La estrongiloidiasis es una infección por Strongyloides stercoralis. Los hallazgos incluyen dolor abdominal y diarrea, exantema, síntomas pulmonares (como tos y sibilancias) y eosinofilia. El diagnóstico se basa en el hallazgo de larvas en heces, contenidos del intestino delgado o, en ocasiones, esputo, o a través de la detección de anticuerpos en la sangre. El tratamiento se realiza con ivermectina o albendazol.
(Véase también Revisión sobre infecciones parasitarias).
La estrongiloidiasis es una de las principales enfermedades parasitarias transmitidas por la contaminación del piso. Se estima que entre 30 y 100 millones de personas están infectadas en todo el mundo. La estrongiloidiasis es endémica en todos los países tropicales y subtropicales, y también en áreas rurales del sur de los Estados Unidos, en sitios donde la piel se expone a larvas infecciosas en la tierra contaminada por heces humanas. S. stercoralis tiene la capacidad única de desarrollarse hasta la adultez en el suelo y en el intestino humano. Además, a diferencia de otros gusanos redondos transmitidos por el suelo, S. stercoralis es capaz de autoinfección, lo que puede provocar enfermedades crónicas que duran décadas, o puede causar una hiperinfección abrumadora en personas que toman corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores o que tienen alteraciones de la inmunidad celular de tipo Th2, en particular infectadas por el virus linfotrópico T humano 1 (HTLV-1).
Durante la hiperinfección, grandes cantidades de larvas acceden al torrente sanguíneo, los pulmones, el sistema nervioso central y otros órganos. Puede desarrollarse bacteriemia polimicrobiana y meningitis debido a la alteración de la mucosa intestinal y a la presencia de bacterias en la superficie de las larvas invasoras.
Se han producido infecciones graves por S. stercoralis en receptores de trasplantes de órganos sólidos, tanto en aquellos con infección subclínica preexistente como en aquellos que han recibido órganos de donantes asintomáticos pero infectados (1).
El Strongyloides fülleborni, hallado en chimpancés y mandriles, puede causar infecciones limitadas en los seres humanos.
Referencia general
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137
Fisiopatología de la estrongiloidiasis
Los helmintos adultos Strongyloides viven en la mucosa y la submucosa del duodeno y el yeyuno. Los huevos liberados se incuban en la luz intestinal y liberan larvas rabditiformes. La mayoría de las larvas se excreta a través de las heces. Después de unos pocos días en el suelo, éstas se convierten en larvas filariformes infecciosas. Al igual que las larvas del anquilostoma, las del Strongyloides penetran en la piel humana, migran a través de la corriente sanguínea a los pulmones, atraviesan los capilares pulmonares, ascienden por las vías respiratorias, son deglutidas y alcanzan el intestino, donde maduran en alrededor de 2 semanas. En el suelo, las larvas que no entran en contacto con seres humanos pueden transformarse en helmintos adultos capaces de vivir en libertad y pueden reproducirse durante varias generaciones antes de que sus larvas reingresen en un huésped humano.
Imagen de the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Autoinfección
Algunas larvas rabditiformes se convierten dentro del intestino en larvas filariformes que reingresan en la pared intestinal de inmediato, y establecen un cortocircuito en su ciclo vital (autoinfección interna). A veces, las larvas filariformes se eliminan con las heces; si la piel (p. ej., de los glúteos o los muslos) se contamina con heces, las larvas pueden volver a entrar a través de la piel (autoinfección externa).
La autoinfección explica la razón por la cual la estrongiloidiasis puede persistir durante varias décadas y es responsable de la carga muy elevada de helmintos en la hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada.
Síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada
El síndrome de hiperinfección puede ser el resultado de una infección nueva por Strongyloides o de la activación en un paciente previamente asintomático. En cualquier caso, puede provocar una enfermedad diseminada en la que se ven afectados órganos que no suelen formar parte del ciclo vital normal del parásito (p. ej., sistema nervioso central [SNC], piel, hígado, corazón). La hiperinfección típicamente ocurre en personas que tienen alteraciones en la inmunidad celular tipo Th2, incluidas las que toman corticosteroides o biológicos inmunosupresores, reciben terapia inmunosupresora para trasplantes de órganos sólidos o de células madre hematopoyéticas, o están infectadas con el virus linfotrópico T humano 1 (HTLV-1). La hiperinfección también se ha asociado con alcoholismo y desnutrición. Sin embargo, la hiperinfección y la estrongiloidiasis diseminada son menos frecuentes que lo que puede esperarse en pacientes con HIV/sida, incluso en individuos que viven en áreas donde el Strongyloides es endémico.
Los pacientes con estrongiloidiasis no diagnosticada pueden progresar a hiperinfección o enfermedad diseminada si se inicia la terapia con corticosteroides, incluidos los pacientes con COVID-19 recibiendo dexametasona u otros corticosteroides. Se ha propuesto una estrategia de prueba y tratamiento para las personas que pueden haber estado expuestas a S. stercoralis (p. ej., en regiones endémicas) (1).
Referencia de la fisiopatología
1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170
Signos y síntomas de la estrongiloidiasis
La estrongiloidiasis aguda y crónica puede ser asintomática.
En la estrongiloidiasis aguda, la manifestación inicial puede ser una erupción eritematosa pruriginosa en el sitio donde las larvas ingresaron en la piel. Se puede desarrollar tos a medida que las larvas migran a través de los pulmones y la tráquea. Las larvas y los gusanos adultos en el tubo digestivo pueden causar dolor abdominal, diarrea y anorexia.
La estrongiloidiasis crónica puede persistir durante años debido a la autoinfección. Puede ser asintomático o caracterizarse por síntomas gastrointestinales, pulmonares y/o cutáneos. Las molestias gastrointestinales incluyen dolor abdominal y diarrea y estreñimiento alternados. Las pruebas de sangre oculta en las heces pueden ser positivas y, en raras ocasiones, puede ocurrir una hemorragia digestiva franca. Los síntomas pueden imitar los síntomas de la colitis ulcerosa, los de otras causas de malabsorción crónica, o los de obstrucción duodenal.
La larva currens (infección serpiginosa) es una forma de larva cutánea migratoria específica de Strongyloides producida por la autoinfección. La erupción generalmente comienza en la región perianal y se acompaña de prurito intenso. Típicamente, la larva currens es una lesión cutánea urticariana eritematosa, lineal o serpiginosa, de rápida migración (hasta 10 cm/hora). También pueden identificarse erupciones maculopapulares o urticarianas inespecíficas.
Imagen cortesía del Dr. Mae Melvin a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Los síntomas respiratorios son inusuales, aunque las infecciones graves pueden ocasionar síndrome de Löffler, con tos, sibilancias y eosinofilia, si las larvas autoinfecciosas atraviesan los pulmones. Los síntomas pueden sugerir asma alérgica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada
Los síntomas gastrointestinales y pulmonares suelen ser prominentes. Puede desarrollarse bacteriemia cuando las larvas invaden el intestino, rompen la mucosa y transportan bacterias a su superficie. El paciente puede desarrollar íleo, obstrucción, hemorragia digestiva masiva, malabsorción grave y peritonitis. Los síntomas respiratorios incluyen disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Pueden detectarse infiltrados en la radiografía o TC de tórax.
Otros síntomas dependen de los órganos comprometidos. En el sistema nervioso central, puede detectarse meningitis por parásitos, absceso encefálico e invasión generalizada del encéfalo. La meningitis secundaria por gramnegativos y la bacteriemia, que se desarrollan con una frecuencia elevada, pueden reflejar la rotura de la mucosa intestinal o la portación de bacterias sobre las larvas migratorias. La infección hepática puede ocasionar una hepatitis colestásica y granulomatosa.
La hiperinfección y la estrongiloidiasis diseminada suelen ser letales en pacientes inmunocomprometidos, incluso con tratamiento.
Diagnóstico de la estrongiloidiasis
Identificación de larvas mediante el examen microscópico de las muestras, incluidasheces o material aspirado del duodeno y, en pacientes con síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada, lavados bronquiales, de esputo o de otros líquidos corporales
Enzimoinmunoensayo para detectar anticuerpos
El examen microscópico de una muestra única de heces detecta larvas en alrededor del 25% de las infecciones por Strongyloides no complicadas. El examen repetido de muestras de materia fecal concentradas aumenta la sensibilidad; se recomienda un mínimo de 3 y hasta 7 muestras de heces. Los métodos especializados para el examen de las heces aumentan la sensibilidad. Incluyen cultivo en placa de agar nutritivo, la técnica de embudo de Baermann y la técnica de papel de filtro de Harada-Mori.
La aspiración endoscópica del intestino delgado o la biopsia de lesiones duodenales o yeyunales sospechosas puede ser positiva en infecciones leves.
En el síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada, pueden identificarse larvas filariformes en las heces, los contenidos duodenales, el esputo y lavados bronquiales, y también, pero con menor frecuencia, en el líquido cefalorraquídeo, la orina, el líquido pleural o ascítico. También se pueden ver en biopsias de tejido pulmonar o de otros órganos. Las radiografías de tórax pueden mostrar infiltrados intersticiales difusos, una consolidación o un absceso.
Hay varias pruebas diagnósticas inmunológicas para identificar los anticuerpos antiestrongiloides. El enzimoinmunoensayo (EIA) se recomienda debido a su mayor sensibilidad (> 90%). Los anticuerpos IgG séricos suelen poder detectarse incluso en pacientes inmunodeficientes con estrongiloidiasis generalizada, pero la ausencia de anticuerpos detectables no excluye la infección. Las reacciones cruzadas en pacientes con filariasis u otros nematodos pueden provocar resultados falsos positivos. Los resultados de la evaluación de anticuerpos no pueden usarse para distinguir la infección actual de la pasada. Una prueba positiva justifica usar todos los esfuerzos posibles para confirmar el diagnóstico parasitológico.
El control serológico puede ser útil para el seguimiento porque los niveles de anticuerpos disminuyen dentro de los 6 meses siguientes a la quimioterapia exitosa.
Algunos laboratorios de referencia cuentan con pruebas moleculares para el diagnóstico de S. stercoralis, como métodos basados en reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La sensibilidad y la especificidad de las pruebas moleculares varían, y aún no han reemplazado la microscopia y la serología para el diagnóstico.
A menudo se detecta eosinofilia, pero puede ser suprimida por el uso de fármacos como los corticoides o quimioterápicos citotóxicos.
Cribado
Las personas que posiblemente estuvieron expuestas a Strongyloides deben ser evaluadas mediante exámenes de heces y/o pruebas serológicas. Los candidatos para la detección sistemática incluyen personas con antecedentes de viajes o residencia en áreas endémicas (recientemente o incluso en un pasado lejano) y cualquiera de los siguientes:
Síntomas que sugieren estrongiloidiasis
Eosinofilia inexplicable
Infectado con HTLV-1
Trasplante inminente de órganos (receptor o donante)
Tratamiento inminente con corticosteroides
Los pacientes con HIV/sida no parecen tener un riesgo desproporcionadamente alto de hiperinfección o estrongiloidiasis diseminada y no son candidatos para pruebas de cribado en ausencia de otros factores de riesgo.
Tratamiento de la estrongiloidiasis
Ivermectina
Alternativamente, albendazol
Todos los pacientes con estrongiloidiasis deben tratarse. La tasa de curación es más alta con ivermectina que con albendazol (1).
La infección no complicada se trata con 200 mcg/kg de ivermectina por vía oral 1 vez al día durante 2 días, que en general se tolera bien. Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar coinfección con Loa loa si han vivido o viajado a áreas de África central donde Loa loa es endémico porque la ivermectina puede causar reacciones graves en pacientes con loiasis y niveles elevados de microfilarias. Otra alternativa para el tratamiento de la estrongiloidiasis es la administración de albendazol 400 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
Los pacientes inmunodeficientes requieren una terapia prolongada hasta que el esputo y/o las heces sean negativos durante 2 semanas. En ocasiones se requieren cursos repetidos de tratamiento. En los pacientes muy graves incapaces de recibir fármacos por vía oral se han utilizado preparados de ivermectina por vía rectal o la fórmula subcutánea de ivermectina para uso veterinario.
Perlas y errores
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El síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada en pacientes con estrongiloidiasis son emergencias médicas potencialmente letales. Ivermectina 200 mcg/kg por vía oral 1 vez al día se continúa hasta que los exámenes de esputo y heces para las larvas rabditiformes y filariformes sean negativos durante 2 semanas. Los antibióticos de amplio espectro se usan para tratar las infecciones bacterianas polimicrobianas concurrentes asociadas con la invasión de larvas del intestino.
Después del tratamiento de la estrongiloidiasis, la curación debe documentarse mediante dos exámenes de heces repetidos 2 a 4 semanas más tarde. Si las heces permanecen positivas, se indica retratamiento.
Referencia del tratamiento
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Prevención de la estrongiloidiasis
La prevención de las infecciones primarias por Strongyloides es la misma que para los anquilostomas. Implica
Prevención de la defecación antihigiénica (p. ej., mediante el uso de letrinas o inodoros)
Evitar el contacto directo de la piel con el suelo (p. ej., al usar zapatos y barreras cuando se está sentado en el suelo)
Prevención de la hiperinfección y la estrongiloidiasis diseminada
Si los pacientes tienen estrongiloidiasis, debe instituirse el tratamiento y documentarse la curación antes de la inmunosupresión, si es posible. Las personas inmunodeficientes que tienen estrongiloidiasis recurrente pueden requerir cursos de tratamiento adicionales y/o prolongados hasta su curación.
Conceptos clave
Las larvas de Strongyloides penetran en la piel humana cuando las personas caminan descalzas o se sientan en el suelo infestado.
Las larvas viajan por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, penetran en los alvéolos, ascienden por las vías respiratorias, son deglutidas y luego maduran en los intestinos; los gusanos adultos producen huevos que eclosionan en el intestino, liberando larvas; éstas pueden convertirse en larvas filariformes infectivas, que pueden causar autoinfección externa o interna, perpetuando el ciclo.
Los pacientes coinfectados con HTLV-1 bajo tratamiento con corticosteroides o que tienen alteraciones en la inmunidad mediada por células debido a otras razones pueden desarrollar un síndrome de hiperinfección potencialmente mortal: una enfermedad diseminada que afecta los pulmones, los intestinos, la piel y otros órganos que no forman parte del ciclo normal de vida del parásito (p. ej., sistema nervioso central, hígado, corazón).
Los síntomas incluyen exantema, síntomas pulmonares (tos y sibilancias) y dolor abdominal con diarrea.
Diagnosticar mediante examen microscópico de múltiples muestras de heces, el método de la placa de agar, o aspirado duodenal; las larvas pueden identificarse en el esputo de los pacientes con hiperinfección.
Trate las infecciones no complicadas con ivermectina durante 2 días; albendazol por 7 días es una alternativa.
El síndrome de hiperinfección y la estrongiloidiasis diseminada requieren tratamiento prolongado con ivermectina.
Para las infecciones por Strongyloides, la curación debe documentarse mediante varios exámenes de heces.
