar la infección tuberculosa. En un estudio de cohorte prospectivo de gran envergadura (n = 22.020) en los Estados Unidos, el IGRA tuvo un mayor valor predictivo positivo en comparación con la prueba cutánea de la tuberculina (12).

A diferencia de la prueba cutánea de tuberculina, la vacunación previa con BCG no causa un resultado falsamente positivo en IGRA. Sin embargo, la repetición de las pruebas cutáneas de tuberculina puede causar resultados positivos bajos en el IGRA debido a la inducción de respuestas inmunitarias a la tuberculina. Al igual que la prueba cutánea de la tuberculina, los IGRA no pueden distinguir entre tuberculosis activa y latente, y la hipersensibilidad linfocitaria ocurre en ambas afecciones.

En áreas con baja prevalencia de TB y recursos suficientes (p. ej., Estados Unidos) disponibles para enfocarse en la identificación de infección latente, las pruebas IGRA han reemplazado en gran medida a la prueba de la tuberculina porque tienen menos variabilidad relacionada con el operador, carecen de interferencia con BCG y no dan lugar a efecto de refuerzo; además, las personas no tienen que regresar para una lectura. Sin embargo, en tales áreas, pocas personas corren suficiente riesgo para justificar cualquier método de prueba de TB en serie.

El uso de IGRA está limitado en entornos de bajos recursos debido a su costo relativamente alto. Lamentablemente, estos entornos también tienden a ser las áreas con alta prevalencia de tuberculosis.

Referencias del diagnóstico

1. 1. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

2. 2. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(1):7-10.

4. 4. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778

5. 5. David A, de Vos M, Scott L, et al. Feasibility, Ease-of-Use, and Operational Characteristics of World Health Organization-Recommended Moderate-Complexity Automated Nucleic Acid Amplification Tests for the Detection of Tuberculosis and Resistance to Rifampicin and Isoniazid. J Mol Diagn. 2023;25(1):46-56. doi:10.1016/j.jmoldx.2022.10.001

6. 6. Hasegawa N, Miura T, Ishii K, et al. New simple and rapid test for culture confirmation of Mycobacterium tuberculosis complex: a multicenter study. J Clin Microbiol. 2002;40(3):908-912. doi:10.1128/JCM.40.3.908-912.2002

7. 7. Gao QH, Chen HB, Huang Y, et al. Predictive value of interferon-gamma release assays and tuberculin skin test for latent tuberculosis infection: A systematic review and meta-analysis of head-to-head comparative tests. J Microbiol Immunol Infect. Published online November 14, 2025. doi:10.1016/j.jmii.2025.11.003

8. 8. García-García ML, Valdespino-Gómez JL, García-Sancho C, et al. Underestimation of Mycobacterium tuberculosis infection in HIV-infected subjects using reactivity to tuberculin and anergy panel. Int J Epidemiol. 2000;29(2):369-375. doi:10.1093/ije/29.2.369

9. 9. Krutikov M, Faust L, Nikolayevskyy V, et al. The diagnostic performance of novel skin-based in-vivo tests for tuberculosis infection compared with purified protein derivative tuberculin skin tests and blood-based in vitro interferon-γ release assays: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2022;22(2):250-264. doi:10.1016/S1473-3099(21)00261-9

10. 10. Ortiz-Brizuela E, Apriani L, Mukherjee T, et al. Assessing the Diagnostic Performance of New Commercial Interferon-γ Release Assays for Mycobacterium tuberculosis Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2023;76(11):1989-1999. doi:10.1093/cid/ciad030

11. 11. Doan TN, Eisen DP, Rose MT, Slack A, Stearnes G, McBryde ES. Interferon-gamma release assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection: A latent-class analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0188631. Published 2017 Nov 28. doi:10.1371/journal.pone.0188631

12. 12. Ayers T, Hill AN, Raykin J, et al. Comparison of Tuberculin Skin Testing and Interferon-γ Release Assays in Predicting Tuberculosis Disease. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e244769. Published 2024 Apr 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.4769

Tratamiento como paciente ambulatorio

Dependiendo del grado de enfermedad y de la capacidad para cumplir con las medidas de prevención de transmisión y con el tratamiento, la mayoría de los pacientes con TB, incluyendo TB resistente a medicamentos, deben tratarse como pacientes ambulatorios.

Las instrucciones a los pacientes sobre cómo prevenir la transmisión generalmente incluyen:

• Permanecer en el hogar

• Evitar visitantes (excepto los miembros de la familia ya expuestos)

• Cubrirse la boca al toser

Las mascarillas quirúrgicas para pacientes con tuberculosis son efectivas para limitar la transmisión pero generalmente no se recomiendan para pacientes que se adhieren a las instrucciones anteriores, excepto, por ejemplo, aquellos que necesitan pretratamiento en un hospital o una clínica (4).

Para la mayoría de los pacientes con tuberculosis activa, los expertos recomiendan mantener las precauciones de control de la transmisión durante al menos 5 días después del inicio del tratamiento, siempre que el paciente reciba un régimen de antibióticos al que el microorganismo sea susceptible, presente mejoría clínica y cumpla el tratamiento (5). Para la tuberculosis activa altamente resistente a fármacos, las consecuencias de la transmisión son mayores y la respuesta al tratamiento puede ser más lenta, por lo que se debe tener mayor precaución antes de eliminar las precauciones para el control de la transmisión.

La evidencia indica que el tratamiento eficaz detiene la transmisión en cuestión de horas a días, mientras que la conversión del esputo por baciloscopia o cultivo generalmente ocurre solo después de varios meses (5). Este efecto en la cesación de la transmisión parece ser cierto incluso en la mayoría de los casos resistentes a los fármacos (cuando se administra el tratamiento eficaz). Sin embargo, determinar que un paciente ya no es infeccioso depende de muchos factores, por lo que el enfoque tradicional es esperar hasta que el paciente muestre una mejoría clínica adecuada. Estas consideraciones incluyen el hecho de que la predicción exacta de la probabilidad de que el tratamiento sea eficaz requiere datos de susceptibilidad a fármacos para la cepa de tuberculosis del paciente. Además, los fármacos deben coincidir con el perfil de las pruebas de susceptibilidad a medicamentos, deben ingerirse de forma fiable y alcanzar los niveles terapéuticos en sangre.

Hospitalización

Las principales indicaciones de internación para la tuberculosis activa son las siguientes:

• TB complicada (insuficiencia respiratoria, TB miliar, meningitis, resistencia farmacológica extensa que requiere terapia intravenosa)

• Enfermedad concomitante grave (p. ej., coinfección por VIH, cáncer, desnutrición, enfermedad renal terminal)

• Necesidad de procedimientos de diagnóstico (p. ej., broncoscopia)

• Problemas sociales que afectan el cumplimiento (p. ej., trastorno por uso de sustancias, incapacidad para cumplir con el régimen terapéutico o el seguimiento, antecedentes de tratamiento previo para tuberculosis incompleto)

• Necesidad de aislamiento respiratorio, como para personas que viven en entornos comunitarios (p. ej., prisiones) donde personas previamente no expuestas se encontrarían regularmente.

En forma ideal, todos los pacientes hospitalizados deben estar en una habitación con presión negativa con 6 a 12 cambios de aire/hora. El personal de la salud que ingresa en la sala debe usar un respirador (no una mascarilla quirúrgica) que haya sido ajustado apropiadamente y que cumpla con National Institute for Occupational Safety and Health approval (N-95 o superior).

La duración típica de hospitalización para pacientes con tuberculosis en entornos con recursos suficientes es de aproximadamente 14 a 18 días, según grandes estudios de cohortes (6, 7). La mediana de la estancia hospitalaria está influenciada por la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades (p. ej., coinfección por VIH, cáncer, enfermedad renal), la edad, el estado clínico general y la presencia de complicaciones o resistencia farmacológica. Los pacientes con tuberculosis miliar, enfermedad cavitaria o reacciones adversas a fármacos a menudo requieren una estancia más prolongada, y aquellos con TB-MDR a menudo necesitan períodos de hospitalización sustancialmente más largos para garantizar que se encuentre un régimen eficaz. Durante la hospitalización, deben hacerse los arreglos necesarios para la notificación al departamento de salud regional y el rastreo de contactos (8).

Aunque los pacientes que reciben un tratamiento eficaz dejan de ser contagiosos antes de que la baciloscopia resulte negativa, la suspensión del aislamiento respiratorio en general requiere 3 muestras de esputo con resultados negativos durante 2 días con por lo menos una muestra negativa obtenida por la mañana temprano. Se puede considerar que dos resultados negativos en pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son suficientes para excluir tuberculosis en pacientes en los que se considera el aislamiento sobre la base de los síntomas o los signos, pero no se puede utilizar este criterio en pacientes con tuberculosis confirmada porque el ADN de M. tuberculosis puede ser detectado por las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos mucho después de que el tratamiento hace que los pacientes dejen de contagiar. Sin embargo, a menudo tiene sentido dar de alta a los pacientes directamente a su hogar desde el aislamiento con independencia del estado del frotis del esputo, porque es probable que los miembros del hogar sanos (que han estado expuestos previamente) corran menos riesgo que otros pacientes hospitalizados, cuyas enfermedades los colocan en mayor riesgo de transmisión y enfermedad grave.

Consideraciones de salud pública

Para mejorar la obediencia terapéutica, asegurar la curación y limitar la transmisión y el desarrollo de cepas resistentes, los programas de salud pública deben controlar estrechamente el plan terapéutico, incluso aunque el paciente esté bajo la atención de un médico particular. En la mayor parte de Estados Unidos, la atención a la tuberculosis (incluidas pruebas de tuberculina, radiografía de tórax y medicamentos) está disponible de forma gratuita a través de clínicas de salud pública para reducir las barreras al tratamiento.

Se ofrece apoyo terapéutico a los pacientes como un medio para ayudar con el cumplimiento y completar el tratamiento de la tuberculosis (9). Pueden utilizarse varios métodos, incluida la terapia bajo observación directa y la terapia directamente observada por video (TDOv), para supervisar que los pacientes tomen la medicación según lo prescrito. La terapia bajo observación directa implica supervisión por parte del personal de la salud pública de la ingestión de cada dosis del tratamiento antibiótico para la TB. Se considera que la terapia bajo observación directa aumenta la probabilidad de completar el curso del tratamiento, pero la evidencia no es concluyente (10), y la decisión de utilizar o no la terapia bajo observación directa para un paciente determinado debe considerarse caso por caso (11).

La terapia bajo observación directa es importante, especialmente en ciertas poblaciones de pacientes:

• Niños y adolescentes

• En los pacientes con infección por VIH, enfermedades psiquiátricas o un trastorno por consumo de sustancias

• Pacientes que han experimentado fracaso del tratamiento o recaída, o que han desarrollado resistencia a fármacos

La terapia bajo observación directa tiene limitaciones inherentes. Entre los desafíos logísticos se incluyen programar citas que no interfieran con el trabajo, la educación y otras actividades; el transporte; y el estigma potencial asociado con visitar a un profesional de la salud en la comunidad (11). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) de Estados Unidos recomiendan TOD (terapia de observación directa) por video (vTOD) como un método equivalente para garantizar la supervisión apropiada de la terapia anti-TB en comparación con la TOD presencial.

La terapia autoadministrada selectiva (TAS) es una opción para pacientes capaces de cumplir con el tratamiento y el seguimiento sin terapia de observación directa. Idealmente, se proporcionan preparaciones farmacológicas combinadas de dosis fijas para facilitar la toma de la medicación y, al mismo tiempo, evitar la monoterapia, que puede conducir a resistencia farmacológica. Se ha propuesto el uso de dispositivos de monitorización mecánica de la medicación para mejorar el cumplimiento del tratamiento autoadministrado.

Los departamentos de salud pública usualmente visitan los hogares para hacer lo siguiente:

• Evaluar potenciales barreras para el tratamiento (p. ej., pobreza extrema, vivienda inestable, problemas en el cuidado de los niños, trastorno por consumo de alcohol, trastorno de salud mental).

• Evaluar contactos cercanos para la tuberculosis activa

Los contactos cercanos se refieren a personas que comparten el mismo espacio respiratorio durante períodos prolongados, típicamente residentes del hogar, pero a menudo incluyen personas en el trabajo, la escuela y lugares de recreación. La duración precisa y el grado de contacto que expone al riesgo varían porque los mismos pacientes con tuberculosis pueden presentar diferentes grados de capacidad de contagio. Para los pacientes que son altamente contagiosos, como lo demuestran los miembros de varias familias con enfermedades o pruebas cutáneas positivas, incluso los contactos relativamente ocasionales (p. ej., pasajeros en un autobús) deben ser remitidos para pruebas cutáneas y evaluación de infección latente y tratamiento preventivo, si es necesario. Los pacientes que no infectan ningún contacto doméstico tienen menos probabilidades de infectar a los contactos casuales.

Inicio del tratamiento

Para pacientes con alta sospecha clínica de tuberculosis basada en síntomas clínicos, antecedentes de exposición y hallazgos radiológicos (especialmente para aquellos con posibles complicaciones mortales de la TB), debe iniciarse prontamente un régimen empírico de 4 medicamentos, incluso antes de conocerse los resultados de pruebas moleculares, pruebas con tinción ácido alcohol resistente (BAAR) o cultivos para micobacterias (1).

Fármacos de primera línea para la tuberculosis

Los 4 medicamentos de primera línea: isoniazida (INH), rifampicina (RIF) (rifampicina), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) se administran generalmente en combinación como tratamiento inicial de la TB activa. La dosificación de los medicamentos de primera línea depende del régimen específico elegido.

La dosis de isoniazida (INH) suele ser de 5 mg/kg (típicamente un máximo de 300 mg) por vía oral una vez al día para adultos (1). Tiene buena penetración tisular (incluso en el líquido cefalorraquídeo) y es muy bactericida. La INH sigue siendo el fármaco más útil y más barato para el tratamiento de la tuberculosis. Décadas de uso descontrolado —a menudo como monoterapia— en muchos países (en especial de Asia oriental) han aumentado significativamente la prevalencia de cepas resistentes. En 2023, en los Estados Unidos, el 8,5% de los casos de tuberculosis eran resistentes a INH en el momento del diagnóstico inicial. La proporción fue mayor entre las personas no nacidas en los Estados Unidos (9,2%) que entre las nacidas allí (5,8%) (12). 

Los posibles efectos adversos de la INH (isoniazida) incluyen erupciones, fiebre, hepatotoxicidad, neuropatía periférica y, raramente, anemia y agranulocitosis. Este fármaco es seguro durante el embarazo.

La INH causa un aumento transitorio y asintomático de las aminotransferasas en hasta el 20% de los pacientes y hepatitis clínica (en general reversible) en aproximadamente 1/1000 (1). La hepatitis clínica ocurre con mayor frecuencia en pacientes con las siguientes características: > 35 años de edad, trastorno por consumo de alcohol, enfermedad hepática crónica y posparto. No se recomienda la monitorización con pruebas hepáticas seriales a menos que los pacientes tengan factores de riesgo de enfermedad hepática. Los síntomas de hepatotoxicidad incluyen fatiga inexplicable, anorexia, náuseas, vómitos o ictericia. Si ocurren estos síntomas, se suspende el tratamiento y se realizan pruebas hepáticas. Los pacientes con síntomas y cualquier elevación significativa de aminotransferasas (o elevación asintomática > 5 veces lo normal) reciben un diagnóstico de hepatotoxicidad y se les suspende la INH.

Después de la resolución de las elevaciones leves de aminotransferasas y los síntomas (p. ej., según se determine después de la monitorización semanal [más frecuente en casos más graves] de pruebas hepáticas), se puede someter a los pacientes de forma segura a una prueba de provocación con media dosis de INH durante 2 o 3 días. Si toleran esta dosis (típicamente alrededor de la mitad de los pacientes la tolera), puede restablecerse la dosis completa con control estricto de la reaparición de síntomas y el deterioro de la función hepática.

RIF y PZA también pueden causar hepatotoxicidad. Para los pacientes que reciben una combinación de INH, RIF y/o PZA, todos los medicamentos deben suspenderse si se desarrolla hepatotoxicidad, y la prueba de provocación debe realizarse con cada medicamento por separado. Es más probable que la INH o la PZA causen hepatotoxicidad que la RIF.

La neuropatía periférica puede ser consecuencia de la deficiencia de piridoxina (vitamina B6) inducida por la INH, muy probablemente en pacientes con las siguientes características: embarazadas o lactantes, desnutrición, diabetes mellitus, infección por VIH, trastorno por consumo de alcohol, cáncer, uremia y adultos mayores. Los 2 mecanismos por los cuales se propone que la INH induce la depleción de piridoxina son la unión directa a la piridoxina y a su forma activa piridoxal-5'-fosfato, y la inhibición de una enzima clave en el metabolismo de la B6 (13). La piridoxina de 25 a 50 mg por vía oral una vez al día puede prevenir esta complicación, pero la piridoxina generalmente no es necesaria en niños y adultos jóvenes sanos.

Con respecto a las interacciones farmacológicas, la INH retrasa la metabolización hepática de la fenitoína y requiere una reducción de la dosis. También puede causar una reacción significativa al disulfiram, un medicamento ocasionalmente utilizado para el trastorno por consumo de alcohol.

La rifampina (RIF) (rifampicina) es un tipo de rifamicina. La dosis es de 10 mg/kg (máximo 600 mg) por vía oral una vez al día para adultos (1). Es bactericida, se absorbe en forma adecuada, penetra bien en las células y el líquido cefalorraquídeo y actúa rápidamente. También elimina los microorganismos en estado de latencia dentro de los macrófagos o de las lesiones caseosas, que pueden causar recidivas tardías. Por lo tanto, la RIF debe indicarse durante todo el tratamiento.

Los posibles efectos adversos de la rifampicina incluyen ictericia colestásica (infrecuente), fiebre, trombocitopenia e insuficiencia renal. La RIF tiene un menor riesgo de hepatotoxicidad que la INH. El uso de RIF es seguro durante el embarazo.

La RIF se asocia con interacciones farmacológicas clínicamente significativas, las cuales deben considerarse al usar este medicamento (14). La RIF es un potente inductor del CYP3A4; por lo tanto, debe usarse con precaución cuando se coadministra con otros medicamentos inductores o inhibidores del CYP3A4 (15). Dado que la RIF se une con tanta fuerza al CYP3A4, puede inhibir competitivamente otros medicamentos que se unen al mismo receptor. Por lo tanto, puede acelerar el metabolismo de anticoagulantes, anticonceptivos orales, glucocorticoides, digitoxina, medicamentos antihiperglucémicos orales, metadona y muchos otros medicamentos. Las interacciones de rifamicinas con muchos antirretrovirales (p. ej., ritonavir, efavirenz) son particularmente complejas; su uso combinado requiere experiencia específica (1).

Las siguientes rifamicinas están disponibles para situaciones especiales:

• La dosificación de rifabutina es de 5 mg/kg (máximo 300 mg) por vía oral una vez al día para pacientes que toman medicamentos (particularmente medicamentos antirretrovirales) que tienen interacciones inaceptables con RIF. Su acción es similar a la de la RIF, pero afecta el metabolismo de otros medicamentos en menor medida. Sin embargo, el uso en combinación con claritromicina o fluconazol se ha asociado con uveítis.

• La dosis de rifapentina suele ser de 10 a 20 mg/kg (hasta 1200 mg/día) por vía oral, generalmente administrada diariamente para la infección activa por TB. La OMS y los CDC recomendaron que la rifapentina se administre inicialmente en dosis de 1200 mg por vía oral una vez al día en combinación con moxifloxacino, isoniazida y pirazinamida durante 8 semanas (56 dosis), seguido de 1200 mg por vía oral una vez al día en combinación con moxifloxacino e isoniazida durante 9 semanas (63 dosis) (16). Esta combinación no está recomendada para niños < 2 años, pacientes con infección por VIH que están recibiendo tratamiento antirretroviral, pacientes embarazadas o pacientes que esperan quedarse embarazadas durante el tratamiento, porque la inocuidad en estos grupos es desconocida. Todos los medicamentos se administran junto con alimentos.

En 2020, se encontraron impurezas de nitrosamina en muestras de RIF y rifapentina. Algunas de estas impurezas han sido implicadas como posibles carcinógenos en estudios a largo plazo en animales, con toxicidad en gran medida relacionada con la exposición acumulativa. En 2024, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) emitió una guía actualizada sobre el control de las impurezas de nitrosamina en los medicamentos y modificó el límite de ingesta aceptable de 1-metil-4-nitrosopiperazina (MNP) en RIF a 5 ppm (17). Sin embargo, para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa, el consenso entre organizaciones de salud pública como los CDC (por las siglas en inglés de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) y la OMS es que se recomienda el uso continuado de RIF, si es aceptable para el paciente, porque la exposición es limitada en el tiempo y los riesgos de no tomar RIF probablemente superan ampliamente cualquier riesgo potencial de impurezas de nitrosamina.

La posología de la pirazinamida (PZA) es de 30 a 40 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) por vía oral, generalmente una vez al día en adultos (1). Es un medicamento bactericida. Cuando se administra durante el tratamiento intensivo inicial de 2 meses de la tuberculosis, acorta la duración total de la terapia a 6 meses y previene el desarrollo de resistencia a la RIF.

Los principales efectos adversos potenciales de la PZA son malestar gastrointestinal y hepatitis. Con frecuencia causa hiperuricemia, que en general es leve y sólo rara vez induce el desarrollo de gota. La PZA se utiliza habitualmente en pacientes embarazadas, pero no hay ensayos aleatorizados que confirmen su seguridad en esta población (18). Los CDC recomiendan que los médicos asesoren a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de tomar PZA como parte de un régimen de tratamiento y permitan que las pacientes embarazadas tomen una decisión informada (19). Sin embargo, la experiencia clínica global favorable de la OMS sugiere que el beneficio de su uso supera los riesgos clínicos que plantea la tuberculosis activa no tratada en pacientes embarazadas (9).

La dosis de etambutol (EMB) es de 15 a 25 mg/kg (máximo 2,5 g) por vía oral, habitualmente una vez al día, y es el mejor tolerado de los medicamentos de primera línea (1). Su principal toxicidad potencial es la neuritis óptica, más frecuente en dosis más elevadas (p. ej., 25 mg/kg) y en pacientes con compromiso de la función renal. Los síntomas iniciales de neuritis óptica son la incapacidad para distinguir el azul del verde; posteriormente puede aparecer deterioro de la agudeza visual. Como ambos síntomas son reversibles si se detectan temprano, los pacientes deben someterse a una prueba inicial de visión del color y agudeza visual y la monitorización debe incluir preguntas mensuales sobre su visión. Los pacientes que toman EMB durante > 2 meses o a dosis más altas que las enumeradas en la tabla Dosificación de antibióticos antituberculosos orales de primera línea deben someterse a pruebas mensuales de visión del color y agudeza visual. Se justifica la implementación de otras medidas preventivas en presencia de limitaciones por el lenguaje o barreras culturales. Por razones similares, el EMB generalmente se evita en niños pequeños que no pueden leer gráficos de agudeza visual, pero puede usarse en esta población de pacientes si es necesario por resistencia a medicamentos o intolerancia a medicamentos. Si aparece neuritis óptica, se sustituye el EMB por otro medicamento. El EMB puede usarse de manera segura durante el embarazo. La resistencia al EMB es menos frecuente que aquella a otros fármacos de primera elección.

Fármacos de segunda línea para la tuberculosis

Otros antibióticos son activos contra la tuberculosis y se usan sobre todo en pacientes con tuberculosis farmacorresistente (TB-FR) o que no toleran alguno de los fármacos de primera elección. Las 2 clases de medicamentos más importantes han sido tradicionalmente los aminoglucósidos (y la capreomicina, un medicamento polipeptídico estrechamente relacionado) y las fluoroquinolonas. Existen otros medicamentos de segunda línea disponibles, incluidos medicamentos más nuevos.

La estreptomicina es un antibiótico aminoglucósido. La posología para adultos es de 15 mg/kg IM o IV una vez al día; sin embargo, algunos médicos prefieren 25 mg/kg 3 veces por semana (1). La dosis máxima es generalmente de 1 g en adultos, que se reduce a 0,75 g (10 mg/kg) en individuos de ≥ 60 años. En los pacientes con insuficiencia renal, la frecuencia de la dosis debe reducirse (p. ej., 15 mg/kg/dosis 2 o 3 veces a la semana).

La estreptomicina fue el primer aminoglucósido inyectable para el tratamiento de la TB y en su momento el más utilizado, pero en la práctica actual no se usa comúnmente y es cada vez más difícil de obtener porque ha sido reemplazado por medicamentos de segunda línea más nuevos, tanto inyectables como orales. Es muy eficaz y bactericida. La resistencia aún es relativamente infrecuente en los Estados Unidos, pero es más común en el resto del mundo. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es escasa y no debe indicarse la administración intratecal si se cuenta con otros fármacos eficaces.

Los posibles efectos adversos dependientes de la dosis de estreptomicina incluyen daño tubular renal y ototoxicidad (consulte Ototoxicidad inducida por fármacos). Para limitar los efectos adversos relacionados con la dosis, los médicos clínicos administran estreptomicina solo 5 días/semana y solo durante un máximo de 2 meses. Si es necesario continuar el tratamiento, el fármaco puede administrarse 2 veces a la semana durante otros 2 meses. Deben realizarse controles con evaluaciones apropiadas del equilibrio, la audición y la concentración sérica de creatinina.

Otros posibles efectos adversos de la estreptomicina son erupciones, fiebre, agranulocitosis y enfermedad del suero. A menudo, la inyección provoca eritema y parestesias periorales, que desaparecen rápidamente. La estreptomicina está contraindicada durante el embarazo porque puede causar toxicidad vestibular y ototoxicidad en el feto.

La kanamicina y la amikacina son otros antibióticos aminoglucósidos. La posología de ambos para adultos es de 15 mg/kg una vez al día por vía IM o IV (1). Estos antibióticos pueden mantener su eficacia aunque se haya desarrollado resistencia a la estreptomicina. Las toxicidades renales y neurológicas son similares a las de la estreptomicina. Kanamicina se ha usado en forma amplia por vía inyectable para la tuberculosis multirresistente, pero la amikacina está reemplazándolo rápidamente en las situaciones cada vez más infrecuentes en las que se necesitan fármacos por vía inyectable.

La capreomicina es un medicamento relacionado con los aminoglucósidos pero no clasificado como tal. Es un medicamento bactericida que se administra por vía parenteral en dosis de 15 mg/kg IM o IV. La dosificación, la eficacia y los efectos adversos son similares a los de los aminoglucósidos (1). Fue un fármaco importante para la tuberculosis multirresistente (TB-MR) porque las cepas resistentes a la estreptomicina suelen ser susceptibles a la capreomicina y, además, se tolera un poco mejor que los aminoglucósidos cuando se requiere su administración durante un período prolongado. Como todos los inyectables, su administración resulta dolorosa y se tolera menos bien que los medicamentos más nuevos que se suelen preferir actualmente, se administran por vía oral y son efectivos contra la TB resistente a medicamentos.

Algunas fluoroquinolonas seleccionadas (levofloxacino, moxifloxacino) son los medicamentos más activos y seguros para la tuberculosis después de la isoniazida y la rifampina (rifampicina). La moxifloxacina parece ser tan activa como la isoniacida cuando se administra en combinación con rifampicina o rifapentina.

Otros fármacos de segunda elección son la etionamida, la cicloserina y el ácido paraaminosalicílico (PAS). Estos fármacos son menos eficaces y más tóxicos que otros fármacos antituberculosos, pero fueron esenciales hasta la llegada de los regímenes totalmente orales (véase a continuación).

Los fármacos antituberculosos más nuevos incluyen bedaquilina, delamanid, pretomanid y sutezolid. Estos se habían reservado para cepas de tuberculosis altamente resistentes o para pacientes que no pueden tolerar otros medicamentos de segunda línea, pero se utilizan cada vez más en regímenes completamente orales para la tuberculosis farmacorresistente.

Resistencia a fármacos

La resistencia a los fármacos es una preocupación importante en el tratamiento de la TB. Aunque el uso de pruebas de diagnóstico rápido para la detección temprana de TB-MDR/TB-RR (tuberculosis multirresistente [TB-MDR] y resistente a rifampicina [RR-TB]) ha aumentado, en muchas partes del mundo la TB-MDR/TB-RR no puede diagnosticarse de forma rápida y tratarse oportunamente con regímenes efectivos, incluido el control efectivo de los efectos adversos de los medicamentos de segunda línea (2). Esta combinación de factores ha dado lugar a la transmisión continua, las bajas tasas de curación y el aumento de la resistencia. El tratamiento de pacientes con tuberculosis altamente resistente a los fármacos (p. ej., tuberculosis extremadamente resistente a los fármacos) se ha complicado por resultados menos favorables, incluidas altas tasas de mortalidad, especialmente en pacientes coinfectados por VIH, incluso cuando reciben tratamiento antirretroviral. Los regímenes terapéuticos más nuevos, más cortos y más eficaces (no inyectables) (p. ej., bedaquilina, pretomanida) combinados con el manejo de los efectos adversos, la labor comunitaria y el apoyo social han dado lugar a tendencias epidemiológicas descendentes más favorables para la TB resistente a fármacos a nivel mundial, especialmente en ciertas áreas (p. ej., Perú, la región de Tomsk en Rusia). India y China han implementado programas para la tuberculosis multirresistente en todo el país, y el futuro de la tuberculosis multirresistente podría estar muy influenciado por el éxito o el fracaso de estos programas.

Se han notificado numerosos brotes de TB-MDR (tuberculosis resistente a múltiples fármacos) y la prevalencia mundial sigue siendo alta, en parte debido a limitaciones diagnósticas y de tratamiento; en 2023, aproximadamente el 79% de los pacientes con TB bacteriológicamente comprobada tuvieron acceso a pruebas de resistencia a rifampicina (un sustituto para identificar TB-MDR), y el acceso a pruebas ha ido aumentando gradualmente con el tiempo. En 2024, la OMS notificó un estimado de 400.000 nuevos casos de tuberculosis multirresistente o resistente a la rifampicina en todo el mundo, de los cuales aproximadamente 150.000 murieron (20). La OMS estima que solo alrededor de 1 de cada 3 personas que desarrollan tuberculosis resistente a múltiples fármacos o resistente a rifampicina cada año inician el tratamiento (20).

La resistencia a fármacos se desarrolla a través de mutación genética espontánea. La terapia incompleta y errática (es decir, poca adherencia) o la monoterapia seleccionan estos microorganismos resistentes. Una vez que una cepa farmacorresistente se desarrolla y prolifera, puede adquirir resistencia a otros antibióticos a través de mutaciones posteriores. De esta manera, el microorganismo puede volverse resistente a múltiples antibióticos en un proceso escalonado, que puede ocurrir rápidamente, aunque la transferencia de genes de resistencia mediante plásmidos (como se observa con las betalactamasas de espectro extendido entre organismos gramnegativos) no desempeña ningún papel entre las micobacterias.

Sin embargo, en cualquier paciente dado, la razón más común de la tuberculosis farmacorresistente (DR-TB) es la adquisición por transmisión interpersonal, a menudo de personas con tuberculosis resistente a fármacos no sospechada, no diagnosticada o tratada en forma inadecuada. A nivel mundial, en 2023, solo 2 de cada 5 personas con TB-MDR tuvieron acceso a un tratamiento efectivo (21). En áreas donde las pruebas de resistencia son inadecuadas o no están disponibles, muchos pacientes que no responden a la terapia de primera línea probablemente tengan TB-MDR no reconocida y sean contagiosos, lo que puede llevar a la reinfección de personas con antecedentes de TB sensible a fármacos. Se ha demostrado que el uso de pruebas moleculares rápidas para la tuberculosis y para la resistencia a la rifampicina reduce la propagación de la tuberculosis resistente a fármacos.

Las categorías de farmacorresistencia se definen sobre la base de los antibióticos a los que un microorganismo es resistente. En 2021, la OMS definió formalmente la tuberculosis pre-extensivamente resistente y revisó la definición de la tuberculosis extensivamente resistente a fármacos (22). Posteriormente, la OMS revisó nuevamente su definición de TB-XDR (TB ampliamente resistente a fármacos) (23). En los Estados Unidos en 2022, los CDC recomendaron definiciones híbridas, lo que permite el uso de las definiciones de la OMS o alternativas apropiadas en los Estados Unidos (24).

Las definiciones de la OMS de categorías de TB resistente a fármacos son las siguientes:

• Tuberculosis multirresistente (TB-MDR): resistencia tanto a isoniacida como a rifampina (rifampicina), los 2 fármacos de primera línea más eficaces

• Tuberculosis pre-extensivamente resistente a los fármacos (pre-XDR-TB): resistencia tanto a isoniazida como a rifampicina y también a cualquier fluoroquinolona.

• TB ampliamente resistente a los fármacos (TB-XDR): resistencia a rifampicina (con o sin resistencia a isoniacida) y también a ≥ 1 fluoroquinolona (levofloxacino y/o moxifloxacino) y a bedaquilina o linezolid o ambos (definición alternativa de los CDC [por las siglas en inglés de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades]: resistencia a isoniacida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona y bedaquilina o linezolid o ambos)

El diagnóstico de tuberculosis multirresistente y la consiguiente necesidad de utilizar fármacos de segunda línea tienen una gran importancia en términos de duración, costo y éxito del tratamiento. Sin embargo, los regímenes para la tuberculosis resistente a fármacos más nuevos, más cortos y exclusivamente orales han hecho que el tratamiento sea menos difícil y han convertido a estos problemas en una línea divisoria menos importante entre el éxito y el fracaso del tratamiento.

La OMS recomienda, de forma condicional, dos regímenes más nuevos para el tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos. Los medicamentos de estos regímenes son fármacos orales muy activos contra las cepas farmacorresistentes y se utilizan durante un periodo de tratamiento más corto que los regímenes tradicionales. Detienen rápidamente la transmisión y tienen tasas más altas de finalización y curación y, por lo tanto, es más probable que ayuden a controlar la epidemia de tuberculosis resistente a fármacos. Sin embargo, el éxito continuará dependiendo de los fuertes compromisos mundiales para proporcionar acceso a los diagnósticos moleculares y el tratamiento eficaz, así como la supervisión completa del tratamiento.

Regímenes terapéuticos

Los regímenes de tratamiento de la tuberculosis están evolucionando. Los esfuerzos para desarrollar regímenes más cortos que utilicen medicamentos por vía oral tienen como objetivo mejorar el cumplimiento del ciclo completo de tratamiento. Los CDC recomendaron de forma condicional en 2025 un régimen totalmente oral de 4 meses para pacientes ≥ 12 años con tuberculosis susceptible a fármacos (3). Sin embargo, este régimen aún no se utiliza de forma universal en los Estados Unidos ni en otros países debido a su costo. Muchos pacientes con tuberculosis susceptible a fármacos recién diagnosticada, previamente no tratada, reciben tratamiento con el siguiente régimen de 6 a 9 meses:

• Una fase intensiva inicial de 2 meses de duración

• Una fase de continuación de 4 a 7 meses de duración

La fase intensiva inicial se realiza con 4 antibióticos (véase tabla para la dosificación):

• Isoniacida (INH)

• Rifampicina (RIF)

• Pirazinamida (PZA)

• Etambutol

Estos medicamentos pueden administrarse diariamente durante la fase inicial de 2 meses o diariamente durante 2 semanas, seguido de 2 o 3 veces por semana durante 6 semanas. Los esquemas de dosificación menos frecuentes (generalmente utilizados con dosis más altas) suelen ser satisfactorios debido al crecimiento lento de los bacilos tuberculosos y al efecto residual postantibiótico sobre el crecimiento (el crecimiento bacteriano suele retrasarse durante bastante tiempo aunque el nivel de antibióticos se encuentre por debajo de la concentración mínima inhibitoria). No obstante, se recomienda la terapia cotidiana en los pacientes con tuberculosis multirresistente a fármacos o con coinfección por VIH. Pueden administrarse regímenes con dosis menos frecuentes en forma de terapia bajo observación directa, porque cada dosis es muy importante.

Tras 2 meses de tratamiento intensivo con 4 fármacos, se puede suspender la PZA. El EMB puede suspenderse incluso antes, dependiendo del patrón de sensibilidad de la cepa inicial a los fármacos (es decir, si los resultados muestran susceptibilidad a la isoniazida y a la rifampicina).

El tratamiento en fase de continuación depende de:

• Resultados de las pruebas de susceptibilidad farmacológica en las cepas iniciales (cuando estén disponibles)

• La presencia o ausencia de una lesión cavitaria en la radiografía de tórax inicial

• Resultados de cultivos y frotis obtenidos a los 2 meses

Los cultivos positivos a los 2 meses indican que se requiere un tratamiento más prolongado con isoniacida y rifampicina.

Si tanto el cultivo como la baciloscopia son negativos, independientemente de la radiografía de tórax, o si el cultivo o la baciloscopia son positivos pero la radiografía no mostró cavitación, se continúa con INH y RIF (sin PZA ni EMB) durante 4 meses más (6 meses en total).

Si la radiografía mostró una cavitación y el cultivo o el frotis son positivos, la INH y la RIF se continúan durante 7 meses más (9 meses en total).

Con cualquiera de los regímenes, el EMB se suele suspender si el cultivo inicial no revela resistencia farmacológica. Los fármacos que constituyen la fase de continuación pueden administrarse 1 vez al día o, en pacientes VIH negativos, pueden administrarse 2 o 3 veces a la semana. Los pacientes con cultivo y frotis negativos a los 2 meses, sin cavitaciones en la radiografía de tórax y VIH negativos pueden recibir INH más rifapentina 1 vez a la semana.

Los pacientes que tienen cultivos positivos después de 2 meses de tratamiento deben ser evaluados para determinar la causa de la persistencia de la positividad de los cultivos. La evaluación de cualquier tipo de resistencia a fármacos, una causa común del fracaso del tratamiento, debe ser exhaustiva. Los médicos también deben buscar otras causas comunes (p. ej., la falta de adherencia, la enfermedad cavitaria extensa, la mala absorción de los medicamentos).

Tanto para las fases iniciales como las de continuación, debe anotarse el número total de dosis (calculado por número de dosis/semana multiplicado por el número de semanas); de esta manera, si se pierden dosis, el tratamiento se amplía para completar el número total de dosis y no se interrumpe al final del período de tiempo.

Los CDC recomiendan en forma condicional un régimen de 4 meses para pacientes ≥ 12 años con tuberculosis pulmonar susceptible a fármacos (3). Un ensayo clínico informó que un régimen de tratamiento de tuberculosis de 4 meses que incluía rifapentina 1200 mg por vía oral una vez al día y moxifloxacino 400 mg por vía oral una vez al día (25, 26) fue no inferior al régimen convencional de 6 meses con RIF, INH, PZA y EMB. No hubo diferencias en las reacciones adversas graves entre los regímenes de 4 y 6 meses. Otras fluoroquinolonas alternativas (p. ej., levofloxacino) no deben sustituir al moxifloxacino (3).

Las consideraciones antes de usar el régimen más corto de rifapentina-moxifloxacina incluyen las siguientes:

• Las pruebas deben mostrar susceptibilidad a fluoroquinolonas, isoniacida y rifampicina.

• Los alimentos ricos en grasas aumentan la absorción intestinal de rifapentina; por lo tanto, se instruye a los pacientes a tomarla dentro de la hora siguiente a la ingestión de una comida grasa.

• El régimen de rifapentina-moxifloxacina puede ser más costoso a corto plazo que el régimen estándar de 6 meses.

Debido al costo del régimen de 4 meses, es probable que muchos programas de salud pública continúen utilizando el régimen estándar de 6 meses para la mayoría de los pacientes y reserven la opción del régimen de 4 meses para los casos no complicados en los que la adherencia al régimen de 6 meses es problemática (p. ej., cuando un paciente debe viajar antes de que puedan completarse los 6 meses).

Hasta hace poco, el manejo de la tuberculosis resistente a fármacos variaba según el patrón de resistencia a los fármacos. Históricamente, la duración del tratamiento era prolongada (18 a 24 meses) y ardua para los pacientes debido a un curso prolongado que incluía muchas inyecciones y el potencial de efectos adversos graves, así como un costo significativo para el paciente y/o los aseguradores, especialmente cuando se requería hospitalización prolongada. La tuberculosis resistente a fármacos requiere tratamiento por parte de especialistas en centros de tratamiento con sistemas de apoyo adecuados con mayor probabilidad que la tuberculosis susceptible a fármacos.

Sin embargo, el uso de medicamentos novedosos está mejorando la tasa de éxito, la tolerabilidad y el costo del tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos. En un estudio abierto de un solo grupo (n = 109), los participantes con tuberculosis extremadamente resistente a fármacos, o con tuberculosis multirresistente a fármacos sin respuesta o con intolerancia al tratamiento, recibieron un régimen de 3 fármacos (bedaquilina, pretomanid y linezolid; conocido como régimen BPaL) durante 26 semanas (27). A los 6 meses de la finalización de la terapia, 98 pacientes (90%) tuvieron un desenlace favorable (la definición incluía resolución de la enfermedad clínica y estado de cultivo negativo); sin embargo, entre los 11 pacientes con un desenlace desfavorable, hubo 6 muertes durante el tratamiento y muchos pacientes tuvieron efectos adversos debido a linezolid. A pesar de la presencia de varios pacientes con desenlaces desfavorables en este estudio, estos datos son prometedores porque históricamente los resultados para pacientes con tuberculosis extremadamente resistente a fármacos han sido < 50% favorables. Otro ensayo aleatorizado abierto multicéntrico (n = 552) comparó el cuidado convencional con un curso de 24 semanas de regímenes basados en bedaquilina y pretomanid y encontró menos desenlaces desfavorables en la rama con bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino (BPaLM) que con el cuidado tradicional (12% frente a 41%, p < 0,0001) (28).

La evolución de los regímenes totalmente orales, más cortos y mejor tolerados para la tuberculosis altamente resistente a fármacos es un hito en el control global de la tuberculosis, pero aún se requiere un compromiso importante de los países para diagnosticar y tratar eficazmente estos casos y prevenir su diseminación. Un régimen que ha sido aprobado de manera condicional por la OMS para el tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos es bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino (28). Cabe destacar que, sobre la base de la evidencia preliminar de ensayos aleatorizados, la OMS ha recomendado de manera condicional un nuevo régimen completamente oral de 6 meses para el tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampina (29). El régimen incluye bedaquilina, delamanid, linezolid, levofloxacino y clofazimina (30). Este régimen constituye un avance significativo en el tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos, ya que ofrece un régimen más corto y de administración más sencilla para una gama más amplia de pacientes, incluidos niños, adolescentes y pacientes embarazadas o en período de lactancia, para quienes los regímenes abreviados anteriores no eran adecuados.

Otros tratamientos

A veces es necesaria la resección quirúrgica de una cavidad tuberculosa persistente o de tejido pulmonar necrótico. La indicación principal para la resección es la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) o ampliamente resistente (TB-XDR) persistente, con cultivo positivo, en pacientes con una zona bien definida de tejido pulmonar necrótico en la que los antibióticos no pueden penetrar. Otras indicaciones de resección incluyen hemoptisis incontrolable y estenosis bronquial.

El acceso a especialistas quirúrgicos es un desafío en muchas zonas de alta prevalencia, ya que estas áreas a menudo cuentan con recursos sanitarios limitados. Sin embargo, gracias al mayor acceso a pruebas moleculares rápidas para definir la resistencia a los medicamentos y tratamientos más cortos y mejor tolerados de la resistencia a los medicamentos, es probable que el número de pacientes con TB-DR crónica con destrucción pulmonar que requieren cirugía acabe disminuyendo. Mientras tanto, el acceso a cirujanos expertos en cirugía de tuberculosis a menudo marca la diferencia entre el éxito y el fracaso del tratamiento en pacientes que tienen tuberculosis avanzada con destrucción pulmonar grave. Sin embargo, los efectos adversos a largo plazo de la cirugía sobre la función cardiorrespiratoria requieren más investigación.

Los glucocorticoides se utilizan a veces como parte del control de la TB cuando la inflamación es una causa importante de morbilidad, y están indicados para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (31) o con infecciones en espacios cerrados, como meningitis (32) o pericarditis (particularmente cuando es constrictiva). Los casos graves del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) también suelen tratarse con glucocorticoides para reducir la inflamación. Se administran 12 mg de dexametasona por vía oral o intravenosa cada 6 horas a los pacientes que pesan > 25 kg; a los niños que pesan < 25 kg se les administran 8 mg. El tratamiento se continúa durante 2 a 3 semanas. Los glucocorticoides indicados para tratar otros trastornos no aumentan el riesgo de complicaciones en los pacientes con tuberculosis activa que reciben un régimen antituberculoso eficaz.

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Reacción de refuerzo

Algunos pacientes expuestos al bacilo tuberculoso hace mucho tiempo, vacunados con BCG o infectados por micobacterias no tuberculosas pueden presentar reacciones negativas en la prueba cutánea de tuberculina (TST) o en la prueba de liberación de interferón-gamma (3); no obstante, la prueba cutánea de tuberculina puede reforzar la inmunidad y una prueba subsiguiente realizada tan solo 1 semana después o hasta varios años más tarde puede ofrecer resultados positivos (reacción de refuerzo). En consecuencia, en las personas que se someten a la prueba cutánea de tuberculina (TST) regularmente (p. ej., trabajadores sanitarios), la segunda TST rutinaria será positiva, lo que puede crear la falsa impresión de una infección reciente (con indicación consiguiente de pruebas adicionales y tratamientos). Si está indicada la realización repetida de pruebas para infección tuberculosa latente en un paciente con sospecha de exposición previa a tuberculosis o vacunación con BCG, se debe considerar la realización de una prueba cutánea de tuberculosis en dos pasos (repetición de la prueba entre 1 y 3 semanas después de la primera) para determinar si existe una reacción de refuerzo, evitando así malinterpretar un resultado positivo como una infección reciente. Sin embargo, las pruebas cutáneas de tuberculina (TST) subsiguientes pueden realizarse e interpretarse normalmente.

Las pruebas de liberación de interferón-gamma para detectar la tuberculosis latente no requieren la inyección de antígenos y, en consecuencia, no causan reacción de refuerzo. Asimismo, no se ven influenciadas por reacciones de hipersensibilidad preexistentes generadas por la vacuna BCG o por la infección por micobacterias ambientales diferentes de M. kansasii, M. szulgai y M. marinum.

Tratamiento de la infección tuberculosa latente

El tratamiento de la infección tuberculosa latente se indica sobre todo en:

• Personas con prueba cutánea de la tuberculina que viró de negativa a positiva en los 2 años anteriores

• Personas con cambios radiográficos consistentes con infección previa de TB pero sin evidencia de TB activa

Los pacientes con conversión reciente (es decir, aquellos cuya prueba cutánea de la tuberculina pasó de negativa a positiva en los últimos 2 años) presentan un riesgo particularmente alto de progresión. Otras indicaciones para el tratamiento preventivo son:

• Personas que, si se infectaran, presentarían un riesgo elevado de desarrollar tuberculosis activa (p. ej., personas infectadas por VIH, personas que toman inmunodepresores)

• Todo niño < 5 años que mantenga un contacto estrecho con una persona con frotis positivo para tuberculosis, en forma independiente de si presenta conversión de la prueba cutánea de la tuberculina

Otros individuos con resultado positivo incidental en una prueba cutánea de la tuberculina o una prueba de liberación de interferón-gamma pero sin estos factores de riesgo suelen tratarse con los fármacos indicados para la infección tuberculosa latente, pero los médicos deben considerar los riesgos individuales de la toxicidad farmacológica y compararlos con los beneficios del tratamiento.

En pacientes sin interacciones farmacológicas o intolerancia a medicamentos, dos regímenes que contienen rifamicina (rifabutina o rifapentina) son los tratamientos preferidos para la infección tuberculosa latente (2, 4):

• Monoterapia con rifampina (RIF) (rifampicina): 600 mg (adultos) o 15 a 20 mg/kg (niños) por vía oral una vez al día durante 4 meses.

• INH más rifapentina (300 a 900 mg según el peso) por vía oral una vez por semana durante 3 meses.

• Monoterapia con INH: 300 mg por vía oral una vez al día durante 9 meses (la mayoría de adultos) o 10 mg/kg por vía oral durante 6 a 9 meses (niños) (opción alternativa)

El tratamiento ha consistido tradicionalmente en monoterapia con isoniazida (INH) a menos que se sospeche resistencia (p. ej., en exposición a un caso conocido resistente a INH) o los pacientes sean incapaces de tomar otros medicamentos. La monoterapia con INH se ve limitada por un mayor riesgo de toxicidad y tasas de finalización del tratamiento más bajas en comparación con la mayoría de los regímenes más cortos. La monoterapia con INH también puede provocar aumentos en la resistencia farmacológica, ya que muchos pacientes no completan íntegramente el ciclo de 9 meses recomendado. Por lo tanto, en la actualidad, la monoterapia con INH solo se recomienda si los pacientes no pueden recibir alguno de los otros regímenes más cortos. El cumplimiento es mejor con 4 meses de RIF. Independientemente del régimen elegido, las consultas mensuales para controlar los síntomas y fomentar la finalización del tratamiento se consideran una buena práctica clínica y de salud pública estándar.

Las principales limitaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente son:

• Hepatotoxicidad

• Escaso cumplimiento

Cuando se usa para la infección tuberculosa latente, la INH (isoniazida) puede raramente causar hepatitis clínica, que generalmente se revierte si la INH se suspende de inmediato. Debe informarse a los pacientes bajo tratamiento por infección tuberculosa latente que dejen de tomar el fármaco si presentan síntomas nuevos, en particular cansancio inexplicable, pérdida del apetito o náuseas. La hepatitis secundaria a RIF es menos frecuente que la asociada con INH, pero las interacciones farmacológicas son habituales.

Referencias sobre cribado y tratamiento de la infección tuberculosa latente

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Latent Tuberculosis Infection in Adults: Screening. May 02, 2023. Accessed October 2, 2025.

2. 2. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

3. 3. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Treatment for Latent Tuberculosis Infection. April 17, 2025. Accessed November 3, 2025.

Vacunación

La vacuna BCG, elaborada a partir de una cepa atenuada de M. bovis, se administra a > 80% de los niños del mundo, principalmente en países con alta prevalencia (1). La eficacia promedio en la prevención a largo plazo de la TB activa es probablemente solo del 50%, pero la vacuna BCG claramente reduce la tasa de TB extratorácica en niños, especialmente la meningitis tuberculosa (2). Por lo tanto, se considera valiosa en regiones con alta prevalencia.

La inmunización con BCG tiene pocas indicaciones en los Estados Unidos, salvo ante la exposición inevitable de un niño a una persona con tuberculosis contagiosa que no puede recibir tratamiento eficaz (es decir, tuberculosis pre-extremadamente resistente o tuberculosis extremadamente resistente) y, posiblemente, en trabajadores sanitarios previamente no infectados expuestos regularmente a tuberculosis multirresistente o extremadamente resistente.

Si bien la vacuna BCG suele positivizar la prueba cutánea de tuberculina, la reacción suele ser de menor magnitud que la respuesta observada con la infección tuberculosa natural y suele desaparecer con mayor rapidez. Los CDC recomiendan que las reacciones a la prueba cutánea de tuberculina en pacientes vacunados y no vacunados con BCG se interpreten utilizando los mismos criterios (3).

Las IGRA no se ven influenciadas por la vacunación con BCG e idealmente deben utilizarse en pacientes que han recibido la vacuna BCG.

Referencias de la prevención

1. 1. World Health Organization (WHO). Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccination coverage. Accessed October 2, 2025.

2. 2. von Reyn CF. Correcting the record on BCG before we license new vaccines against tuberculosis. J R Soc Med. 2017;110(11):428-433. doi:10.1177/0141076817732965

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. April 2, 2024. Accessed November 3, 2025.

Pacientes con infección por VIH

La tuberculosis es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas con VIH en todo el mundo (4). La TB puede desarrollarse de forma temprana en la infección por VIH y puede ser la manifestación clínica inicial. La diseminación hematógena de tuberculosis en pacientes con infección por VIH causa una enfermedad grave, a menudo con un diagnóstico desafiante, debido a los síntomas de ambas infecciones (5).

En los pacientes con infección por VIH, una enfermedad micobacteriana que se desarrolla cuando el recuento de CD4 es ≥ 200/mcL (0,2 × 10⁹/L) es casi siempre tuberculosis. En cambio, en función de la probabilidad de la exposición al bacilo tuberculoso, una infección micobacteriana asociada con un recuento de CD4 < 50/mcL (0,05 × 10⁹/L) suele ser secundaria al complejo Mycobacterium avium (MAC). La infección por MAC no es contagiosa y, en pacientes con infección por VIH, afecta principalmente la sangre y la médula ósea, no los pulmones.

En pacientes con infección por VIH sin tratar e infección tuberculosa latente, la tuberculosis activa se desarrolla aproximadamente en un porcentaje anual del 3 al 16%, mientras que en personas inmunocompetentes, se desarrolla en aproximadamente el mismo porcentaje a lo largo de toda la vida (4). La detección de tuberculosis en pacientes inmunocomprometidos es un desafío, ya que la sensibilidad de la prueba cutánea de la tuberculina suele ser baja en estos pacientes, que pueden ser anérgicos. En algunos estudios, las pruebas de liberación de interferón-gamma parecen lograr mejores resultados que la prueba cutánea de tuberculina en pacientes inmunodeprimidos, aunque esta ventaja todavía no se ha establecido concluyentemente (6-8). Los pacientes con infección por VIH cuyas reacciones a la tuberculina son ≥ 5 mm (o con un resultado IGRA positivo) deben recibir quimioprofilaxis.

En los años ochenta y noventa del siglo pasado (es decir, la era previa a la terapia antirretroviral), > 70% de los pacientes coinfectados con tuberculosis y VIH que no fueron tratados o estaban infectados por una cepa resistente a múltiples fármacos murieron, con una supervivencia mediana de solo 4 a 8 semanas (9). Los resultados han mejorado algo en países donde hay pruebas más tempranas y tratamiento con terapia antirretroviral, pero la TB en pacientes con infección por VIH sigue siendo una preocupación grave. En los países con acceso limitado a fármacos y pruebas para la tuberculosis y la infección por VIH, la tasa de mortalidad sigue siendo alta entre los pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis multirresistente o tuberculosis extensamente resistente. En 2024, se notificaron a la OMS un total mundial de 413.516 casos de tuberculosis y 150.000 muertes entre personas con infección por VIH (10).

La diseminación de los bacilos durante la infección primaria suele ser mucho más extensa en los pacientes VIH positivos. En consecuencia, un porcentaje más alto de los casos de tuberculosis es extrapulmonar. Los tuberculomas (lesiones en masa en los pulmones o el sistema nervioso central debidas a la tuberculosis) son más frecuentes y destructivos. La infección por VIH disminuye la reacción inflamatoria y la cavitación de las lesiones pulmonares. Como consecuencia, la radiografía de tórax puede mostrar una neumonía inespecífica o incluso puede ser normal.

La tuberculosis con frotis negativo se detecta con mayor frecuencia en pacientes con coinfección por VIH. Debido a que es común la tuberculosis con baciloscopia negativa, la coinfección VIH-tuberculosis a menudo se considera un estado de enfermedad paucibacilar.

Los pacientes con diagnóstico de infección por VIH al mismo tiempo que reciben un diagnóstico de TB deben someterse a 2 semanas de tratamiento antimicobacteriano antes de iniciar la terapia antirretroviral para disminuir el riesgo de desarrollar IRIS (por las siglas en inglés de Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria). La tuberculosis en pacientes con infección por VIH suelen responder bien a los regímenes habituales cuando las pruebas in vitro muestran susceptibilidad a los fármacos. Sin embargo, en presencia de cepas resistentes a múltiples fármacos, los resultados no son tan favorables porque los fármacos son más tóxicos y menos eficaces. El tratamiento de la tuberculosis sensible debe continuar entre 6 y 9 meses después de la negativización de los cultivos de esputo, pero puede reducirse a 6 meses si 3 frotis de esputo distintos previos al tratamiento son negativos, lo que sugiere una prevalencia baja de microorganismos. En la actualidad, se recomienda la prolongación del tratamiento hasta 9 meses si el cultivo de esputo es positivo 2 meses después del tratamiento.

Niños

Las características clínicas de la tuberculosis en niños suelen ser inespecíficas y varían según la edad y el estado inmunitario (1). La mayoría de los niños presenta pocos síntomas, más allá de una tos estridente, pero pueden aparecer febrículas y retraso en el crecimiento.

Aunque la incidencia de TB es menor en los niños, los niños infectados por TB tienen más probabilidades que los adultos de progresar a enfermedad activa, que comúnmente se manifiesta como enfermedad extrapulmonar. La linfadenitis (escrófula) es la manifestación extrapulmonar más común, pero la tuberculosis también puede afectar las vértebras (enfermedad de Pott), las epífisis altamente vasculares de los huesos largos, o el sistema nervioso central y las meninges.

En ausencia de síntomas clínicos característicos, el diagnóstico de tuberculosis en niños puede ser complicado. El signo más común en la radiografía de tórax es la adenopatía hiliar, pero la atelectasia segmentaria es posible. La adenopatía puede progresar, incluso después de iniciar medicamentos anti-TB, y puede causar atelectasia lobar, que generalmente se resuelve durante el tratamiento. La enfermedad cavitaria es menos frecuente que en los adultos, y la mayoría de los niños albergan muchos menos microorganismos y no contagian la enfermedad.

Para obtener una muestra para cultivo en niños a menudo se requiere uno de los siguientes:

• Aspiración gástrica

• Inducción del esputo

• Un procedimiento más invasivo como el lavado broncoalveolar

Las estrategias de tratamiento son similares a las de los adultos excepto que los medicamentos deben dosificarse estrictamente en función del peso del niño (véase tabla Dosificación de antibióticos anti-TB de primera línea orales).

Adultos mayores

Los adultos mayores presentan una mayor incidencia y tasa de mortalidad por la infección tuberculosa en comparación con las personas más jóvenes (2, 3). Esta disparidad se debe en parte a la inmunosenescencia, la presencia de otras comorbilidades y un mayor riesgo de enfermedad grave o complicaciones (p. ej., diseminación o tuberculosis miliar, meningitis tuberculosa). La reactivación de la enfermedad también puede contribuir a la morbilidad y comprometer cualquier órgano, aunque los afectados con mayor frecuencia son los pulmones, el encéfalo, los riñones, los huesos largos, las vértebras o los ganglios linfáticos. La reactivación puede causar pocos síntomas y pasar inadvertida durante semanas o meses, lo que retrasaría la evaluación apropiada.

Independientemente de su edad, los residentes en instituciones para el cuidado de personas mayores u otros ámbitos colectivos con resultados negativos previos de la prueba cutánea de tuberculina corren riesgo de contraer la enfermedad debido a la transmisión reciente, que puede causar neumonía apical, del lóbulo medio o del lóbulo inferior, así como derrame pleural. La neumonía puede no reconocerse como tuberculosis y persistir, además de diseminarse a otras personas, mientras se trata en forma errónea con antibióticos ineficaces de amplio espectro.

Los riesgos y beneficios del tratamiento de la TB latente deben evaluarse cuidadosamente antes de tratar a adultos mayores. La quimioprofilaxis generalmente se administra a las personas mayores sólo si la induración de la prueba cutánea de tuberculina aumenta ≥ 15 mm respecto de una reacción previa negativa. Los contactos cercanos de una persona con infección activa y otros individuos con riesgo elevado y prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma negativa deben considerarse también para el tratamiento preventivo, salvo que esté contraindicado.

La mayor probabilidad de escasa adherencia al tratamiento y la incapacidad para completar largos períodos de tratamiento son consideraciones importantes en el manejo de la tuberculosis en adultos mayores.

Referencias sobre poblaciones especiales

1. 1. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012;367(4):348-361. doi:10.1056/NEJMra1008049

2. 2. Caraux-Paz P, Diamantis S, de Wazières B, Gallien S. Tuberculosis in the Elderly. J Clin Med. 2021;10(24):5888. Published 2021 Dec 15. doi:10.3390/jcm10245888

3. 3. Yew WW, Yoshiyama T, Leung CC, Chan DP. Epidemiological, clinical and mechanistic perspectives of tuberculosis in older people. Respirology. 2018;23(6):567-575. doi:10.1111/resp.13303

4. 4. ClinicalInfo.HIV.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Mycobacterium tuberculosis Infection and Disease. May 2, 2024. Accessed October 2, 2025.

5. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis: Clinical Guidelines. January 6, 2025. Accessed October 2, 2025.

6. 6. Redelman-Sidi G, Sepkowitz KA. IFN-γ release assays in the diagnosis of latent tuberculosis infection among immunocompromised adults. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(4):422-431. doi:10.1164/rccm.201209-1621CI

7. 7. Kim EY, Lim JE, Jung JY, et al. Performance of the tuberculin skin test and interferon-gamma release assay for detection of tuberculosis infection in immunocompromised patients in a BCG-vaccinated population. BMC Infect Dis. 2009;9:207. Published 2009 Dec 15. doi:10.1186/1471-2334-9-207

8. 8. Pai M, Denkinger CM, Kik SV, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014;27(1):3-20. doi:10.1128/CMR.00034-13

9. 9. Wells CD, Cegielski JP, Nelson LJ, et al. HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis: the perfect storm. J Infect Dis. 2007;196 Suppl 1:S86-S107. doi:10.1086/518665

10. 10. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.