Las infecciones micóticas (micosis) suelen clasificarse como
Oportunista
Primaria
Las oportunistas son las que aparecen principalmente en huéspedes inmunocomprometidos.
Pueden desarrollarse infecciones primarias en huéspedes inmunocompetentes.
Las infecciones micóticas pueden ser
Locales
Sistémicas
Las micosis localizadas comprometen típicamente la piel (véase Infecciones micóticas cutáneas), la boca (donde provocan estomatitis) y/o la vagina (donde causan vaginitis candidiásica) y pueden aparecer en huéspedes inmunocompetentes o inmunocomprometidos.
Las infecciones micóticas sistémicas pueden afectar la piel y órganos como los pulmones, los ojos, el hígado y el cerebro, y suelen aparecer en huéspedes inmunodeficientes (véase Infecciones micóticas oportunistas).
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Micosis oportunistas
Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo inmunodeficiente. Las causas del inmunocompromiso abarcan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con corticoides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes internados durante numerosos días en una unidad de cuidados intensivos pueden infectarse a través de procedimientos médicos, debido a enfermedades subyacentes y/o desnutrición.
Las micosis oportunistas sistémicas típicas son las siguientes
Mucormicosis (cigomicosis)
Fusariosis
Las micosis sistémicas que afectan a pacientes inmunodeficientes suelen producir manifestaciones agudas como neumonía progresiva, fungemia o signos y síntomas de diseminación extrapulmonar.
Micosis primarias
Las micosis primarias suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la infección.
En los pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas típicas evolucionan crónicamente y las micosis diseminadas con neumonía y septicemia son infrecuentes; en caso de aparecer lesiones pulmonares, suelen avanzar con lentitud. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa el diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones.
Las micosis primarias pueden presentar una distribución geográfica característica, sobre todo en las micosis endémicas causadas por algunos hongos dimorfos. Por ejemplo,
Coccidioidomicosis: limitada principalmente al sudoeste de los Estados Unidos, Washington, norte de México y América Central y del Sur
Histoplasmosis: aparece principalmente en el este y el medio oeste de los Estados Unidos y en partes de SUdamérica, África, Asia y Australia
Blastomicosis: limitada a América del Norte y África
Paracoccidioidomicosis (en el pasado se denominaba blastomicosis sudamericana): limitada a ese subcontinente
No obstante, los viajeros pueden manifestar la enfermedad en cualquier momento después de regresar de un área endémica.
Cuando los hongos se diseminan desde un foco primario al pulmón, las manifestaciones pueden ser características:
Criptococosis: en general, meningitis crónica
Histoplasmosis diseminada progresiva: compromiso generalizado del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)
Blastomicosis: una o varias lesiones cutáneas o compromiso del sistema nervioso central o la próstata
Coccidioidomicosis: infecciones óseas y articulares, lesiones en la piel y meningitis
Diagnóstico de las micosis
Cultivos y tinciones
Histopatología
Pruebas serológicas (sobre todo para detectar Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, e Histoplasma)
Diagnóstico molecular
Si el médico sospecha una micosis primaria aguda o crónica, debe realizar una anamnesis detallada sobre los viajes y los sitios de residencia para determinar si el paciente pudo haber estado expuesto a alguna micosis endémica, tal vez varios años antes.
Las micosis pulmonares deben diferenciarse de los tumores y las neumonías crónicas causadas por microorganismos diferentes de hongos, como las micobacterias (incluso Mycobacterium tuberculosis). Deben obtenerse muestras para cultivo de hongos y micobacterias y para el examen histológico. Las muestras de esputo pueden ser adecuadas, pero en ocasiones debe pedirse un lavado broncoalveolar, una biopsia con aguja transtorácica o incluso la cirugía para obtener una muestra aceptable.
Los hongos que causan micosis sistémicas primarias se reconocen fácilmente por su aspecto histológico. Sin embargo, la identificación del hongo específico puede ser difícil y por lo general requiere cultivo de hongos o diagnóstico molecular. Un cultivo de esputo positivo puede perder relevancia si muestra microorganismos comensales (p. ej., Candida albicans) u hongos ubicuos en el medio (p. ej., especies de Aspergillus). Por lo tanto, puede ser necesaria otra prueba (p. ej., factores del huésped, como la inmunosupresión, pruebas serológicas, invasión de tejidos observada en la biopsia, hallazgos radiológicos) para ayudar a establecer un diagnóstico.
Pueden indicarse pruebas serológicas para identificar varias micosis sistémicas si no es posible realizar cultivos y exámenes histológicos o si éstos no ofrecen datos concluyentes, aunque pocos de estos estudios permiten arribar a diagnósticos de certeza. Las pruebas más útiles son las siguientes:
Medición de antígenos específicos del microorganismo, sobre todo de Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y especies de Aspergillus (con cada una de estas pruebas, se ha notado en ocasiones reactividad cruzada con otros hongos)
Beta-glucano sérico, que a menudo es positivo en la candidiasis y en la aspergilosis invasora, así como en las infecciones por Pneumocystis jirovecii
Fijación de complemento y nuevos inmunoensayos enzimáticos para detectar anticuerpos anticoccidios, que son específicos y no requieren comprobación de aumento de los títulos (dado que los títulos elevados confirman el diagnóstico y sugieren un riesgo elevado de diseminación extrapulmonar)
Casi todas las demás pruebas para identificar anticuerpos antimicóticos tienen baja sensibilidad o especificidad, y dado que requieren mediciones de los títulos de anticuerpos durante la fase aguda y la convalecencia, no es posible utilizarlas para guiar la terapia inicial.
Las pruebas de diagnóstico molecular son herramientas útiles que surgen para identificar componentes moleculares de ciertas infecciones micóticas. Las pruebas aprobadas por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) incluyen sondas de DNA que usan muestras de cultivo para identificar Histoplasma, Blastomyces, y Coccidioides y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa o pruebas de hibridación del DNA que utilizan muestras de hemocultivo para identificar Candida. También se puede realizar espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) en muestras para cultivo para identificar múltiples levaduras, entre ellas especies de Candida.
