La candidiasis es una infección de la piel y/o las membranas mucosas provocada por especies de Candida, con mayor frecuencia Candida albicans. Las infecciones ocurren con mayor frecuencia en los pliegues cutáneos (regiones intertriginosas como las axilares, inguinales, inframamarias y otras áreas de pliegues corporales), espacios interdigitales, en la piel genital, en las cutículas y en la mucosa oral. Los signos y síntomas varían según el sitio comprometido. El diagnóstico se basa principalmente en la apariencia clínica y se apoya en pruebas como el montaje en húmedo con hidróxido de potasio de raspados de piel o cultivo fúngico. El tratamiento se realiza con mayor frecuencia con agentes desecantes, mejoría de la barrera cutánea y antimicóticos tópicos o sistémicos.
La candidiasis mucocutánea es una infección fúngica superficial de la piel causada por especies de Candida, más comúnmente Candida albicans. Típicamente se presenta como lesiones eritematosas, maceradas y a veces pustulosas en áreas intertriginosas u otras áreas húmedas y a menudo se asocia con factores predisponentes como humedad, oclusión, inmunosupresión o uso reciente de antibióticos. La mayoría de las infecciones candidiásicas comprometen la piel y las mucosas, aunque la candidiasis invasiva puede presentarse en pacientes inmunocomprometidos y es potencialmente fatal. En contraste con la candidiasis mucocutánea típica, la candidiasis mucocutánea crónica es un trastorno de inmunodeficiencia primaria raro, a menudo genéticamente determinado, caracterizado por infecciones recurrentes o persistentes por Candida que afectan la piel, las uñas (incluida la cutícula) y las membranas mucosas.
La candidiasis sistémica se explica en Hongos. La candidiasis vulvovaginal se explica en la sección Vaginitis candidiásica.
Etiología de la candidiasis mucocutánea crónica
Candida es un grupo de aproximadamente 150 especies de levaduras. La especie C. albicans es responsable del 70 a 80% de todas las infecciones candidiásicas (1). Otras especies importantes incluyen C. auris, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, y C. dubliniensis.
El germen Candida es una levadura comensal ubicua que reside en forma inocua en la piel y mucosas hasta que la alteración de las defensas inmunes locales y sistémicas, el calor y la humedad crean un ambiente propicio para su crecimiento.
Los factores de riesgo para la candidiasis incluyen:
Clima cálido y húmedo
Ropa ajustada
Mala higiene
Cambio poco frecuente de pañales o ropa interior en niños y ancianos
Flora mucocutánea alterada por tratamiento con antibióticos
Enfermedades inflamatorias (p. ej., psoriasis) que ocurren en los pliegues cutáneos
Inmunodepresión por administración de glucocorticoides y fármacos inmunosupresores, embarazo, diabetes, otras endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Cushing, hiposuprarrenalismo, hipotiroidismo), discrasias sanguíneas, VIH avanzado, o defectos de las células T
La candidiasis es más frecuente en las áreas intertriginosas como axilas, ingles y pliegues glúteos (p. ej., dermatitis del pañal), en los espacios interdigitales, sobre el glande peniano y pliegue submamario. La candidiasis vulvovaginal es frecuente en las mujeres. Las infecciones ungueales por Candida y la paroniquia pueden aparecer luego de manicuría mal realizada, en cocineros y en quienes tienen las manos constantemente en contacto con el agua. En las personas obesas, las infecciones por Candida pueden ocurrir en el pliegue abdominal. La candidiasis bucofaríngea es un signo común de inmunosupresión sistémica.
La candidiasis mucocutánea crónica es un trastorno de inmunodeficiencia primaria que típicamente afecta las uñas, la piel y la orofaringe. En algunos casos, está vinculado a mutaciones en el gen AIRE, que juega un papel en la tolerancia de células T, y ocurre como parte del síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 (APS1) en asociación con hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison (también llamado síndrome de Candida-endocrinopatía). Típicamente se hereda en un patrón autosómico recesivo cuando ocurre como parte de una poliendocrinopatía autoinmunitaria. La candidiasis mucocutánea crónica también puede ocurrir en una forma sin otras características sistémicas asociadas. Esta forma se debe con mayor frecuencia a errores innatos de la inmunidad de interleucina (IL)-17 y puede heredarse en un patrón autosómico recesivo o dominante. Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica tienen anergía cutánea a Candida, ausencia de respuestas linfoproliferativas al antígeno de Candida (pero respuestas proliferativas normales a los mitógenos), pero una respuesta intacta de anticuerpos a Candida y otros antígenos. Estas también afectan la de la inmunidad mediada por células.
Referencia de la etiología
1. Talapko J, Juzbašić M, Matijević T, et al. Candida albicans-The Virulence Factors and Clinical Manifestations of Infection. J Fungi (Basel). 2021;7(2):79. Published 2021 Jan 22. doi:10.3390/jof7020079
Signos y síntomas de la candidiasis mucocutánea
Las infecciones intertriginosas se manifiestan con parches eritematosos bien delimitados, pruriginosos, de tamaño y forma variables; el eritema puede ser difícil de detectar en pacientes de piel oscura. Los parches primarios pueden tener pápulas y pústulas satélite adyacentes.
Esta fotografia muestra eritema y ulceración superficial en áreas intertriginosas del abdomen y la ingle causadas por la proliferación excesiva de Candida.
La candidiasis perianal causa una maceración blanquecina y prurito anal.
Estas fotos muestran lactantes con dermatitis del pañal y papulopústulas satélite, característico de sobreinfección.
La candidiasis vulvovaginal provoca prurito y flujo (véase Vaginitis candidiásica).
Los hallazgos característicos en la candidiasis vulvovaginal incluyen una secreción de color blanco y eritema vulvar.
Las infecciones ungueales por Candida pueden afectar la placa ungueal, los bordes de la uña o ambos sitios. La infección por Candida es una causa frecuente de paroniquia crónica, que se manifiesta con induración eritematosa y dolorosa en la región periungueal. Las infecciones subungueales se caracterizan por la separación distal de una o varias uñas (onicólisis), con anomalia de coloración amarillenta o blanquecina del área subungueal.
Las infecciones ungueales por Candida pueden afectar todo el espesor de la placa ungueal (onicomicosis), los bordes de la uña (paroniquia) o ambos sitios.
La candidiasis bucofaríngea causa la aparición de placas blanquecinas en las mucosas de la boca, que pueden sangrar cuando son desprendidas (véase Interpretación de los hallazgos).
Se ven parches de color blanco amarillento dentro de la boca, que pueden sangrar cuando se raspan. Este hallazgo es típico de la candidiasis, que es causada por una infección por Candida.
La queilitis angular (perleche) es la presencia de candidiasis en los ángulos de la boca que causa grietas y fisuras pequeñas. Puede aparecer por el lamido crónico de los labios, chuparse el dedo pulgar, prótesis dentales mal colocadas u otras causas que hacen que los ángulos de la boca permanezcan húmedos y favorezca el crecimiento de Candida.
Perlèche es una candidiasis en las comisuras de la boca, que causa pequeñas grietas y fisuras.
La candidiasis mucocutánea crónica se caracteriza por la presencia de placas rojas, pustulosas, costrosas y gruesas similares a las que se observan en la psoriasis, sobre todo en la nariz y la frente, y se asocian siempre con candidiasis bucal crónica.
Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica demuestran anergia cutánea a Candida. Desarrollan placas rojas, pustulosas, engrosadas y costrosas que pueden parecer psoriásicas. Las placas pueden aparecer en la nariz, la frente y otros sitios.
Diagnóstico de la candidiasis mucocutánea crónica
Principalmente examen físico
Preparados húmedos con hidróxido de potasio
Cultivo fúngico en casos recurrentes o refractarios
El diagnóstico de la candidiasis mucocutánea se basa en el aspecto clínico y la identificación de levaduras y seudohifas en preparados húmedos con hidróxido de potasio con muestras obtenidas por raspado.
El cultivo de la lesión es útil para la identificación de especies, especialmente en casos recurrentes o resistentes al tratamiento, en los cuales la sospecha clínica de infección es alta. El cultivo positivo por sí solo generalmente no es tan útil para infecciones mucocutáneas porque Candida es omnipresente en estas superficies como microorganismo comensal.
Tratamiento de la candidiasis mucocutánea
En ocasiones, agentes desecantes
Antimicóticos orales o tópicos
La infección intertriginosa se trata con agentes desecantes según necesidad (p. ej., compresas con solución de Burow aplicadas durante 15 a 20 min para lesiones exudativas) y antimicóticos tópicos (véase tabla ). Las formulaciones en forma de talco también son útiles (p. ej., miconazol en polvo 2 veces al día durante 2 a 3 semanas). El fluconazol por vía oral 1 vez por semana durante 2 a 4 semanas puede utilizarse para las candidiasis intertriginosas extensas; pueden usarse antimicóticos tópicos como adyuvantes.
Opciones para el tratamiento de infecciones micóticas superficiales*
Medicamentos | Fórmulas | Usos† |
|---|---|---|
Alilaminas | ||
Amorolfina‡ | Solución al 5% | |
Naftifina | Crema o gel al 1% | Dermatofitosis, candidiasis cutánea |
Terbinafina | Tópico: crema o solución al 1% | |
Oral: comprimidos de 250 mg | ||
Bencilamina | ||
Butenafina | Crema al 1% | |
Imidazoles | ||
Butoconazol | Crema al 2% | |
Clotrimazol | Tópico: crema, loción o solución al 1%; óvulos vaginales de 100, 200 y 500 mg | Dermatofitosis, candidiasis (bucofaríngea, cutánea y vulvovaginal) |
Oral: caramelos de 10 mg | ||
Econazol | Crema al 1% | Dermatofitosis, candidiasis cutánea, tiña versicolor |
Efinaconazol | Solución al 10% | Onicomicosis causada por dermatofitos |
Fluconazol | Solución de 50 y 200 mg/5 mL; comprimidos de 50, 100, 150 y 200 mg | Candidiasis (vulvovaginal, cutánea, bucofaríngea) |
Itraconazol | Cápsulas de100 mg, solución de 10 mg/mL | Tiña ungueal, otras onicomicosis |
Ketoconazol | crema al 2%; champú al 1 o 2% | Dermatofitosis, candidiasis cutánea |
Miconazol | Líquido al 1 a 2% (aerosol), polvo al 2% (aerosol), crema y loción 1 a 2%, solución al 1%, polvo o tintura al 2%; óvulos vaginales de 100 o 200 mg, combinación de polvo y desecante | Dermatofitosis, candidiasis (cutánea, vulvovaginal), intertrigo |
Oxiconazol | Crema o loción al 1% | |
Sulconazol | Crema o solución al 1% | |
Terconazol | Crema al 0,4% y 0,8%; óvulos de 80 mg | |
Tioconazol | Pomada al 6,5% | |
Polienos | ||
Nistatina | Tópica: crema 100.000 unidades/g, pomada, polvo u óvulos | Candidiasis (bucofaríngea, cutánea) |
Oral: suspensión 100.000 unidades/mL; comprimidos de 500.000 unidades | Candidiasis (bucofaríngea, gastrointestinal) | |
Otras | ||
Amorolfina¶ | Laca al 5% | Onicomicosis causada por dermatofitos |
Carbolfucsina | Solución | Dermatofitosis crónica, intertrigo |
Ciclopirox | Gel al 0,77%, solución en laca 8% | |
Clioquinol¶ | Crema al 3% | |
Víoleta de genciana | Solución al 1 o 2% | Dermatofitosis, sobre todo tiña de los pies; en ocasiones, candidiasis |
Griseofulvina | Comprimidos de 125, 165, 250, 330 y 500 mg | |
Taborol | Laca al 5% | Onicomicosis causada por dermatofitos |
Tolnaftato | Líquido al 1%, polvo o aerosol, crema, o solución | |
Cinc | ||
Undecilenato/ácido undecilenato (ácido undecilénico, sales de undecilenato, undecato de cinc) | Solución al 25%, tintura al 10% | Infecciones superficiales por dermatofitos (p. ej., tiña de los pies) |
*Las ventajas de un fármaco tópico sobre otro en la mayoría de las infecciones no son del todo claras. Para las infecciones cutáneas, las alilaminas tienen buena actividad contra dermatofitos, pero menos actividad contra Candida; los imidazoles tienen mejor actividad tanto contra dermatofitos como contra Candida. Los efectos adversos son raros, pero todos los antimicóticos tópicos pueden causar irritación cutánea, ardor, y dermatitis de contacto. Las dosis pueden variar según la indicación. Los antimicóticos orales pueden causar hepatitis y neutropenia. Se recomienda un control periódico de laboratorio de la función hepática y hemograma completo cuando se administran antimicóticos orales (p. ej., itraconazol, terbinafina) durante > 1 mes. El itraconazol oral, la terbinafina y el fluconazol se metabolizan a través del sistema enzimático del citocromo P-450 y por lo tanto tienen muchas interacciones farmacológicas posibles. Algunas reacciones pueden ser graves; las arritmias cardíacas son un riesgo para algunas personas. Se debe tener cuidado para minimizar los efectos de las interacciones con estos medicamentos. | ||
†Los hongos patógenos incluyen levaduras (p. ej., Candida) y dermatofitos. | ||
‡Este medicamento no está disponible en los Estados Unidos o Canadá, pero está disponible en otros lugares. | ||
¶ Esta medicación no está disponible en los Estados Unidos. | ||
La candidiasis del pañal se trata con un aumento de la frecuencia en el cambio del pañal, uso de pañales descartables super o ultraabsorbentes, y crema con imidazol 2 veces al día. La nistatina oral es una opción para los niños que además tienen candidiasis bucofaríngea. Las terapias adyuvantes ayudan a crear una barrera que es útil para los pacientes que tienen infecciones candidiásicas asociadas a pañales (p. ej., cremas de óxido de cínc que van del 10 al 40% de concentración, disponibles sin receta).
La paroniquia candidiásica se trata protegiendo el área de la humedad y con antimicóticos orales o tópicos. Estas infecciones suelen ser resistentes al tratamiento. La aplicación de timol al 4% en alcohol en la zona afectada 2 veces al día a menudo es muy útil.
La candidiasis oral puede ser tratada mediante la disolución de 1 tableta de clotrimazol en la boca 4 a 5 veces/día durante 14 días. Otra opción es la suspensión oral de nistatina. También puede usarse un antimicótico sistémico (p. ej., fluconazol por vía oral).
La candidiasis mucocutánea crónica requiere tratamiento con fluconazol por vía oral.
Conceptos clave
Candida forma parte de la flora normal de la piel, y puede tornarse infecciosa bajo ciertas condiciones (p. ej., humedad excesiva, alteración de la flora normal, inmunosupresión).
Se debe considerar un diagnóstico de candidiasis en casos de lesiones en parches eritematosas con descamación y pruriginosas en zonas intertriginosas, y lesiones en las membranas mucosas, alrededor de las uñas, o en las comisuras de la boca.
Si la apariencia clínica no es diagnóstica, se deben tratar de identificar las levaduras y seudohifas en preparados húmedos con hidróxido de potasio de muestras obtenidas por raspado de la lesión.
La mayoría de las candidiasis intertriginosas se tratan con un agente desecante y un antimicótico tópico.
Tratar la mayoría de las candidiasis del pañal con un aumento de la frecuencia en el cambio del pañal, con pañales desechables absorbentes, y crema con imidazol.
La candidiasis oral se trata con pastillas de clotrimazol, suspensión oral de nistatina, o un antimicótico oral.
