Úlcera de córnea

Las úlceras corneanas tienen muchas causas (véase tabla Causas de úlcera de córnea). La queratitis por herpes simple se analizará en otra sección.

Las úlceras bacterianas se deben más comúnmente al uso de lentes de contacto y rara vez a una infección secundaria a una abrasión traumática o a queratitis por herpes simple. La respuesta al tratamiento depende principalmente de las especies bacterianas, y la úlcera puede ser particularmente refractaria al tratamiento.

El curso temporal de las úlceras varía. Las úlceras producidas por Acanthamoeba (debidas principalmente a la exposición a agua contaminada mientras se usan lentes de contacto) y hongos (en su mayor parte debidas a un traumatismo con material vegetal) son indolentes pero progresivas; mientras que las producidas por Pseudomonas aeruginosa (se ven casi con más frecuencia en los que usan lentes de contacto) se desarrollan rápidamente y producen necrosis corneana profunda y extensa. El uso de lentes de contacto mientras se duerme o inadecuadamente desinfectadas puede producir úlceras de córnea (véase Lentes de contacto: cuidado y complicaciones).

Las úlceras se caracterizan por defectos epiteliales de la córnea con un infiltrado inflamatorio subyacente, junto con inflamación y, a veces, necrosis del estroma corneano. Las úlceras de córnea suelen curar con tejido cicatricial, que conduce a opacificación de la córnea y disminución de la agudeza visual. Pueden aparecer uveítis, perforación corneana con prolapso del iris, pus en la cámara anterior (hipopión), panoftalmitis y destrucción del ojo sin tratamiento y, en ocasiones, aun con el mejor tratamiento disponible, sobre todo cuando se implementa en forma tardía. Los síntomas más graves y las complicaciones suelen ocurrir con las úlceras más profundas.

El enrojecimiento conjuntival, el dolor ocular, la sensación de cuerpo extraño, la fotofobia y el lagrimeo pueden ser mínimos al principio.

La úlcera de córnea comienza con un defecto epitelial corneano que se tiñe con fluoresceína y una opacidad subyacente circunscrita, mate, de color grisáceo a blanco (que representa un infiltrado). Con posterioridad, la úlcera supura y se necrosa para formar una úlcera excavada. Es habitual una hiperemia conjuntival circuncorneana considerable. Las úlceras más graves pueden diseminarse en todo el espesor de la córnea o penetrar profundamente. En estos casos también puede haber hipopión (leucocitos sedimentados en la cárama anterior). En los casos de larga duración, pueden crecer vasos sanguíneos desde el limbo (neovascularización corneana).

Úlcera de córnea

Imagen

La imagen superior muestra una úlcera corneana bacteriana con opacidad (por lo general solo una opacidad gris-blanca, pero de color amarillo-verde en esta foto porque estaba teñida con colorante fluoresceína), lo que demuestra un defecto epitelial de la córnea. El paciente también tiene hiperemia conjuntival. Se observa un hipopión (acumulación de leucocitos en la cámara anterior) en capas en la cámara anterior inferior (flecha). La imagen inferior muestra mejoría después de 1 semana de tratamiento antibiótico tópico intensivo.

Images courtesy of Sadeer Hannush, MD.

Las úlceras de córnea debidas a Acanthamoeba a menudo son intensamente dolorosas y pueden mostrar defectos epiteliales corneanos transitorios, infiltrados múltiples del estroma corneano y, más tarde, un gran infiltrado anular. Las úlceras fúngicas, que son más crónicas que las bacterianas, están densamente infiltradas y pueden muestrar islotes discretos ocasionales múltiples de infiltrados (lesiones satélites) en la periferia. Las úlceras dendríticas son características de queratitis por herpes simple.

• Examen con lámpara de hendidura

El diagnóstico se hace mediante examen con lámpara de hendidura; un infiltrado corneano con un defecto epitelial suprayacente que se tiñe con fluoresceína es diagnóstico. Todas las úlceras salvo las pequeñas deben ser cultivadas con raspado con una hoja de bisturí descartable #15, una espátula de platino estéril o una pinza de joyero (típicamente realizado por un oftalmólogo). El examen microscópico de los raspados puede identificar Acanthamoeba.

• Inicialmente tratamiento tópico empírico con antibióticos de amplio espectro

• Antibioticoterapia más específica dirigida a la causa

El tratamiento de las úlceras corneanas puede consistir en antimicrobianos, cicloplégicos y, en ocasiones, glucocorticoides (1). El tratamiento para todas las úlceras, cualquiera que sea su causa, comienza con colirios de moxifloxacina al 0,5% o gatifloxacina del 0,3 al 0,5% para las úlceras pequeñas y colirios antibióticos fortificados (con una concentración mayor de la habitual) como tobramicina 15 mg/mL y cefazolina 50 mg/mL, para las úlceras más importantes, sobre todo aquellas que están cerca del centro de la córnea o bien la comprometen. Al principio, es necesaria una dosificación frecuente (p. ej., cada 15 min 4 dosis, seguidas de una dosis cada hora). Está contraindicado tapar el ojo porque se crea un ambiente cálido y estancado que favorece la proliferación bacteriana y dificulta la administración del tratamiento tópico.

El herpes simple se trata con trifluridina o gel de ganciclovir. Se prefieren los colirios, pero si los pacientes no pueden instilárselos de manera fiable o no están disponibles, se pueden utilizar medicamentos orales como valaciclovir o aciclovir con ajuste de la dosis en pacientes con disfunción renal.

Las infecciones por hongos se tratan con gotas antimicóticas tópicas, como natamicina (el medicamento de elección para los hongos filamentosos, p. ej., Fusarium), anfotericina B (el medicamento de elección para las levaduras, p. ej., Candida) o, a veces, voriconazol (que es menos eficaz pero tiene un espectro más amplio). Las infecciones profundas pueden requerir el agregado de voriconazol, ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía oral.

Una vez identificada la Acanthamoeba, el tratamiento puede consistir en propamidina, neomicina y polihexametileno biguanida o clorhexidina suplementados con miconazol, clotrimazol o ketoconazol o itraconazol por vía oral. Las gotas se usan con frecuencia hasta que la mejoría clínica sea evidente, luego se disminuyen gradualmente y se continúan durante varios meses hasta que se haya resuelto toda la inflamación. La biguamida de polihexametileno y la clorexidina no están disponibles en el comercio como agentes oculares, pero pueden ser preparados en la farmacia. La miltefosina oral se puede utilizar en casos que no responden al tratamiento.

Para todas las úlceras, el tratamiento puede incluir un cicloplégico, como atropina al 1% o escopolamina al 0,25% 1 gota 3 veces al día, para disminuir el dolor de la úlcera de córnea y reducir la formación de sinequias posteriores. En los casos graves, puede ser necesario el desbridamiento del epitelio infectado e incluso una queratoplastia penetrante. Los pacientes que pueden tener dificultades para administrar gotas oculares en el hogar o que tienen úlceras grandes, centrales o refractarias pueden necesitar hospitalización.

En casos muy seleccionados, los pacientes pueden tratarse de forma complementaria con un colirio de glucocorticoides (p. ej., acetato de prednisolona). Los glucocorticoides tópicos reducen significativamente el dolor y la fotofobia, y aceleran la mejora de la agudeza visual. Debido a que existe un riesgo muy pequeño de que la úlcera empeore, el agregado de glucocorticoides tópicos solo está indicado cuando un paciente necesita retomar sus actividades habituales (p. ej., trabajar, conducir) tan pronto como sea posible. El aspecto final de la cicatriz y la agudeza visual final pueden no mejorar con glucocorticoides tópicos. Es de destacar que los glucocorticoides tópicos están contraindicados si se sospecha o se diagnostica queratitis por virus del herpes simple, o si existe un adelgazamiento corneal significativo. Tal tratamiento solo debe ser prescrito por oftalmólogos y debe limitarse a pacientes que puedan someterse a un seguimiento estrecho y en los cuales la evidencia clínica y microbiológica indique una respuesta favorable al tratamiento antimicrobiano.