Una úlcera corneana es un defecto epitelial corneano con inflamación subyacente generalmente debida a una invasión por bacterias, hongos, virus o Acanthamoeba. Puede iniciarse por un traumatismo mecánico o deficiencias nutricionales, y la inflamación descontrolada puede producir necrosis corneales. Los síntomas son eritema conjuntival progresivo, sensación de cuerpo extraño, dolor, fotofobia y lagrimeo. El diagnóstico se realiza mediante exploración con lámpara de hendidura, tinción con fluoresceína y estudios microbiológicos. El tratamiento, con antibióticos tópicos y a menudo gotas dilatantes, es urgente y debe ser realizado por un oftalmólogo.
(Véase también Introducción a los trastornos de la córnea.)
Etiología de la úlcera de córnea
Las úlceras corneanas tienen muchas causas (véase tabla Causas de úlcera de córnea). La queratitis por herpes simple se analizará en otra sección.
Las úlceras bacterianas se deben más comúnmente al uso de lentes de contacto y rara vez a una infección secundaria a una abrasión traumática o a queratitis por herpes simple. La respuesta al tratamiento depende principalmente de las especies bacterianas, y la úlcera puede ser particularmente refractaria al tratamiento.
El curso temporal de las úlceras varía. Las úlceras producidas por Acanthamoeba (también debidas principalmente a la exposición a agua contaminada mientras se usan lentes de contacto) y hongos (en su mayor parte debidas a un traumatismo con material vegetal) son indolentes pero progresivas; mientras que las producidas por Pseudomonas aeruginosa (se ven casi con más frecuencia en los que usan lentes de contacto) se desarrollan rápidamente y producen necrosis corneana profunda y extensa. El uso de lentes de contacto mientras se duerme o inadecuadamente desinfectadas puede producir úlceras de córnea (véase Lentes de contacto: cuidado y complicaciones).
Fisiopatología de la úlcera de córnea
Las úlceras se caracterizan por defectos epiteliales de la córnea con inflamación subyacente y necrosis del estroma corneano. Las úlceras de córnea suelen curar con tejido cicatricial, que conduce a opacificación de la córnea y disminución de la agudeza visual. Pueden aparecer uveítis, perforación corneana con prolapso del iris, pus en la cámara anterior (hipopión), panoftalmitis y destrucción del ojo sin tratamiento y, en ocasiones, aun con el mejor tratamiento disponible, sobre todo cuando se implementa en forma tardía. Los síntomas más graves y las complicaciones suelen ocurrir con las úlceras más profundas.
Síntomas y signos de la úlcera de córnea
El enrojecimiento conjuntival, el dolor ocular, la sensación de cuerpo extraño, la fotofobia y el lagrimeo pueden ser mínimos al principio.
La úlcera de córnea comienza con un defecto epitelial corneano que se tiñe con fluoresceína y una opacidad superficial circunscrita grisácea y mate (que representa un infiltrado). Con posterioridad, la úlcera supura y se necrosa para formar una úlcera excavada. Es habitual una hiperemia conjuntival circuncorneana considerable. Las úlceras más graves pueden diseminarse en todo el espesor de la córnea o penetrar profundamente. En estos casos también puede haber hipopión (leucocitos sedimentados en la cárama anterior). En los casos de larga duración, pueden crecer vasos sanguíneos desde el limbo (neovascularización corneana).
Las úlceras de córnea debidas a Acanthamoeba a menudo son intensamente dolorosas y pueden mostrar defectos epiteliales corneanos transitorios, infiltrados múltiples del estroma corneano y, más tarde, un gran infiltrado anular. Las úlceras fúngicas, que son más crónicas que las bacterianas, están densamente infiltradas y muestran islotes discretos ocasionales múltiples de infiltrados (lesiones satélites) en la periferia. Las úlceras dendríticas son características de queratitis por herpes simple.
Diagnóstico de úlcera de córnea
Examen con lámpara de hendidura
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El diagnóstico se hace mediante examen con lámpara de hendidura; un infiltrado corneano con un defecto epitelial suprayacente que se tiñe con fluoresceína es diagnóstico. Todas las úlceras salvo las pequeñas deben ser cultivadas con raspado con una hoja de bisturí descartable #15, una espátula de platino estéril o una pinza de joyero (típicamente realizado por un oftalmólogo). El examen microscópico de los raspados puede identificar Acanthamoeba.
Tratamiento de la úlcera de córnea
Inicialmente tratamiento tópico empírico con antibióticos de amplio espectro
Antibioticoterapia más específica dirigida a la causa
El tratamiento para las úlceras de córnea, cualquiera sea la causa, comienza con moxifloxacina al 0,5% o gatifloxacina al 0,3 a 0,5% para las úlceras pequeñas y gotas de antibiótico fortificadas (mayor que la concentración de stock) como tobramicina 15 mg/mL y cefazolina 50 mg/mL, para las úlceras más importantes, sobre todo aquellas que están cerca del centro de la córnea. Al principio, es necesaria una dosificación frecuente (p. ej., cada 15 min 4 dosis, seguidas de una dosis cada hora). Está contraindicado tapar el ojo porque se crea un ambiente cálido y estancado que favorece la proliferación bacteriana y dificulta la administración del tratamiento tópico.
El herpes simple se trata con trifluridina al 1%, 1 gota cada 2 horas mientras el paciente está despierto hasta un total de 9 veces/día, o con gel de ganciclovir al 0,15%, 1 gota 5 veces/día mientras el paciente está despierto. Se prefieren las gotas oculares (colirios), pero si los pacientes no pueden administrar las gotas de manera fiable o no hay gotas disponibles, pueden indicarse medicamentos orales como valaciclovir 1000 mg por vía oral 2 veces al día o aciclovir 400 mg por vía oral 3-5 veces al día (o 3 veces al día para la queratitis herpética recurrente) durante 14 días.
Las infecciones micóticas se tratan con gotas antimicóticas tópicas, como natamicina al 5% (fármaco de elección para hongos filamentosos, p. ej., Fusarium), anfotericina B al 0,15% (fármaco de elección para la levadura, p. ej., Candida), o a veces voriconazol al 1% (que es menos eficaz pero tiene el espectro más amplio). Todos los medicamentos se admnistran primero en una dosis de 1 gota cada hora durante el día y cada 2 horas durante la noche. Las infecciones profundas pueden requerir el agregado de voriconazol por vía oral 400 mg 2 veces al día 2 dosis en total y luego 200 mg 2 veces al día, ketoconazol 400 mg 1 vez al día, fluconazol 400 mg una vez y luego 200 mg 1 vez al día, o itraconazol 400 mg una vez y luego 200 mg 1 vez al día.
Si se identifica Acanthamoeba, la terapia puede incluir propamidina tópica al 0,1%, neomicina al 0,175% y biguanida de polihexametileno al 0,02% o clorhexidina al 0,02% suplementados con miconazol al 1%, clotrimazol al 1% o ketoconazol por vía oral 400 mg 1 vez al día o itraconazol 400 mg una vez y luego 200 mg 1 vez al día. Las gotas se usan cada 1 o 2 h hasta apreciar mejoría clínica, y luego reducirlas gradualmente a 4 veces al día y continuar durante algunos meses hasta que se haya resuelto toda la inflamación. La biguamida de polihexametileno y la clorexidina no están disponibles en el comercio como agentes oculares, pero pueden ser preparados en la farmacia. La miltefosina oral se puede utilizar en casos que no responden al tratamiento.
Para todas las úlceras, el tratamiento puede incluir un cicloplégico, como atropina al 1% o escopolamina al 0,25% 1 gota 3 veces al día, para disminuir el dolor de la úlcera de córnea y reducir la formación de sinequias posteriores. En los casos graves, puede ser necesario el desbridamiento del epitelio infectado e incluso una queratoplastia penetrante. Los pacientes que pueden tener dificultades para administrar gotas oculares en el hogar o que tienen úlceras grandes, centrales o refractarias pueden necesitar hospitalización.
Los pacientes muy selectivos pueden tratarse de forma complementaria con una reducción de los corticosteroides (p. ej., acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al día durante 1 semana y luego se disminuye durante 2 a 3 semanas). La apariencia final de la cicatriz y la agudeza visual definitiva no mejoran con los corticosteroides tópicos, que disminuyen el dolor y la fotofobia, y aceleran el aumento de la agudeza visual de manera significativa. Debido a que existe un riesgo muy pequeño de empeorar la úlcera, el agregado de corticosteroides tópicos solo está indicado cuando un paciente necesita volver al funcionamiento normal (p. ej., trabajo, manejo, etc.) tan pronto como sea posible. Tal tratamiento solo debe ser prescrito por oftalmólogos y debe limitarse a pacientes en los que la evidencia clínica y microbiológica indique una respuesta favorable al tratamiento antimicrobiano y a quienes se pueda seguir de cerca.
Conceptos clave
Las causas de las úlceras de córnea incluyen la infección de la córnea (incluido el uso excesivo de lentes de contacto), el traumatismo ocular, las anormalidades del párpado y las deficiencias nutricionales.
Las úlceras pueden estar acompañadas por hiperemia pericorneal y presencia de capas de leucocitos en la cámara anterior (hipopión).
Todas las úlceras de córnea salvo las más pequeñas son cultivadas habitualmente por un oftalmólogo.
El tratamiento generalmente consiste en la aplicación frecuente (p. ej., cada 1 a 2 h durante todo el día) de los antibióticos tópicos.
