Diabetes en niños y adolescentes

La cetoacidosis diabética es común entre los pacientes con diabetes tipo 1 conocida; se desarrolla en aproximadamente 1 a 10% de los pacientes cada año, por lo general debido a que no han recibido su insulina. Otros factores de riesgo de la cetoacidosis diabética incluyen episodios previos de cetoacidosis diabética, difíciles circunstancias sociales, depresión u otros trastornos psiquiátricos, enfermedades intercurrentes, y el uso de una bomba de insulina (a causa de un catéter retorcido o desalojado, mala absorción de insulina debida a la inflamación del sitio de infusión, o el mal funcionamiento de la bomba). Los médicos pueden ayudar a minimizar el efecto de los factores de riesgo mediante la educación, el asesoramiento y apoyo.

Los problemas de salud mental son muy comunes entre los niños con diabetes y sus familias. Hasta la mitad de los niños desarrollan depresión, ansiedad u otros problemas psicológicos. Los trastornos de la alimentación son un grave problema en los adolescentes, que a veces también omiten dosis de insulina en un esfuerzo por controlar el peso. Los problemas psicológicos también pueden dar lugar a un mal control de la glucemia al afectar la capacidad de los niños para el cumplimiento de sus regímenes dietéticos o farmacológicos. Los trabajadores sociales y profesionales de la salud mental (como parte de un equipo multidisciplinario) pueden ayudar a identificar y mitigar las causas psicosociales de un mal control de la glucemia.

Las complicaciones vasculares pocas veces son clínicamente evidentes en la infancia. Sin embargo, los cambios patológicos tempranos y anomalías funcionales pueden estar presentes unos pocos años después de la aparición de la enfermedad en la diabetes tipo 1; el escaso control glucémico a largo plazo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones vasculares. Las complicaciones microvasculares incluyen la nefropatía diabética, la retinopatía y la neuropatía. Las complicaciones microvasculares son más comunes entre los niños con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1 y en la diabetes tipo 2 pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o aparecer antes en el curso de la enfermedad. Aunque la neuropatía es más común entre los niños que han tenido diabetes durante un período largo (≥ 5 años) y mal control (Hb glicosilada [HbA1C] > 10%), puede ocurrir en niños pequeños que han tenido diabetes durante un breve duración y buen control. Las complicaciones macrovasculares son la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y accidente cerebrovascular.

El diagnóstico de la diabetes y la prediabetes es similar al de los adultos, por lo general se utiliza las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas o al azar o los niveles de HbA1C, y depende de la presencia o ausencia de síntomas ( ver Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa). La diabetes puede ser diagnosticada con la presencia de los síntomas clásicos de la diabetes y las mediciones de glucosa en la sangre. Las mediciones de glucosa en la sangre (glucosa son muestras aleatorias de plasma ≥ 200 mg/dL [≥ 11,1 mmol/L] o glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL [≥ 7,0 mmol/L]; el ayuno se define como la no ingesta calórica durante 8 h).

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa no es necesaria y no se debe hacer si la diabetes puede ser diagnosticada por otros criterios. Cuando sea necesario, la prueba debe hacerse utilizando 1,75 g/kg (máximo 75 g) de glucosa disuelta en agua. La prueba puede ser útil en los niños sin síntomas, o con síntomas leves o atípicos y puede ser útil en los casos sospechosos de diabetes tipo 2 o monogénica.

El criterio de la HbA1C es generalmente más útil para el diagnóstico de la diabetes tipo 2, y la hiperglucemia debe ser confirmada. Aunque la prueba de detección de HbA1c se usa comúnmente para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en niños, los resultados de la prueba deben emplearse con precaución. Los datos que promueven la HbA1c como prueba de cribado derivan de adultos, y varios estudios han cuestionado su validez debido a su escasa sensibilidad para identificar niños con disglucemia (prediabetes o diabetes mellitus). En los niños con hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis), deben considerarse mediciones alternativas (p. ej., fructosamina).

Para los pacientes en los que se sospecha una diabetes, pero que no parecen enfermos, la prueba inicial debe incluir un panel metabólico básico, que incluya electrolitos y glucosa, y análisis de orina. Para los pacientes enfermos, las pruebas también incluyen gases en sangre venosa y arterial, pruebas hepáticas y los niveles de calcio, magnesio, fósforo y hématocrito.

Se deben realizar pruebas adicionales para confirmar el tipo de diabetes, que incluyen

• Concentraciones de péptido C e insulina (si aún no está tratado con insulina)

• Concentraciones de HbA1C (si no se han hecho aún)

• Pruebas de autoanticuerpos contra proteínas de la célula de los islotes pancreáticos

Los autoanticuerpos incluyen contra ácido glutámico descarboxilasa, insulina, proteína asociada con el insulinoma y transportador de cinc ZnT8. Más del 90% de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 tiene ≥ 1 de estos autoanticuerpos, mientras que la ausencia de anticuerpos sugiere fuertemente la diabetes tipo 2. Sin embargo, alrededor del 10 al 20% de los niños con fenotipo de diabetes tipo 2 tienen autoanticuerpos y son reclasificados como diabetes tipo 1, ya que estos niños son más propensos a requerir terapia con insulina y están en mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes.

Es importante reconocer la diabetes monogénica porque el tratamiento se diferencia de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. El diagnóstico debe ser considerado en los niños con una fuerte historia familiar de diabetes, pero que carecen de las características típicas de la diabetes tipo 2; o sea, que tienen solamente hiperglucemia en ayunas leve (entre 100 y 150 mg/dL [5,55 a 8,32 mmol/L]) oo posprandial, son jóvenes y no obesos y no tienen autoanticuerpos o signos de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans). Existen estudios genéticos disponibles para confirmar la diabetes monogénica. Esta prueba es importante porque algunos tipos de diabetes monogénica pueden progresar con la edad.

Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser evaluados para otras enfermedades autoinmunes mediante la medición de anticuerpos de la enfermedad celíaca e anticuerpos contra tirotrofina, tiroxina, y tiroides. Las pruebas para diagnosticar la enfermedad tiroidea y la enfermedad celíaca deben realizarse cada 1 o 2 años a partir de entonces. Otros trastornos autoinmunitarios, como insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), enfermedad reumatológica (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis), otros trastornos gastrointestinales (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmunitaria) y enfermedad de la piel (p. ej., vitiligo), también puede ocurrir en niños con diabetes tipo 1, pero no requieren pruebas de detección sistemática.

En los pacientes con diabetes tipo 2 se deben realizar pruebas hepáticas, perfil lipídico en ayunas y un cociente de microalbuminuria:creatinina en orina en el momento del diagnóstico, ya que esos niños (a diferencia de las personas con diabetes tipo 1, que desarrollan complicaciones durante muchos años) a menudo tienen comorbilidades, como hígado graso, hiperlipidemia e hipertensión, al momento del diagnóstico. En los niños con hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones también se deben evaluar:

• Obesidad: prueba para la esteatohepatitis no alcohólica

• Somnolencia o ronquidos diurnos: prueba para la apnea obstructiva del sueño

• Hirsutismo, acné o irregularidades menstruales: prueba para síndrome de ovario poliquístico

Los niños asintomáticos ≤ 18 años que están en riesgo deben someterse a exámenes de detección de diabetes tipo 2 o prediabetes midiendo la HbA1C. Esta prueba debe hacerse primero a la edad de 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertad ocurrió a una edad más temprana, y debe repetirse cada 3 años.

Los niños en riesgo incluyen aquellos con sobrepeso (índice de masa corporal > percentil 85 para la edad y el sexo o peso para la altura > percentil 85) y que tienen 2 de los siguientes elementos:

• Antecedentes familiares positivos de diabetes tipo 2 en un familiar en primero o segundo grado

• Americano nativo, negro, hispano, asiático-americano y oriundo de las islas del Pacífico

• Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, sindrome de ovario poliquístico, o peso al nacer pequeño para la edad gestacional)

• Antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional

Las modificaciones en el estilo de vida que benefician a todos los pacientes incluyen

• Comer con regularidad y en cantidades constantes

• Limitar la ingesta de hidratos de carbono refinados y grasas saturadas

• El aumento de la actividad física

En general, el término dieta debe evitarse en favor de régimen de comidas o elección de alimentos saludables. La atención se centra en el fomento de las dietas saludables para el corazón con bajo contenido de colesterol y grasas saturadas.

En la diabetes tipo 1, la popularidad de los regímenes de bolo basal y el uso de conteo de carbohidratos (los padres estiman la cantidad de carbohidratos en una próxima comida y usan esa cantidad para calcular la dosis de insulina preprandial) ha cambiado las estrategias del plan de comidas. En este enfoque flexible, no se especifica de manera rígida la ingesta de alimentos. En lugar de ello, los planes de comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño en lugar de en una dieta teóricamente óptima a la que el niño es poco probable que se adhiera, y la dosis de insulina se corresponde a la ingesta de hidratos de carbono real. La proporción insulina:hidratos de carbono es individualizada pero varía con la edad, el nivel de actividad y el tiempo desde el diagnóstico. Los avances tecnológicos han permitido determinar dosis de insulina más precisas y personalizadas. Una buena regla general para la edad es

• Desde el nacimiento hasta los 5 años: 1 unidad de insulina por 30 g de hidratos de carbono

• 6 a 12 años: 1 unidad de insulina por 15 g de hidratos de carbono

• Adolescencia: 1 unidad de insulina por 5 a 10 g de hidratos de carbono

En la diabetes tipo 2, los pacientes deben ser alentados a bajar de peso y aumentar así la sensibilidad a la insulina. Una buena regla general para determinar la cantidad de calorías que necesita un niño de 3 a 13 años es de 1.000 calorías + (100 × edad del niño en años). Los pasos sencillos para mejorar la dieta y controlar el consumo de calorías incluyen

• La eliminación de bebidas azucaradas y alimentos hechos de azúcares refinados y simples (p. ej., caramelos procesados y jarabes de maíz con alto contenido de fructosa)

• Desalentar saltarse las comidas

• Evitar los entremeses durante todo el día

• Controlar el tamaño de las porciones

• Limitación de las comidas hipergrasas e hipercalóricas en el hogar

• Aumentar la ingesta de fibras comiendo más frutas y verduras

Los objetivos de glucosa en plasma ( ver Niveles objetivo de glucosa y HbA1C en niños y adolescentes con diabetes tipo 1) se establecen para equilibrar la necesidad de normalizar los niveles de glucosa con el riesgo de hipoglucemia. Tras la fase de luna de miel (es decir, pacientes que ya no tienen función residual de las células beta), se debe intentar mantener un nivel de glucosa en sangre ≥ 50% respecto del intervalo normal (70 a 180 mg/dL [3,9 a 10 mmol/L]) y < 10% del mismo intervalo.

Los objetivos del tratamiento deben individualizarse en función de la edad del paciente, la duración de la diabetes, el acceso a la tecnología para la diabetes (p. ej., bombas de insulina, sistemas de monitorización continua), las enfermedades concomitantes y las circunstancias psicosociales. El riesgo de hipoglucemia en los niños que no tienen consciencia de la hipoglucemia o carecen de la madurez para reconocer los síntomas de la hipoglucemia puede limitar los intentos agresivos para lograr los objetivos del tratamiento. Se debe considerar un nivel objetivo de HbA1C menos estricto (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) para estos pacientes, mientras que un nivel objetivo más estricto (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) debe reservarse para pacientes seleccionados en los que se pueda lograr sin tener una hipoglucemia significativa y sin efectos negativos sobre el bienestar.

Los niveles objetivo de HbA1C para la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se han reducido con el tiempo en un esfuerzo por reducir las complicaciones: los niveles más bajos de HbA1C durante la adolescencia y la edad adulta joven se asocian con un menor riesgo de complicaciones vasculares. Un nivel objetivo de HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) es apropiado para la mayoría de los niños, pero muchos niños y adolescentes no cumplen este objetivo.

Un aumento de la frecuencia del autocontrol de los niveles de glucosa en sangre (hasta 6 a 10 veces al día) o el uso de un sistema de monitorización continua de glucosa puede mejorar los niveles de HbA1c porque los pacientes son más capaces de ajustar la insulina para las comidas, tienen una mayor capacidad para corregir los valores de hiperglucemia, y son potencialmente capaces de detectar la hipoglucemia antes, lo que evita la sobrecorrección (es decir, la ingesta excesiva de hidratos de carbono como tratamiento para la hipoglucemia, lo que provoca hiperglucemia). Cuando se usa correctamente, la observación intermitente de un sistema de monitorización continua de la glucosa asociada con terapia con insulina puede reemplazar la automonitorización de la glucemia.

Los niveles de HbA1C se correlacionan bien con el porcentaje de tiempo que los niveles de glucosa en sangre permanecen en el rango normal, denominado porcentaje de tiempo en el rango. El tiempo en el intervalo se utiliza comúnmente como objetivo terapéutico para evaluar la eficacia del régimen de insulina en combinación con el nivel de HbA1c. Un cambio del 10% en el tiempo dentro del intervalo corresponde a un cambio de alrededor de 0,8 puntos porcentuales en la HbA1C. Por ejemplo, un tiempo en el rango del 80% corresponde a un nivel de HbA1C del 5,9% (41 mmol/mol), el 70% corresponde al 6,7% (50 mmol/mol), el 60% corresponde al 7,5% (58 mmol/mol), y el 40% del tiempo en el rango corresponde a un nivel de HbA1C de 9% (75 mmol/mol) (1).

Además del tiempo dentro del intervalo, los sistemas de monitorización continua de la glucosa proporcionan información relacionada con la concenración de glucosa promedio qe registra el sensor, el tiempo por encima del intervalo (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) y el tiempo por debajo del intervalo (< 70 mg/dL [< 3,9 mmol/L]), la variabilidad glucémica, un indicador para el manejo de la glucosa e información relacionada con el cumplimiento (p. ej., tiempo en los cuals la MCG estuvo activa, días de uso).

Se recomienda utilizar las mediciones de los sistemas de monitorización continua de la glucosa durante los últimos 14 días junto con el nivel de HbA1c. Los datos de la sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden informarse en un formato estandarizado. El perfil de glucosa ambulatorio (PGA) es un informe estandarizado de la media de la glucosa, el tiempo que permanece dentro del rango y el tiempo por debajo del rango. Cuando se usa el PGA para monitorizar la glucemia, se puede utilizar un tiempo en el intervalo objetivo > 70%, con un tiempo por debajo del intervalo < 4% como objetivo para el control glucémico junto con un objetivo de HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol). Otro informe es el indicador de manejo de la glucosa, que proporciona una HbA1c estimada a partir de los niveles medios de glucosa en los sistemas de monitorización continua de la glucosa, preferiblemente de ≥ 14 días de medición.

Los niveles objetivo de HbA1C en la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes son similares a los objetivos en la diabetes tipo 1, es decir, < 7% (< 53 mmol/mol). Como se indica para la diabetes tipo 1, los niveles de glucosa deseados en ayunas en los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Los niños que no alcanzan los objetivos de HbA1C y/o glucosa en ayunas son candidatos para la terapia intensificada (p. ej., con insulina, liraglutida). Pueden considerarse objetivos más estrictos para la HbA1C (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) y la glucemia en ayunas (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) en pacientes con diabetes de menor duración y en aquellos tratados con intervenciones en el estilo de vida o metformina sola que logran una reducción del peso significativa.

La insulina es la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 1. Las fórmulas de insulina disponibles son similares a las utilizadas en adultos ( ver Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*). La insulina se debe dar antes de una comida, excepto en los niños pequeños, cuyo consumo en cualquier comida dada es difícil de predecir. Los requisitos de dosificación varían según la edad, el nivel de actividad, el estado puberal, y la duración de tiempo desde el diagnóstico inicial. A las pocas semanas del diagnóstico inicial, muchos pacientes tienen una disminución temporal en sus requerimientos de insulina debido a la función residual de las células beta (fase de luna de miel). Esta fase de luna de miel puede durar desde unos pocos meses hasta 2 años, después de lo cual los requerimientos de insulina típicamente varían de 0,7 a 1 unidad/kg/día. Durante la pubertad, los pacientes requieren dosis más altas (hasta 1,5 unidades/kg/día) para contrarrestar la resistencia a la insulina causada por el aumento de los niveles hormonales de la pubertad.

Los tipos de regímenes de insulina incluyen

• Régimen de múltiples inyecciones diarias con un régimen en bolo basal

• Terapia con bomba de insulina

• Formas fijas del régimen de IDM o premezclas del régimen de insulina (menos frecuente)

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con regímenes MDI (3 a 4 inyecciones por día de insulina basal y prandial) o terapia con bomba de insulina como parte de los regímenes intensivos de insulina con el objetivo de mejorar el control metabólico.

El régimen MDI preferido en forma típica es un régimen de bolo basal. En este régimen, los niños reciben una dosis diaria basal de insulina que luego se complementa con dosis de insulina de acción corta antes de cada comida basada en la ingesta de hidratos de carbono prevista y en los niveles de glucosa medidos. La dosis basal se puede dar como una inyección 1 vez al día (a veces cada 12 h para los niños más pequeños) de una insulina de acción prolongada (glargina, detemir o degludec), con bolos suplementarios administrados en inyecciones separadas de insulina de acción rápida (en general aspart o lispro). Las inyecciones de glargina, de degludec, o de detemir se dan típicamente en la cena o antes de acostarse y no deben ser mezcladas con insulina de acción corta.

En la terapia con bomba de insulina, la insulina basal se administra a una tasa fija o variable con una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida a través de un catéter colocado debajo de la piel. Los bolos en los horarios de las comida y las correcciones también se administran a través de la bomba de insulina. La dosis basal ayuda a mantener los niveles de glucosa en sangre en el rango entre las comidas y por la noche. El uso de una bomba de insulina para administrar la dosis basal permite la máxima flexibilidad; la bomba se puede programar para administrar diferentes velocidades en diferentes momentos a lo largo del día y la noche.

La terapia con bomba de insulina se utiliza cada vez más en los niños debido a los beneficios potenciales del control de la glucemia, la seguridad y la satisfacción del paciente en comparación con los regímenes de múltiples dosis de insulina. Esta terapia se prefiere típicamente para los niños más pequeños (deambuladores, preescolares) y en general ofrece un grado adicional de control para muchos niños. Otros encuentran inconveniente el uso de la bomba o desarrollan úlceras o infecciones en el sitio del catéter. Los niños deben rotar sus sitios de inyección y de bombeo para evitar el desarrollo de lipohipertrofia. La lipohipertrofia es una acumulación de masas de tejido graso debajo de la piel. Las prominencias se forman en los sitios de inyección de la insulina que se han usado en exceso y pueden causar fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre porque pueden evitar que la insulina se absorba de manera constante.

Existen formas más fijas de los regímenes de IDM, que se usan con menor frecuencia. Se pueden considerar si un régimen de bolo basal no es una opción (p. ej., porque la familia necesita un régimen más simple, el niño o los padres tienen una fobia a las agujas, las inyecciones de la hora del almuerzo no se pueden dar en la escuela o guardería). En este régimen, los niños suelen recibir insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) antes de comer el desayuno y la cena y antes de acostarse y reciben insulina de acción rápida antes de comer el desayuno y la cena. Debido a que la insulina NPH y de acción rápida pueden ser mezcladas, este régimen ofrece menos inyecciones que el régimen de bolo basal. Sin embargo, este régimen proporciona menos flexibilidad, requiere un horario diario fijo para las comidas y los refrigerios, y ha sido suplantado en gran medida por las insulinas análogas glargina y detemir debido al menor riesgo de hipoglucemia.

Los regímenes de insulina premezcladas utilizan preparaciones de 70/30 (70% de insulina asparto protamina/30% de insulina corriente) o 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina lispro). Los regímenes premezcladas no son una buena opción, pero son más simples y pueden mejorar la adherencia, ya que requieren un menor número de inyecciones. Los niños reciben dosis establecidas 2 veces al día, con dos tercios de la dosis diaria total administrada en el desayuno y un tercio en la cena. Sin embargo, los regímenes premezclados proporcionan mucha menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y son menos precisos que otros regímenes a causa de las proporciones fijas.

Los médicos deben usar los programas de tratamiento infantil más intensivos y su familia pueden cumplir con el fin de maximizar el control glucémico y reducir así el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo.

La hipoglucemia es una complicación crítica, pero común en los niños tratados con un régimen intensivo de insulina. La mayoría de los niños tienen varios eventos hipoglucémicos leves por semana y realizan el autotratamiento con 15 g de hidratos de carbono de acción rápida (p. ej., 114 gramos de zumo o jugo, comprimidos de glucosa, caramelos, galletas graham o gel de glucosa).

La hipoglucemia grave, definida como un episodio que requiere la ayuda de otra persona para dar los hidratos de carbono o glucagón, ocurre en aproximadamente el 30% de niños cada año, y la mayoría han tenido un episodio para los 18 años. Se pueden intentar hidratos de carbono orales, pero por lo general se utiliza glucagón 1 mg IM si los síntomas neuroglucopénicos (p. ej., cambios de comportamiento, confusión, dificultad para pensar) evitan comer o beber. Si no se trata, la hipoglucemia grave puede causar convulsiones o incluso coma o la muerte. Los dispositivos de monitorización de glucosa continua en tiempo real pueden ayudar a los niños que no tienen consciencia de la hipoglucemia porque suena una alarma cuando la glucosa está por debajo de un rango especificado o cuando la glucosa disminuye a un ritmo rápido (véase Monitorización de la glucosa y los niveles de HbA1C).

La cetonuria/cetonemia más a menudo es causada por enfermedades intercurrentes, pero también puede ser el resultado de no recibir suficiente insulina o de dosis faltantes y puede ser una advertencia de la inminencia de la cetoacidosis diabética. Debido a que la detección temprana de cetonas es crucial para prevenir la progresión a la cetoacidosis diabética y minimizar la necesidad de servicio de urgencias o ingreso en el hospital, se les debe enseñar a los niños y las familias a comprobar si hay cetonas en la orina o sangre capilar utilizando tiras de prueba de cetona. Las pruebas de cetonas en la sangre puede ser preferibles en los niños más pequeños, los que tienen cetoacidosis diabética recurrente y los usuarios de bomba de insulina o si una muestra de orina es difícil de obtener. La prueba de cetonas debe hacerse cada vez que el niño se enferma (con independencia del nivel de azúcar en la sangre) o cuando el azúcar en la sangre es alto (típicamente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La presencia de concentraciones de cetonas en la orina moderadas o grandes o de concentraciones de cetona en sangre > 1,5 mmol/L puede sugerir la cetoacidosis diabética, especialmente si los niños también tienen dolor abdominal, vómitos, somnolencia o respiración rápida. Las concentraciones bajas de cetonas en la orina o las concentraciones de cetona en sangre de 0,6 a 1,5 mmol/L también deben abordarse.

Cuando las cetonas están presentes, los niños reciben insulina de acción corta adicional, generalmente el 10 a 20% de la dosis diaria total, cada 2 a 3 h hasta que desaparecen las cetonas. Además, se debe administrar líquido adicional para prevenir la deshidratación. Este programa de medición de cetonas y administración de fluido adicional e insulina durante la enfermedad o hiperglucemia se llama tratamiento para los días de enfermedad. Los padres deben ser instruidos para llamar a su prestador de atención médica o concurrir a la sala de emergencia si aumentan las cetonas o no se eliminan después de 4 a 6 h, o si el estado clínico empeora (p. ej., dificultad respiratoria, vómitos continuos, cambio en el estado mental).

Al igual que en la diabetes tipo 1, las modificaciones de estilo de vida, con una mejor nutrición y una mayor actividad física, son importantes.

La insulina se inicia en los niños que se presentan con diabetes más grave (HbA1C > 9% [> 75 mmol/mol] o con cetoacidosis diabética); se puede utilizar insulina glargina, detemir o premezclada. Si la acidosis no está presente, por lo general se inicia al mismo tiempo la metformina. Los requerimientos de insulina pueden disminuir rápidamente durante las primeras semanas de tratamiento a medida que aumenta la secreción endógena de insulina; la insulina a menudo puede ser interrumpida varias semanas después de recuperar el control metabólico aceptable.

La metformina es un sensibilizador a la insulina y es el único medicamento antidiabético oral aprobado para pacientes < 18 años. Otros medicamentos orales utilizados en los adultos pueden beneficiar a algunos adolescentes, pero son más caros, y hay evidencia limitada para su uso en la juventud. La metformina se debe iniciar con una dosis baja y se ingiere con alimentos para prevenir las náuseas y el dolor abdominal. Una dosis típica de inicio es de 500 mg 1 vez al día durante 1 semana, la cual se incrementa semanalmente en 500 mg durante 3 a 6 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo máxima de 1.000 mg por vía oral 2 veces al día. El objetivo del tratamiento es un nivel de HbA1C de al menos < 7% (< 53 mmol/mol), preferiblemente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Si esto no se puede lograr solo con metformina, debe iniciarse insulina basal o liraglutida. Desafortunadamente, alrededor de la mitad de los adolescentes con diabetes tipo 2 en última instancia no responden a la monoterapia con metformina y requieren insulina. Si los pacientes no logran los objetivos con la terapia dual con metformina e insulina basal, también se puede agregar insulina de acción rápida durante la comida.

La liraglutida y la exenatida de liberación prolongada son agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón 1 (GLP-1), aprobadas para su uso en niños > 10 años con diabetes tipo 2 y pueden ayudar a reducir los niveles de HbA1C. Estos fármacos hipoglucemiantes inyectables no insulínicos estimulan la secreción de insulina dependiente de la glucosa y enlentecen el vaciado gástrico. La liraglutida se inicia con dosis de 0,6 mg por vía subcutánea 1 vez al día y puede aumentarse semanalmente 0,6 mg hasta que el control sea adecuado y se alcance 1,8 mg 1 vez al día. La dosis de exenatida de liberación prolongada es de 2 mg por vía subcutánea 1 vez a la semana, lo que puede mejorar el cumplimiento del paciente. Ambos fármacos promueven la pérdida de peso, probablemente por el efecto de vaciamiento gástrico tardío y la reducción del apetito. Los efectos adversos más comunes de los agonistas de GLP-1 son gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos. La liraglutida e exenatide puede usarse si no se tolera la metformina o puede agregarse si no se alcanzan las concentraciones de HbA1C deseadas solo con metformina en los primeros 3 meses de tratamiento. La liraglutida e exenatide puede usarse en lugar de la insulina o en combinación con ella como parte del tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2.

El tratamiento de la diabetes monogénica es individualizado y depende del subtipo. El subtipo glucocinasa generalmente no requiere tratamiento, porque los niños no están en riesgo de complicaciones a largo plazo. La mayoría de los pacientes con tipos de factor nuclear hepático 4-alfa y factor nuclear hepático 1-alfa son sensibles a las sulfonilureas, pero algunos finalmente requieren insulina. Otros hipoglucemiantes orales, tales como metformina generalmente no son eficaces.

La monitorización de rutina involucra

• Múltiples controles diarios de glucosa mediante punción digital o monitorización continua de la glucosa

• Mediciones de HbA1C cada 3 meses

En la diabetes tipo 1, los niveles de glucosa en sangre deben controlarse 6 a 10 veces por día mediante el uso de un medidor de glucosa o un sistema de monitorización continua de glucosa (MCG) para optimizar el control. Tradicionalmente, los niveles de glucosa en la sangre se medirán con una muestra por punción digital antes de todas las comidas y antes de un bocado antes de acostarse. Los niveles también deben ser revisados durante la noche (alrededor de 2 a 3 am) si la hipoglucemia nocturna es una preocupación (p. ej., a causa de la hipoglucemia o ejercicio vigoroso durante el día, o cuando se aumenta una dosis de insulina). Puesto que el ejercicio puede disminuir los niveles de glucosa durante un máximo de 24 h, los niveles se deben revisar con mayor frecuencia en los días en que los niños realizan ejercico o son más activos. Para evitar la hipoglucemia, los niños pueden aumentar la ingesta de hidratos de carbono o bajar la dosificación de insulina cuando se anticipan mayor actividad. El tratamiento de los días de enfermedad se debe utilizar con hiperglucemia o enfermedad.

Los padres deben mantener registros diarios detallados de todos los factores que pueden afectar el control glucémico, que incluyen los niveles de glucosa en la sangre; el tiempo y la cantidad de dosis de insulina, la ingesta de hidratos de carbono, y la actividad física; y cualquier otro factor relevante (p. ej., la enfermedad, el último bocado, la dosis de insulina omitida).

Los pacientes con diabetes tipo 2 por lo general, autocontrolan los niveles de glucosa en sangre con menor frecuencia que en la diabetes tipo 1, pero la frecuencia varía según el tipo de terapia farmacológica utilizada. Los niños y adolescentes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina, los que están enfermos y aquellos con control subóptimo deben monitorizar los niveles de glucosa al menos 3 veces al día. Aquellos que reciben regímenes estables de metformina y solo insulina de acción prolongada y cumplen sus objetivos sin hipoglucemia, pueden realizar controles menos frecuentes, por lo general 2 veces al día (en ayunas y 2 horas posprandial). Los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 que reciben regímenes de insulina con múltiples inyecciones diarias a veces usan sistemas de monitorización continua de glucosa.

En la diabetes tipo 2, los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos regularmente, pero por lo general con menos frecuencia que en la diabetes tipo 1. La frecuencia de la automonitorización de la glucosa en la sangre debe ser individualizada sobre la base del ayuno del paciente y los niveles de glucosa posprandiales, el grado de control glucémico considerado alcanzable, y los recursos disponibles. La frecuencia de la monitorización debe aumentar si no se están cumpliendo los objetivos de control glucémico, durante la enfermedad, o cuando se sienten síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Una vez que se alcanzan los objetivos, los exámenes caseros se limitan a unas pocas mediciones de glucemia en ayunas y posprandial por semana.

La concentración de HbA1c se debe medir cada 3 meses en la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 si se está utilizando insulina o el control metabólico es subóptimo. De lo contrario, en la diabetes tipo 2, las concentraciones se pueden medir 2 veces al año, aunque cada 3 meses es óptimo.

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) son un método común (> 60% de los niños usan uno) para controlar los niveles de glucosa en sangre y pueden reemplazar la automonitorización de la glucosa en sangre de rutina en algunos pacientes. Son un enfoque más sofisticado y eficaz para la monitorización que utiliza un sensor subcutáneo para medir los niveles de glucosa en el líquido intersticial cada 1 a 5 minutos y luego traduce las mediciones en valores de glucosa en sangre, de modo que permite controlar en forma más estrecha las fluctuaciones de la glucosa para luego resolverlas en tiempo real. Los sistemas de monitorización continua de glucosa transmiten los resultados de forma inalámbrica a un dispositivo de control y visualización que puede ser construido en una bomba de insulina o puede ser un dispositivo autónomo. Mediante la identificación de los momentos de la hiperglucemia consistente y los momentos de mayor riesgo de hipoglucemia, los sistemas de monitorización continua de glucosa pueden ayudar a los pacientes con diabetes tipo 1 a llegar de manera más segura a los objetivos glucémicos.

Dos tipos de sistemas de monitorización continua de la glucosa están disponibles actualmente: sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real y sistemas de monitorización continua de la glucosa escaneada intermitentemente. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real se pueden utilizar en niños ≥ 2 años. El sistema transmite automáticamente un flujo continuo de datos sobre la glucosa al usuario en tiempo real, proporciona alertas y alarmas activas, y también transmite datos sobre la glucosa a un receptor, un reloj inteligente o un teléfono inteligente. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa en tiempo real debe usarse lo más cerca posible del día para obtener el máximo beneficio. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa con exploración intermitente pueden utilizarse en niños ≥ 4 años. Proporciona el mismo tipo de datos sobre la glucosa que los sistemas de monitorización continua de glucosa en tiempo real, pero requiere que el usuario verifique el sensor de manera voluntaria para obtener información y no tiene alertas ni alarmas. Debe realizarse con frecuencia los sistemas de monitorización continua de la glucosa intermitente, un mínimo de una vez cada 8 horas. Los niños que utilizan dispositivos de monitorización continua de la glucosa deben ser capaces de medir la glucosa en sangre por punción digital para calibrar su monitor y/o verificar las lecturas si son discordantes con los síntomas.

En comparación con la monitorización intermitente, los sistemas de monitorización continua pueden disminuir los niveles de HbA1C, aumentar el porcentaje de tiempo dentro del rango y disminuir el riesgo de hipoglucemia.

Aunque los dispositivos de monitorización continua de glucosa se pueden utilizar con cualquier régimen, son típicamente usados por los usuarios de la bomba de insulina. Cuando se usa junto con una bomba de insulina, la combinación se conoce como terapia con bomba aumentada por sensor. Esta terapia requiere el ajuste manual de la dosis de insulina basada en los resultados de los sistemas de monitorización continua de la glucosa. Otros sistemas de monitorización continua de la glucosa están integrados con una bomba y también pueden suspender la administración basal hasta por 2 horas cuando los niveles de glucosa caen por debajo de un umbral establecido. Esta integración puede reducir el número de eventos hipoglucemiantes, incluso en comparación con la terapia con bomba aumentada por sensor.

Las bombas de insulina de circuito cerrado pueden usarse en niños ≥ 2 años. Estos sistemas híbridos de circuito cerrado automatizan el manejo de la glucosa en sangre a través de sofisticados algoritmos informáticos que se encuentran en un teléfono inteligente o un dispositivo similar y conectan un sensor de sistemas de monitorización continua de la glucosa con una bomba de insulina para determinar los niveles de glucosa en sangre y controlar la administración de insulina. El parto se controla a travès de la suspensión, el aumento o la disminución de la concentración basal de insulina en respuesta a los valores determinados por los sistemas de monitorización continua de la glucosa. Los sistemas híbridos actuales de circuito cerrado no son realmente automáticos porque requieren que los usuarios administren un bolo durante las comidas y los refrigerios. Estos sistemas ayudan a controlar más estrechamente la dosificación de insulina y limitan los episodios de hiperglucemia e hipoglucemia. Un sistema de circuito cerrado totalmente automatizado, a veces conocido como páncreas artificial bihormonal (insulina y glucagón), sigue siendo evaluado y no está a la venta.

Los pacientes son examinados periódicamente por complicaciones en función del tipo de diabetes ( ver Pruebas de cribado para niños en busca de complicaciones de la diabetes). Si se detectan complicaciones, las pruebas posteriores se realizan con mayor frecuencia.

Las complicaciones detectadas en el examen o el estudio de detección se tratan primero con las intervenciones de estilo de vida: aumento de ejercicio, cambios en la dieta (en particular, limitar la ingesta de grasa saturada), y abandono del hábito de fumar (si corresponde). Los niños con microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina de 30 a 300 mg/g) en muestras repetidas o con lecturas de presión arterial persistentemente elevadas (percentilos > 90 a 95 para la edad o ≥ 130/80 mmHg para adolescentes) que no responden a las intervenciones de estilo de vida típicamente requieren terapia antihipertensiva, con mayor frecuencia el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Para los niños con dislipidemia, si el colesterol LDL (low-density lipoprotein) sigue siendo > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) e uno o más factores de riesgo cardiovascular a pesar de las intervenciones de estilo de vida, se deben considerar las estatinas en los niños > 10 años, a pesar de que no se ha establecido la seguridad a largo plazo.

1. 1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496