Complicaciones de la transfusión

Puede producirse reacciones febriles sin hemólisis. Los anticuerpos dirigidos contra el HLA de los leucocitos en la sangre de un donante por lo demás compatible son una posible causa. Esta causa es más frecuente en pacientes politransfundidos o en multíparas. Las citocinas liberadas de los leucocitos durante el almacenamiento, en especial en los concentrados de plaquetas, son otra causa posible.

Clínicamente, las reacciones febriles consisten en un aumento de la temperatura ≥ 1° C, escalofríos y, a veces, cefaleas y dorsalgias. Son frecuentes los síntomas simultáneos de una reacción alérgica. Como la fiebre y los escalofríos también anuncian una reacción transfusional hemolítica grave, todas las reacciones febriles deben investigarse como en el caso de una reacción transfusional hemolítica aguda, como cualquier reacción transfusional.

La mayoría de las reacciones febriles se tratan de manera eficaz con paracetamol y, si es necesario, difenhidramina. Los pacientes también deben ser tratados (p. ej., con paracetamol) antes de futuras transfusiones. Si un receptor ha experimentado más de una reacción febril, se utilizan filtros leucorreductores especiales en futuras transfusiones; la mayoría de los hospitales utilizan hemoderivados almacenados previamente, sometidos a leucoreducción (depleción de los leucocitos).

En los Estados Unidos, mueren alrededor de 20 personas por año como resultado de reacciones transfusionales hemolíticas agudas. Por lo general, la reacción transfusional hemolítica aguda se debe a anticuerpos del plasma del receptor contra antígenos de los eritrocitos del donante. La incompatibilidad ABO es la causa más frecuente de reacciones transfusionales hemolíticas agudas. Los anticuerpos contra antígenos de grupos sanguíneos distintos del sistema ABO también pueden causar reacciones transfusionales hemolíticas agudas. Las causas habituales son el error de etiquetado de la muestra pretransfusión del receptor en el momento de la extracción y no efectuar una prueba de compatibilidad de la sangre del receptor previsto con el hemoderivado inmediatamente antes de la transfusión.

La hemólisis es intravascular, lo que causa hemoglobinuria con diversos grados de lesión renal aguda y, posiblemente, de coagulación intravascular diseminada (CID). La gravedad de la reacción transfusional hemolítica aguda depende de

• Grado de incompatibilidad

• Cantidad de sangre administrada

• Velocidad de administracion

• Integridad de los riñones, el hígado y el corazón

Por lo general, aparece una fase aguda dentro de la hora de iniciada la transfusión, aunque puede producirse en un momento tardío durante la transfusión o inmediatamente después de ella. El comienzo suele ser brusco. El paciente puede referir molestias y ansiedad. Puede haber disnea, fiebre, escalofríos, rubor facial y dolor intenso, sobre todo en la región lumbar. A veces se produce un shock que causa pulso débil y rápido, piel fría y pegajosa, hipopresión arterial y náuseas y vómitos. La hemólisis aguda puede ser seguida de ictericia.

Si la reacción transfusional hemolítica se produce mientras el paciente está bajo anestesia general, el único síntoma puede ser la hipotensión, la hemorragia incontrolable de los sitios de incisión y las mucosas causada por coagulación intravascular diseminada D asociada y la orina oscura que refleja una hemoglobinuria.

Si se sospecha una reacción transfusional hemolítica aguda, uno de los primeros pasos es volver a comprobar las etiquetas de identificación en la muestra y el paciente. El diagnóstico se confirma con una prueba de antiglobulina directa positiva, la determinación del nivel de hemoglobina urinaria, y de LDH (lactato deshidrogenasa sérica), bilirrubina y haptoglobina séricas. La hemólisis intravascular produce hemoglobina libre en plasma y orina; las concentraciones de haptoglobina son muy bajas. Después, puede haber hiperbilirrubinemia.

Tras la fase aguda, el grado de lesión renal aguda determina el pronóstico. La diuresis y el nitrógeno ureico en sangre decreciente suelen presagiar la recuperación. La insuficiencia renal permanente es inusual. La oliguria prolongada y el shock son signos de mal pronóstico.

Si se sospecha una reacción transfusional hemolítica, debe detenerse la transfusión e iniciar el tratamiento de apoyo. El objetivo del tratamiento inicial es alcanzar y mantener una presión arterial y un flujo sanguíneo renal adecuados con solución fisiológica al 0,9% por vía IV y furosemida. Se administra solución fisiológica IV para mantener una diuresis de 100 mL/h por 24 h. La dosis inicial de furosemida es de 40 a 80 mg (de 1 a 2 mg/kg en niños), con dosis ulteriores ajustadas para mantener una diuresis > 100 mL/h durante el primer día.

El tratamiento farmacológico de la hipotensión debe hacerse con cautela. Están contraindicados los fármacos presores que reducen en flujo sanguíneo renal (p. ej., adrenalina, noradrenalina, dopamina en alta dosis). Si se requiere un fármaco presor, en general se usa dopamina en dosis de 2 a 5 mcg/kg por minuto.

Debe consultarse con un nefrólogo lo antes posible, en particular si no hay respuesta diurética dentro de las 2 a 3 h de iniciado el tratamiento, lo que puede indicar necrosis tubular aguda. Puede estar contraindicado el tratamiento adicional con líquidos y diuréticos, y la diálisis temprana puede ser útil.

Por lo general, la enfermedad de injerto contra huésped asociada con transfusión (véase también Rechazo de injerto y enfermedad injerto contra huésped) se debe a la transfusión de productos que contienen linfocitos inmunocompetentes a un huésped inmunosuprimido. Los linfocitos del donante atacan los tejidos del huésped porque el sistema inmunitario del huésped no puede destruir los linfocitos del donante. La enfermedad de injerto contra huésped puede producirse ocasionalmente en un paciente inmunocompetente que recibe sangre de un donante (en general, un familiar cercano) que es homocigoto para un haplotipo del antígeno leucocitario humano (HLA) para el que el paciente es heterocigoto.

Los signos y síntomas son fiebre, erupción (erupción de propagación centrífuga que se convierte en eritrodermia ampolloso), vómitos, diarrea acuosa y sanguinolenta, linfadenopatías y pancitopenia secundaria a aplasia de la médula ósea. La ictericia y el aumento de los niveles de las enzimas hepáticas también son frecuentes. La enfermedad de injerto contra huésped se produce de 4 a 30 días después de la transfusión y se diagnostica sobre la base de la presunción clínica y las biopsias de piel y médula ósea. La enfermedad de injerto versus huésped tiene > 90% de mortalidad, porque no se dispone de ningún tratamiento específico.

La enfermedad de injerto contra huésped se previene mediante irradiación (para dañar el DNA de los linfocitos del donante) de todos los hemoderivados transfundidos. Se efectúa

• Cuando el receptor está inmunocomprometido (p. ej., pacientes con síndromes de inmunodeficiencia congénita, cánceres hematológicos o trasplantes de células madre hematopoyéticas; recién nacidos)

• Cuando se obtiene sangre de un familiar de primer grado

• Cuando se transfunden componentes HLA compatibles, excluidas las células madre

El tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores, incluidos los usados para el trasplante de órganos sólidos, no es una indicación de irradiación de la sangre.

Aunque la sobrecarga circulatoria asociada con la transfusión pasa inadvertida y no se registran todos los casos, ha sido reconocida como la causa más común de muertes relacionadas con la transfusión informada a la FDA (1). La alta carga osmótica de los hemoderivados arrastra volumen hacia el espacio intravascular en el curso de horas, lo que puede causar una sobrecarga circulatoria asociada con la transfusión en pacientes susceptibles (p. ej., aquellos con insuficiencia cardíaca o renal). Los eritrocitos deben infundirse lentamente. Debe observarse al paciente, y si aparecen signos de insuficiencia cardíaca (p. ej., disnea, estertores), es preciso detener la transfusión e iniciar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

El tratamiento típico consiste en un diurético como la furosemida en dosis de 20-40 mg IV. A veces, los pacientes que requieren un volumen más alto de infusión de plasma para revertir una sobredosis de warfarina pueden recibir simultáneamente una dosis baja de furosemida; sin embargo, la primera elección en estos pacientes es el concentrado de complejo protrombínico. Los pacientes con alto riesgo de sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (p. ej., aquellos con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal grave) son tratados en forma profiláctica con un diurético (p. ej., furosemida, 20-40 mg IV).

La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión es una complicación infrecuente causada por anticuerpos anti-HLA o antigranulocíticos del plasma del donante, que aglutinan y desgranulan los granulocitos del receptor dentro del pulmón. Aparecen síntomas respiratorios agudos, y la radiografía de tórax tiene un patrón característico de edema pulmonar no cardiógeno. Esta complicación es la segunda causa más frecuente de muerte relacionada con transfusiones. La incidencia es de 1 en 5.000 a 1 en 10.000 transfusiones, pero muchos casos son leves. Es probable que la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones de leve a moderada pase inadvertida con frecuencia. El tratamiento de sostén general suele llevar a la recuperación sin secuelas a largo plazo. Hay que evitar los diuréticos. El uso de sangre donada por hombres reduce el riesgo de esta reacción. Los casos deben ser reportados al servicio de medicina transfusional del hospital o al banco de sangre.

Las reacciones alérgicas a un componente desconocido son frecuentes, en general debido a alérgenos del plasma del donante o, con menor frecuencia, a anticuerpos de un donante alérgico. Estas reacciones suelen ser leves e incluyen urticaria, edema, mareos ocasionales y cefaleas durante la transfusión o inmediatamente después de ella. La fiebre es frecuente. Menos a menudo, puede haber disnea, sibilancias e incontinencia, lo que indica un espasmo generalizado del músculo liso. Rara vez aparece anafilaxia, particularmente en receptores con deficiencia de IgA.

En un paciente con antecedentes de alergias o una reacción transfusional alérgica, puede administrarse un antihistamínico en forma profiláctica justo antes o al comienzo de la transfusión (p. ej., difenhidramina 50 mg por vía oral o IV). NOTA: nunca deben administrarse fármacos cuando se está transfundiendo sangre.

Si se produce una reacción alérgica, se detiene la transfusión. Por lo general, un antihistamínico (p. ej., difenhidramina 50 mg IV) controla la urticaria y el prurito leves, y puede reanudarse la transfusión. En cambio, una reacción alérgica moderada (urticaria generalizada o broncoespasmo leve) también requiere hidrocortisona (100-200 mg IV), y una reacción anafiláctica grave exige tratamiento adicional con adrenalina 0,5 mL de una solución 1:1.000 por vía subcutánea y solución fisiológica al 0,9% por vía IV junto con evaluación por el banco de sangre. No debe realizarse ninguna transfusión más hasta completar la evaluación.

Los pacientes con deficiencia grave de IgA requieren transfusiones de eritrocitos lavados, plaquetas lavadas y plasma de un donante con deficiencia de IgA.

La sangre almacenada durante > 7 días muestra una disminución del ácido 2,3-difosfoglicérico (DPG) en los eritrocitos, y el 2,3-DPG está ausente despues de > 10 días. Esta ausencia determina una mayor afinidad por el oxígeno y liberación más lenta de oxígeno en los tejidos. Hay poca evidencia de que la deficiencia de 2,3-DPG sea clínicamente significativa, excepto en las exanguinotransfusiones en recién nacidos, en pacientes con drepanocitosis que presentan síndrome torácico agudo o accidente cerebrovascular, y en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Después de la transfusión de eritrocitos, el 2,3-DPG se regenera en 12-24 h.

A veces, un paciente que ha sido sensibilizado a un antígeno eritrocítico tiene muy bajos niveles de anticuerpos y pruebas pretransfusión negativas. Después de la transfusión con eritrocitos que presentan este antígeno, puede haber una respuesta primaria o anamnésica (por lo general, en 1-4 semanas) y causar una reacción transfusional hemolítica tardía. Por lo general, una reacción transfusional hemolítica tardía no se manifiesta de manera tan florida como la reacción transfusional hemolítica aguda. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tener febrícula. Rara vez aparecen síntomas graves (p. ej., febrícula, ictericia). En general, sólo se produce destrucción de los eritrocitos transfundidos (con el antígeno), lo que determina un hematocrito decreciente y un ligero aumento de lactato deshidrogenasa y bilirrubina y una prueba de antiglobulina directa positiva. Como la reacción transfusional hemolítica tardía suelen ser leve y autolimitada, a menudo no se la detecta, y el indicio clínico puede ser un descenso inexplicable de la hemoglobina a la concentración pretransfusión que se observa 1 o 2 semanas después de la transfusión. Las reacciones graves se tratan de manera similar a las reacciones agudas.

La contaminación bacteriana de concentrados de eritrocitos es rara y se debe, posiblemente, a la técnica aséptica inadecuada durante la recolección o a bacteriemia asintomática transitoria del donante. La refrigeración de los eritrocitos suele limitar la proliferación bacteriana, excepto la de microorganismos criófilos como el género Yersinia, que pueden producir concentraciones peligrosas de endotoxina.

Todas las unidades de eritrocitos son inspeccionadas antes de administrarlas para detectar proliferación bacteriana, que se manifiesta por cambio de color. Como los concentrados de plaquetas se conservan a temperatura ambiente, tienen mayor posibilidad de profileración bacteriana y producción de endotoxina si están contaminados. Para minimizar la proliferación, el almacenamiento se limita a 5 días. El riesgo de contaminación bacteriana es de 1:2.500. Por lo tanto, las plaquetas se evalúan de manera sistemática para detectar bacterias.

Rara vez se transmite sífilis por sangre fresca o plaquetas. Almacenar la sangre durante ≥ 96 h a 4-10° C destruye las espiroquetas. Si bien las normas federales exigen una prueba serológica para sífilis en la sangre donada, los donantes infectados son seronegativos en estadios tempranos de la enfermedad. Los receptores de unidades infectadas pueden presentar el exantema secundario característico.

Puede producirse una hepatitis después de la transfusión de cualquier hemoderivado. La inactivación viral por tratamiento con calor de la albúmina sérica y las proteínas plasmáticas y el uso de concentrados de factor recombinantes han reducido el riesgo. Se requieren pruebas para hepatitis en toda la sangre donada (véase tabla Estudios complementarios para detectar la transmisión de enfermedades infecciosas). El riesgo estimado de hepatitis B es de 1:1 millón; de hepatitis C, < 1:2 millones. Como su fase virémica transitoria y enfermedad clínica concomitante probablemente impiden la donación de sangre, la hepatitis A (hepatitis infecciosa) no es una causa significativa de hepatitis asociada con transfusión.

En los Estados Unidos, la infección por HIV se debe casi totalmente a HIV-1, aunque el HIV-2 también es preocupante. Es preciso investigar anticuerpos contra ambas cepas. También se requiere estudio de ácidos nucleicos para antígeno de HIV-1 y antígeno p24 de HIV-1. Además, se interroga a los donantes de sangre acerca de conductas que podrían exponerlos a alto riesgo de infección por HIV. No se ha identificado HIV-0 en donantes de sangre. El riesgo estimado de transmisión de HIV por transfusión es de 1:1.500.000 a 2.000.000.

El citomegalovirus (CMV) puede transmitirse por los leucocitos de la sangre transfundida. No se transmite a través de plasma fresco congelado. Como el CMV no causa enfermedad en receptores inmunocompetentes, no se requiere investigación sistemática de anticuerpos en la sangre donada. Sin embargo, el CMV puede causar enfermedad grave o letal en pacientes inmunocomprometidos, que deben recibir hemoderivados que son negativos para CMV en pruebas de anticuerpos o con depleción de leucocitos en sangre por filtración.

El virus linfótropo de linfocitos T humano 1 (HTLV-1), que puede causar linfoma/leucemia de linfocitos T del adulto y mielopatía asociada con HTLV-1/paraparesia espástica tropical, induce una seroconversión postransfusional en algunos receptores. Se investigan anticuerpos contra HTLV-1 y HTLV-2 en toda la sangre donada. El riesgo estimado de resultados falsos negativos en las pruebas en sangre donada es de 1:641.000.

Nunca se ha informado que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se transmita por transfusión, pero la práctica actual impide la donación de una persona que haya recibido hormona de crecimiento de origen humano o un trasplante de duramadre o que tenga un familiar con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La Variante de esta enfermedad Leucoencefalopatía espongiforme bovina no se ha transmitido por transfusión sanguínea. Sin embargo, puede retrasarse permanentemente la donación de personas que han pasado un período significativo en el Reino Unido y algunas otras partes de Europa (véase tabla Algunas razones para la diferir o rechazar la donación de sangre).

El paludismo se transmite fácilmente a través de eritrocitos infectados. Muchos donantes no saben que tienen paludismo, que puede ser latente y transmisible durante 10-15 años. El almacenamiento no torna segura la sangre. Debe interrogarse a los futuros donantes sobre paludismo o si han estado en una región donde éste es prevalente. Se posterga la donación durante 3 años en caso de donantes con diagnóstico de paludismo o que sean inmigrantes, refugiados o ciudadanos de países con paludismo endémico, y se pospone la donación durante 1 año en los viajeros a países con paludismo endémico.

Rara vez, se ha transmitido babesiosis, enfermedad de Chagas y virus del Nilo Occidental por transfusión.

Se informó que la infección por el virus del Zika se transmitió a través de hemoderivados en Brasil. Por lo tanto, la FDA ha ordenado realizar pruebas para detectar el virus del Zika en los Estados Unidos Y sus territorios. En lugar de las pruebas para Zika, también se podrían usar tecnologías de reducción de patógenos aprobadas para plaquetas y plasma; sin embargo, su uso es actualmente muy limitado, y esta tecnología aún no está disponible para los eritrocitos.

La púrpura posterior a la transfusión es una complicación muy rara en la que el recuento de plaquetas desciende rápidamente de 4 a 14 días después de una transfusión deeritrocitos, lo que causa trombocitopenia de moderada a grave. Casi todos los pacientes son mujeres multíparas que típicamente recibieron transfusión de glóbulos rojos durante un procedimiento quirúrgico. La etiología exacta es incierta. Sin embargo, la hipótesis más aceptada es que un paciente que es negativo para el antígeno plaquetario humano 1a (HPA1a) desarrolla aloanticuerpos debido a la exposición al antígeno HPA1a del feto durante el embarazo. Debido a que los eritrocitos almacenados contienen micropartículas de plaquetas y dado que la mayoría (99%) de los donantes son HPA1a positivos, las micropartículas de plaquetas de la sangre del donante pueden desencadenar una respuesta de anticuerpos en pacientes previamente sensibilizados (respuesta anamnésica). Debido a que estas micropartículas de plaquetas se unen a las plaquetas del receptor (y por lo tanto las recubren con el antígeno HPA1a), los aloanticuerpos destruyen las plaquetas del receptor y causan trombocitopenia. El trastorno se resuelve espontáneamente a medida que se destruyen las plaquetas recubiertas de antígeno.

Los pacientes desarrollan púrpura junto con sangrado de moderado a grave, generalmente del sitio quirúrgico. Las transfusiones de plaquetas y glóbulos rojos empeoran la condición.

El diagnóstico diferencial generalmente incluye trombocitopenia inducida por heparina (TIH), aunque esta no se asocia con hemorragia. El diagnóstico se realiza documentando los anticuerpos HPA1a en el plasma del paciente y la ausencia del antígeno correspondiente en las plaquetas del paciente.

El tratamiento consiste en inmunoglobulinas IV en altas dosis (1 a 2 g/kg en una sola dosis o divididas en 2 dosis) y evitar la transfusión adicional de plaquetas o eritrocitos. El intercambio de plasma puede considerarse en casos graves y, para pacientes con sangrado significativo, las plaquetas de donantes HPA1a-negativos podrían transfundirse si están disponibles.

La transfusión masiva es la transfusión de un volumen de sangre superior o igual a una volemia en 24 h (p. ej., 10 unidades en un adulto de 70 kg). Cuando un paciente recibe reposición hídrica estándar con concentrado de eritrocitos (coloides) más cristaloides (solución de Ringer lactato o solución fisiológica) en un volumen tan grande, se diluyen los factores de coagulación y las plaquetas del plasma, lo que produce una coagulopatía (coagulopatía dilucional). Esta coagulopatía empeora la coagulopatía por consumo debida al propio trauma importante (es decir, como resultado de la extensa activación de la cascada de la coagulación) y conduce a una tríada letal de acidosis, hipotermia y sangrado.

Se han desarrollado protocolos para transfusiones masivas en los que el plasma fresco congelado y las plaquetas están indicados en un período más temprano durante la reanimación antes de que se desarrolle la coagulopatía, en lugar de tratar de "reponerlos". Se ha demostrado que tales protocolos disminuyen la mortalidad, aunque todavía se están desarrollando las proporciones ideales de eritrocitos, plasma y plaquetas. Un ensayo no mostró una diferencia de mortalidad significativa entre administrar una unidad de plasma y un concentrado de plaquetas por cada 2 unidades de eritrocitos (1:1:2) y una unidad de plasma y un concentrado de plaquetas por cada unidad de eritrocitos (1:1:1 [2]).

La hipotermia secundaria a la transfusión rápida de grandes volúmenes de sangre fría puede causar arritmas o paro cardíaco. Se evita la hipotermia usando un equipo IV con un dispositivo de intercambio térmico que calienta ligeramente la sangre. Otros medios de calentar la sangre (p. ej., hornos de microondas) están contraindicados debido a la posibilidad de daño y hemólisis de los eritrocitos.

Por lo general, la toxicidad del citrato y el potasio no preocupa ni siquiera en caso de transfusión masiva; sin embargo, sus efectos tóxicos pueden amplificarse en la hipotermia. Los pacientes con insuficiencia hepática pueden tener dificultad para metabolizar el citrato. Puede haber hipocalcemia, pero rara vez requiere tratamiento (que consiste en 10 mL de una solución de gluconato de calcio al 10% por vía IV diluido en 100 mL de D5W en agua, administrados en 10 min). Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener aumento de potasio si son transfundidos con sangre almacenada durante > 1 semana (la acumulación de potasio suele ser insignificante en la sangre almacenada durante < 1 semana). La hemólisis mecánica durante la transfusión puede aumentar el potasio. Puede haber hipopotasemia alrededor de 24 h después de la transfusión de eritrocitos más antiguos (> 3 sem), que captan potasio.

1. 1. FDA: Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2018. Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2018.

2. 2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471–482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12