Debe realizarse un examen físico completo dentro de las 24 horas. Realizar el examen en presencia de la madre y otros miembros de la familia le permite formular preguntas y que el médico señale hallazgos físicos y les dé una orientación anticipatoria. También se realizan pruebas de detección sistemática para detectar problemas que no se pueden ver durante el examen físico (véase Pruebas de cribado para recién nacidos Pruebas de cribado neonatal Las recomendaciones para los recién nacidos de estudios de cribado varían según el contexto clínico y los requerimientos estatales. Auando la madre es de grupo O Rh negativo, o cuando hay antígenos... obtenga más información ).
Las mediciones básicas incluyen la talla Longitud El crecimiento físico consiste en alcanzar la talla completa y el peso apropiado, con un aumento del tamaño de todos los órganos (excepto el tejido linfático, que se reduce). El crecimiento... obtenga más información , el peso Peso El crecimiento físico consiste en alcanzar la talla completa y el peso apropiado, con un aumento del tamaño de todos los órganos (excepto el tejido linfático, que se reduce). El crecimiento... obtenga más información y el perímetro cefálico Perímetro cefálico El crecimiento físico consiste en alcanzar la talla completa y el peso apropiado, con un aumento del tamaño de todos los órganos (excepto el tejido linfático, que se reduce). El crecimiento... obtenga más información (véase también Parámetros de crecimiento en recién nacidos Parámetros de crecimiento en los recién nacidos Los parámetros de crecimiento y la edad gestacional ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal. El crecimiento es influido por factores genéticos y nutricionales, así como por condiciones... obtenga más información ). La altura o talla se mide del vértex a los talones; los valores normales dependen de la edad gestacional y deben registrarse en un gráfico de crecimiento Crecimiento físico de lactantes y niños El crecimiento físico consiste en alcanzar la talla completa y el peso apropiado, con un aumento del tamaño de todos los órganos (excepto el tejido linfático, que se reduce). El crecimiento... obtenga más información estándar. Cuando la edad gestacional es incierta o cuando el lactante parece grande para la edad gestacional Recién nacido grande para la edad gestacional Los recién nacidos cuyo peso es > al percentil 90 para la edad gestacional se clasifican como grandes para la edad gestacional. La macrosomía es el peso al nacer > 4.000 g en un recién nacido... obtenga más información o pequeño para la edad gestacional Recién nacido pequeño para la edad gestacional Los recién nacidos cuyo peso es < al percentil 10 para la edad gestacional se clasifican como pequeños para la edad gestacional. Las complicaciones son asfixia perinatal, aspiración de meconio... obtenga más información , la edad gestacional correcta puede determinarse usando hallazgos físicos y neuromusculares ( ver figura Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard ). Estos métodos suelen ser exactos con un margen de error de ± 2 semanas; sin embargo, en el recién nacido enfermo, estos métodos son menos fiables.
Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard
Para obtener la puntuación total, se suman las puntuaciones de los dominios neuromuscular y físico. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. Pediatrics 119(3):417–423, 1991. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82056-6; used with permission of the CV Mosby Company.) |
Muchos médicos comienzan por examinar el corazón y los pulmones, seguido de un examen sistemático de la cabeza a los pies en el que se buscan particularmente signos de traumatismo obstétrico Lesiones obstétricas En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información y anomalías congénitas.
Aparato cardiorrespiratorio
(Véase también Anomalías Cardiovasculares Congénitas Generalidades sobre las anomalías cardiovasculares congénitas La cardiopatía congénita es la anomalía congénita más frecuente, que ocurre en casi el 1% de los nacidos vivos ( 1). Entre los defectos de nacimiento, la cardiopatía congénita es la principal... obtenga más información ).
El corazón y los pulmones se evalúan cuando el lactante está callado.
El médico debe identificar la zona de máxima auscultación de los ruidos cardíacos para descartar dextrocardia. Se controlan la frecuencia (normal: 100-160 latidos/min) y el ritmo cardíacos. El ritmo debe ser regular, aunque no es infrecuente un ritmo irregular por extrasístoles auriculares o ventriculares. Un soplo que se ausculta en las primeras 24 horas se debe, la mayoría de las veces, a un conducto arterioso permeable Conducto arterioso permeable El conducto arterioso permeablee es la persistencia después del nacimiento de la conexión fetal (conducto arterioso) entre la aorta y la arteria pulmonar. En ausencia de otras anomalías cardíacas... obtenga más información . El examen cardíaco diario confirma la desaparición de este soplo, en general dentro de los 3 días.
Se palpan los pulsos femorales y se los compara con los braquiales. Un pulso femoral débil o retrasado sugiere una coartación aórtica Coartación de aorta La coartación de aorta es una estenosis localizada de la luz aórtica que provoca hipertensión de los miembros superiores, hipertrofia ventricular izquierda y, si es grave, hipoperfusión de los... obtenga más información u otra obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La cianosis central sugiere una cardiopatía congénita, una enfermedad pulmonar o una sepsis Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información .
El aparato respiratorio se evalúa contando las respiraciones en un minuto, teniendo en cuenta que la respiración de los recién nacidos es irregular; la frecuencia normal es de 40 a 60 respiraciones/min. Debe investigarse la simetría de la pared torácica, y el murmullo vesicular debe ser igual en todos los campos. Los gruñidos, el aleteo nasal y la retracción costal son signos de dificultad respiratoria Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos (véase también Función pulmonar neonatal), que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante... obtenga más información .
Cabeza y cuello
En un parto en cefálica, la cabeza suele modelarse con cabalgamiento de los huesos del cráneo en las suturas y cierta hinchazón y equimosis del cuero cabelludo (caput succedaneum Caput succedaneum En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información ). En un parto en pelviana Presentación podálica o de nalgas La distocia fetal es un tamaño anormalmente grande o una posición que dificultan el parto. El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al trabajo de parto. El tratamiento... obtenga más información , la cabeza presenta menor modelado, y se observan hinchazón y equimosis de la parte de presentación (es decir, nalgas, genitales o pies). Las fontanelas varían de diámetro, de un través de dedo a varios centímetros. Una fontanela anterior aumentada de tamaño y una fontanela posterior que mide más que el ancho de la punta de un dedo puede indicar un hipotiroidismo Hipotiroidismo en lactantes y niños El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. En los lactantes, los síntomas son mala actitud alimentaria y retraso del crecimiento; en los niños mayores y los adolescentes, los síntomas... obtenga más información .
Un cefalohematoma Cefalohematoma En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información es un hallazgo frecuente: la sangre se acumula entre el periostio y el hueso, y causa una hinchazón que no cruza las líneas de sutura. Puede aparecer en uno o ambos huesos parietales y, en ocasiones, en el occipital. Por lo general, los cefalohematomas no se detectan hasta que se reabsorbe el edema de partes blandas y desaparecen gradualmente en varios meses.
Se inspecciona el tamaño y la forma de la cabeza para detectar hidrocefalia Hidrocefalia La hidrocefalia es la acumulación de cantidades excesivas de líquido cefalorraquídeo, que causa dilatación ventricular cerebral o aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones pueden... obtenga más información congénita.
Muchos síndromes genéticos causan anomalías craneofaciales Generalidades sobre las malformaciones craneofaciales congénitas Las malformaciones craneofaciales congénitas son un grupo de defectos causados por el crecimiento o el desarrollo anormal de las estructuras del tejido blando y/o los huesos de la cabeza y la... obtenga más información . Se inspecciona la simetría y el desarrollo normal de la cara, en particular, de la mandíbula, el paladar, los pabellones auriculares y los conductos auditivos externos.
Los ojos pueden examinarse más fácilmente al día siguiente del nacimiento, porque el parto causa hinchazón peripalpebral. Debe investigarse el reflejo rojo, cuya ausencia puede indicar un glaucoma Glaucoma infantil primario El glaucoma infantil primario es un defecto del desarrollo raro del ángulo de filtración iridocorneal de la cámara anterior que impide el drenaje adecuado del humor acuoso del ojo. Esta obstrucción... obtenga más información , cataratas Catarata congénita La catarata congénita es una opacidad del cristalino que está presente en el momento del nacimiento o poco después de éste. El diagnóstico es clínico y a veces con estudios de diagnóstico por... obtenga más información o un retinoblastoma Retinoblastoma El retinoblastoma es un cáncer de la retina que afecta casi exclusivamente a niños El retinoblastoma afecta a 1/15.000-1/30.000 nacidos vivos y representa alrededor del 2% de los cánceres pediátricos... obtenga más información . Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se deben a las fuerzas ejercidas durante el parto.
Las orejas de implantación baja pueden indicar anomalías genéticas Generalidades sobre las anomalías cromosómicas Las anomalías cromosómicas causan diversos trastornos. Las anomalías que afectan los autosomas (los 22 pares de cromosomas que son iguales en hombres y mujeres) son más frecuentes que las que... obtenga más información , incluyendo trisomía 18 Trisomía 18 La trisomía 18 es causada por un cromosoma 18 adicional y suele asociarse con discapacidad intelectual, tamaño pequeño al nacer y diversas malformaciones congénitas, como microcefalia grave... obtenga más información y trisomía 21 Síndrome de Down (trisomía 21) El síndrome de Down es una anomalía del cromosoma 21 que puede causar discapacidad intelectual, microcefalia, talla baja y cara característica. Las anomalías físicas y el desarrollo anormal... obtenga más información (síndrome de Down). Muchos síndromes genéticos causan malformaciones de las orejas o los conductos auditivos externos. Los médicos deben buscar fositas o apéndices en el oído externo, que se asocian, a veces, con hipoacusia y alteraciones renales.
El médico debe inspeccionar y palpar el paladar para investigar defectos del paladar blando o duro. Las fisuras bucofaciales Labio leporino y paladar hendido Una hendidura orofacial es un defecto congénito en el que el labio o el paladar no se cierran en la línea media y permanecen abiertos, lo que crea un labio leporino y/o un paladar hendido. Estos... obtenga más información se encuentran entre los defectos congénitos más frecuentes. Algunos neonatos nacen con un épulis (un hamartoma benigno de la encía) que, si es grande, puede provocar dificultades alimentarias y obstruir las vías aéreas. Estas lesiones pueden resecarse y no presentan recurrencia. Algunos recién nacidos presentan dientes primarios o natales. Estos dientes no tienen raíces, y puede ser necesario extraerlos para impedir que caigan y sean aspirados. Se pueden ver quistes de inclusión, denominados perlas de Epstein, en el techo de la boca.
Al examinar el cuello, el médico debe elevar el mentón para investigar anomalías como higromas quísticos Malformaciones linfáticas Las malformaciones vasculares linfáticas son lesiones sobreelevadas compuestas por vasos linfáticos dilatados. Esta fotografía muestra un higroma quístico, o malformación linfática, en el cuello... obtenga más información , bocios Bocio congénito El bocio congénito es un aumento difuso o nodular del tamaño de la glándula tiroides presente en el momento del nacimiento. La secreción tiroidea puede estar disminuida, aumentada o ser normal... obtenga más información y remanentes de los arcos branquiales. Un hematoma del esternocleidomastoideo secundario a traumatismo obstétrico puede provocar tortícolis Tortícolis congénito Las anomalías del cuello y la espalda pueden ser causadas por lesiones de partes blandas u óseas o por malformaciones vertebrales. (Véase también Introducción a las malformaciones congénitas... obtenga más información .
Abdomen y pelvis
El abdomen debe ser redondo y simétrico. Un abdomen navicular puede indicar una hernia diafragmática Hernia diafragmática La hernia diafragmática es el desplazamiento del contenido abdominal hacia el tórax a través de un defecto del diafragma. La compresión pulmonar puede causar hipertensión pulmonar persistente... obtenga más información , que permite la migración intrauterina del intestino a la cavidad torácica; esto puede provocar hipoplasia pulmonar y dificultad respiratoria posnatal. Un abdomen asimétrico sugiere una masa abdominal.
El borde esplénico es palpable en alrededor del 30% de los recién nacidos. La esplenomegalia (borde esplénico palpable a > 2 cm por debajo del borde costal izquierdo) sugiere infección congénita o anemia hemolítica.
Los riñones pueden evaluarse mediante palpación profunda; es más fácil palpar el izquierdo que el derecho. Los riñones agrandados pueden indicar obstrucción, tumores o enfermedad quística.
Por lo general, el hígado se palpa a 1-2 cm por debajo del reborde costal. Una hernia umbilical Clasificación de las hernias abdominales Una hernia de la pared abdominal es una protrusión del contenido abdominal a través de una zona adquirida o congénita de debilidad o defecto de la pared. Muchas hernias son asintomáticas, pero... obtenga más información , por una debilidad de la musculatura del anillo umbilical, es frecuente, pero rara vez significativa. Hay que confirmar la permeabilidad y posición normal del ano.
En los varones debe examinarse el pene para detecta hipospadias Hipospadias En los varones, las anomalías congénitas de la uretra suelen asociarse a anomalías anatómicas del pene y viceversa. En las niñas, las anomalías uretrales pueden existir sin otras malformaciones... obtenga más información o epispadias Epispadias En los varones, las anomalías congénitas de la uretra suelen asociarse a anomalías anatómicas del pene y viceversa. En las niñas, las anomalías uretrales pueden existir sin otras malformaciones... obtenga más información . En los varones de término, los testículos deben estar en el escroto (véase Criptorquidia Criptorquidia La criptorquidia es el fracaso de uno o ambos testículos para descender en el escroto; en los niños más pequeños, suele acompañarse de hernia inguinal. El diagnóstico se basa en el examen testicular... obtenga más información ). La hinchazón escrotal puede implicar un hidrocele Hidrocele congénito Las anomalías testiculares y escrotales más frecuentes son Hidrocele congénito Testículos no descendidos ( criptorquidia) Torsión testicular La agenesia, la hipoplasia, la ectopia o el hemangioma... obtenga más información , una hernia inguinal Hernia inguinal en recién nacidos Las hernias inguinales aparecen la mayoría de las veces en recién nacidos de sexo masculino, en particular si son prematuros (en cuyo caso la incidencia es del 10%). Se afecta con mayor frecuencia... obtenga más información o, más rara vez, una torsión testicular Torsión testicular La torsión testicular es un cuadro de urgencia debido a la rotación del testículo y la consecuente estrangulación de su flujo de sangre. Los síntomas son dolor escrotal agudo e hinchazón, náuseas... obtenga más información . En caso de hidrocele, puede transiluminarse el escroto. La torsión, una emergencia quirúrgica, causa equimosis y una consistencia dura.
En las niñas de término, los labios son prominentes. Las secreciones vaginales mucoides y serosanguíneas (seudomenstruación) son normales; se deben a la exposición intrauterina a hormonas maternas y a la privación después del parto. A veces hay un pequeño apéndice de tejido himeneal en la horquilla posterior, que se considera secundario a la estimulación hormonal materna, pero desaparece en unas pocas semanas.
Los genitales ambiguos (intersexo) pueden indicar varios trastornos infrecuentes (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita Generalidades sobre la hiperplasia suprarrenal congénita La hiperplasia suprarrenal congénita es un grupo de trastornos genéticos, cada uno caracterizado por la síntesis inadecuada de cortisol, aldosterona o ambos. En las formas más comunes, los precursores... obtenga más información ; deficiencia de 5-alfa-reductasa; síndrome de Klinefelter Síndrome de Klinefelter (47,XXY) El síndrome de Klinefelter es la presencia de dos o más cromosomas X más uno Y, lo que determina un fenotipo masculino. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma con análisis... obtenga más información , síndrome de Turner Síndrome de Turner En el síndrome de Turner, las niñas nacen con ausencia parcial o total de 1 de sus 2 cromosomas X. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma con análisis citogenético. El... obtenga más información o síndrome de Swyer). Está indicada la derivación a un endocrinólogo para la evaluación así como el análisis de la familia acerca de los beneficios y los riesgos de la asignación de sexo inmediata o diferida.
Sistema musculoesquelético
Se examinan los miembros para detectar malformaciones, amputaciones (miembros incompletos o faltantes Las deficiencias de los miembros pueden ser Los defectos congénitos de las extremidades implican extremidades faltantes, incompletas, supernumerarias, o anormalmente desarrolladas presentes en el nacimiento. (Véase también Introducción... obtenga más información ), retracciones y desarrollo defectuoso. La parálisis del nervio braquial Lesiones del plexo braquial En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información por un traumatismo obstétrico puede manifestarse por un movimiento limitado o no espontáneo del lado afectado, a veces con aducción y rotación interna del hombro, y pronación del antebrazo.
La columna se inspecciona para detectar signos de espina bífida Espina bífida La espina bífida es el cierre defectuoso de la columna vertebral. Aunque la causa a menudo se desconoce, los bajos niveles de ácido fólico durante el embarazo aumentan el riesgo. Algunos niños... obtenga más información , en particular exposición de meninges o médula espinal (meningomielocele).
El examen ortopédico consiste en palpación de los huesos largos para detectar traumatismo obstétrico (en particular, fractura de clavícula), pero se centra en la detección de displasia de cadera Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) La displasia del desarrollo de la cadera (antes denominada luxación congénita de cadera) es el desarrollo anormal de la articulación de la cadera. (Véase también Introducción a las malformaciones... obtenga más información . Los factores de riesgo de displasia son sexo femenino, posición pelviana intrauterina, embarazo gemelar y antecedentes familiares. Se realizan las maniobras de Barlow y Ortolani en busca de displasia. Estas maniobras deben efectuarse cuando los recién nacidos están tranquilos. La posición inicial es la misma para ambas: se coloca a los recién nacidos de espaldas con las caderas y rodillas flexionadas en 90° (los pies deben estar fuera de la camilla), los pies hacia el médico, quien coloca el dedo índice sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el trocáncer menor.
Para la maniobra de Barlow, el médico aduce la cadera (es decir, se lleva la rodilla hacia la línea media del cuerpo) mientras empuja el muslo posteriormente. Un resalto percibido pero no oído indica que la cabeza del fémur se ha desplazado del acetábulo; la maniobra de Ortolani la reubica y confirma el diagnóstico.
Para la maniobra de Ortolani, vuelve a colocarse la cadera en la posición inicial; después, se abduce la cadera evaluada (es decir, se aleja la rodilla de la línea media hacia la camilla en una posición de patas de rana) y se tracciona suavemente en sentido anterior. Un resalto palpable de la cabeza femoral con la abducción implica el desplazamiento de una cabeza femoral ya luxada hacia el interior del acetábulo y representa una prueba positiva para displasia de cadera.
Las maniobras pueden ser falsamente negativas en lactantes > 3 meses debido a la mayor tensión de los músculos y ligamentos de la cadera. Si el examen es dudoso o el lactante es de alto riesgo (p. ej., niñas que estuvieron en posición pelviana), debe realizarse una ecografía de cadera a las 4-6 semanas; algunos especialistas recomiendan la detección sistemática por ecografía a las 4-6 semanas en todos los lactantes con factores de riesgo.
Sistema nervioso
Se evalúan el tono, el nivel de alerta, el movimiento de los miembros y los reflejos del recién nacido. Por lo general, se buscan reflejos neonatales, como reflejo de Moro, de succión y de orientación o búsqueda:
Reflejo de Moro: se provoca la respuesta del recién nacido al sobresalto traccionando levemente de los brazos para levantarlos de la cama y soltándolos de manera brusca. En respuesta, el recién nacido extiende los brazos con los dedos extendidos, flexiona las caderas y llora.
Reflego de orientación o búsqueda: al tocar suavemente la mejilla o la parte lateral del labio del recién nacido, éste gira la cabeza hacia el estímulo y abre la boca.
Reflejo de succión: se utiliza un chupete o un dedo enguantado para provocar este reflejo.
Estos reflejos están presentes durante varios meses después del nacimiento y son marcadores de un sistema nervioso periférico normal.
Piel
Por lo general, la piel de un recién nacido es rosada; es frecuente observar cianosis de los dedos de las manos y los pies durante las primeras horas. La mayoría de los recién nacidos > 24 semanas de gestación están cubiertos de unto sebáceo (vérnix caseosa). A menudo, aparece sequedad y descamación a los pocos días, especialmente en los pliegues de las muñecas y los tobillos.
Puede haber petequias en las zonas traumatizadas durante el parto, como la cara cuando ésta es la presentación; pero, en los recién nacidos con petequias difusas debe buscarse una trombocitopenia.
Muchos recién nacidos presentan eritema tóxico, un exantema benigno con base eritematosa y una pápula blanca o amarilla. Este exantema, que puede aparecer a las 24 horas del parto, afecta en forma difusa todo el cuerpo y puede persistir hasta 2 semanas.