La piel perianal tiende a picar, lo que puede ser consecuencia de numerosas causas (véase tabla Algunas causas de prurito anal). Esta condición también se conoce como pruritus ani. En ocasiones, el paciente malinterpreta la irritación como dolor, de manera que deben descartarse otras causas de dolor perianal (p. ej., absceso o cáncer).
Etiología del prurito anal
La mayoría de los casos de prurito anal son
Idiopáticos (la mayoría)
Relacionados con la higiene
Muy poca limpieza deja heces irritantes y restos de sudor en la piel anal. El exceso de limpieza, a menudo con toallitas sanitarias y jabones fuertes, puede ser desecante o irritante o, en ocasiones, causar una reacción de hipersensibilidad por contacto. Las hemorroides externas grandes pueden dificultar la limpieza posdefecation, y las hemorroides internas grandes pueden causar secreción de moco o filtración fecal, con la consiguiente irritación.
Rara vez se identifican otras causas definidas, pero se ha implicado a una variedad de factores (véase tabla Algunas causas de prurito anal).
En los muy jóvenes y los ancianos, la incontinencia fecal y la urinaria predisponen a irritación local e infecciones candidiásicas secundarias.
Una vez que aparece el prurito de cualquier etiología puede comenzar un ciclo de prurito-rascado-prurito, en el que el rascado provoca más prurito. A menudo, la piel presenta excoriaciones e infección secundaria, lo que aumenta el prurito. Además, los tratamientos tópicos para la picazón y la infección pueden ser sensibilizantes y provocar más prurito.
Evaluación del prurito anal
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar si el problema es agudo o recurrente. Se debe interrogar al paciente acerca de agentes tópicos aplicados al ano, como toallitas, ungüentos (incluso aquellos utilizados para tratar el prurito), aerosoles y jabones. Corresponde revisar la dieta y los medicamentos para detectar agentes causales (véase tablae Algunas causas de prurito anal), en particular alimentos ácidos o picantes. Se debe obtener una impresión general sobre la higiene preguntando la frecuencia de duchas y baños.
La revisión por sistemas y aparatos debe buscar síntomas de los trastornos causales, como incontinencia urinaria o fecal (irritación local), dolor o tumor anal, sangre en el papel higiénico (hemorroides), diarrea sanguinolenta y cólicos abdominales (enfermedad inflamatoria intestinal) y placas cutáneas (psoriasis).
Los antecedentes personales deben identificar trastornos conocidos asociados con prurito anal, en particular cirugía anorrectal previa, hemorroides y diabetes.
Examen físico
El examen general debe practicarse para obtener una impresión de la higiene general y advertir cualquier signo de ansiedad o comportamiento obsesivo-compulsivo.
La exploración física se centra en la región anal, sobre todo para buscar cambios en la piel perianal, signos de tinción fecal o filtraciones (que sugieren higiene inadecuada) y hemorroides. La inspección externa también debe observar la integridad de la piel perianal, si parece opaca o engrosada (lo que sugiere cronicidad), y la presencia de cualquier lesión cutánea, fístulas, excoriaciones o signos de infección local. El tono del esfínter se evalúa haciendo que el paciente contraiga el esfínter durante el tacto rectal. Luego, se debe solicitar al paciente que puje como si fuera a defecar, lo que puede revelar prolapso de hemorroides internas. A veces se requiere una anoscopia para evaluar mejor el anorrecto a fin de detectar hemorroides.
La exploración dermatológica puede revelar surcos de escabiosis en los espacios interdigitales o el cuero cabelludo, o signos de cualquier otra enfermedad cutánea sistémica contribuyente.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fístula secretante
Diarrea sanguinolenta
Hemorroides externas grandes
Hemorroides internas prolapsadas
Filtración fecal perianal
Piel perianal opaca o engrosada
Interpretación de los hallazgos
Por lo general, los problemas de higiene, el uso de agentes tópicos y los trastornos locales (p. ej., infección candidiásica, hemorroides) son evidentes en la anamnesis y la exploración física.
En adultos con prurito agudo sin causa evidente, se deben considerar las sustancias ingeridas; puede ser útil una prueba de eliminación de estas sustancias de la dieta. En los niños, corresponde sospechar oxiuros.
En adultos con prurito crónico y sin causa evidente, puede identificarse una higiene anal muy agresiva.
Estudios complementarios
En muchos pacientes, es adecuado un intento de tratamiento empírico inespecífico, a menos que se observen hallazgos particulares. Por ejemplo, se debe considerar biopsia, cultivo o ambos de lesiones visibles de etiología incierta. Si se sospechan oxiuros, que afectan la mayoría de las veces a niños en edad escolar, se pueden detectar los huevos dando golpecitos con una tira de cinta de celofán a los pliegues cutáneos perianales a la mañana temprano; después, la cinta se coloca con el lado adhesivo sobre un portaobjetos de vidrio y se observa al microscopio.
Tratamiento del prurito anal
El tratamiento debe ser específico en caso de causas sistémicas e infecciones parasitarias o micóticas.
Hay que eliminar los alimentos y agentes tópicos sospechosos de causar prurito anal.
Medidas generales
Las prendas de vestir deben ser holgadas, y la ropa de cama liviana.
Después de la defecación, el paciente debe limpiar la región anal con algodón absorbente o con papel higiénico suave humedecido con agua, o con preparados comerciales de limpieza perianal para hemorroides, se deben evitar los jabones y las toallitas prehumedecidas.
Espolvorear abundante almidón de maíz común (sin fines medicos) de manera frecuente y liberal ayuda a combatir la humedad.
El ungüento de acetato de hidrocortisona al 1%, aplicado 4 veces al día por un breve período (< 1 semana), puede aliviar los síntomas. A veces, pueden ser necesarios corticoides tópicos de potencia más alta.
Conceptos clave
Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos, se deben descartar causas infecciosas, neoplásicas y otras causas tratables.
Los oxiuros en los niños y las cuestiones relacionadas con la higiene en los adultos son causas frecuentes.
Los alimentos y los detergentes o jabones pueden causar prurito anal.
Practicar una higiene adecuada, no irritante (es decir, ni demasiado escasa ni demasiado enérgica, y evitar jabones y productos químicos fuertes) y disminuir la humedad local pueden ayudar a aliviar los síntomas.
