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Anemia ferropénica

(Anemia por hemorragia crónica, clorosis)

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificación del contenido jul. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y suele ser secundaria a pérdidas de sangre; la malabsorción es una causa mucho menos frecuente. Por lo general, los síntomas son inespecíficos. Los eritrocitos tienden a ser microcíticos e hipocrómicos, y los depósitos de hierro son bajos, como muestra el descenso de ferritina sérica y las bajas concentraciones séricas de hierro con alta capacidad total de fijación de hierro. Si se efectúa el diagnóstico, se debe sospechar pérdida oculta de sangre hasta que se demuestre lo contrario. El tratamiento consiste en reposición de hierro y tratamiento de la causa de la hemorragia.

Fisiopatología

El hierro se distribuye en metabólico activo y depósitos. El hierro corporal total es de alrededor de 3,5 g en hombres sanos y de 2,5 g en mujeres; la diferencia se relaciona con el menor tamaño corporal de ellas y la escasez de hierro de reserva por las pérdidas menstruales. La distribución del hierro corporal es

  • Hemoglobina: 2 g (hombres), 1,5 g (mujeres)

  • Ferritina: 1 g (hombres), 0,6 g (mujeres)

  • Hemosiderin: 300 mg

  • Mioglobina: 200 mg

  • Enzimas tisulares (hemo y no hemo): 150 mg

  • Compartimento de transporte de hierro: 3 mg

Absorción de hierro

El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno. Su absorción depende del tipo de molécula de hierro y de qué otras sustancias se ingieran. La absorción de hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne). El hierro no hemo de la dieta suele estar en estado férrico y debe ser reducido al estado ferroso y liberado de los alimentos por las secreciones gástricas. La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de otros alimentos (p. ej., fitatos y polifenoles de fibras vegetales, tanatos del té, incluidas fosfoproteínas, salvado) y ciertos antibióticos (p. ej., tetraciclinas). El ácido ascórbico es el único elemento conocido de la dieta habitual que aumenta la absorción de hierro no hemo.

La dieta estadounidense promedio, que contiene 6 mg de hierro elemental/1.000 kcal de alimento, es adecuada para la homeostasis del hierro. De alrededor de 15 mg/día de hierro de la dieta, los adultos absorben sólo 1 mg, que es la cantidad aproximada que se pierde diariamente por descamación celular de la piel y el intestino. En la depleción de hierro, se incrementa la absorción debido a la supresión de la hepcidina, un regulador clave del metabolismo del hierro; sin embargo, la absorción rara vez aumenta a> 6 mg/día, a menos que se agregue un suplemento de hierro (1). Los niños tienen mayor necesidad de hierro y parecen absorber más para satisfacerla.

Transporte y utilización de hierro

El hierro de las células de la mucosa intestinal es transferido a la transferrina, una proteína de transporte de hierro sintetizada en el hígado; la transferrina puede transportar hierro de las células (intestinales, macrófagos) a los receptores específicos de los eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas. Para la síntesis de hemo, la transferrina transporta hierro a las mitocondrias de los eritroblastos, que lo introducen en la protoporfirina para que ésta se convierta en hemo. La transferrina (semivida plasmática, 8 días) es extruida para ser reutilizada. La síntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de hierro, pero disminuye con cualquier tipo de enfermedad crónica.

Almacenamiento y reciclado de hierro

El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina, una proteína transportadora de hierro, a los depósitos de hierro; el hierro se almacena en 2 formas: ferritina y hemosiderina. La más importante es la ferritina (un grupo heterogéneo de proteínas que rodean un núcleo de hierro), que es una fracción soluble y de depósito activo localizada en hígado (hepatocitos), médula ósea y bazo (en macrófagos), en los eritrocitos y en el suero. Se dispone fácilmente del hierro almacenado en forma de ferritina para cualquier requerimiento corporal. La concentración de ferritina circulante (suero) corre paralela al tamaño de las reservas corporales (1 ng/mL = 8 mg de hierro en el pool de almacenamiento). El segundo depósito de hierro es la hemosiderina, que es relativamente insoluble y se almacena sobre todo en el hígado (en las células de Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).

Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el hierro. La transferrina capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos envejecidos que son fagocitados por fagocitos mononucleares. Este mecanismo aporta alrededor del 97% del hierro diario requerido (alrededor de 25 mg). Con el enjecimiento, los depósitos de hierro tienden a aumentar porque la eliminación de éste es lenta.

Deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro evoluciona en estadios. En el primer estadio, el requerimiento de hierro supera la ingesta, lo que causa depleción progresiva de los depósitos de hierro de la médula ósea. A medida que disminuyen los depósitos, aumenta en compensación la absorción de hierro de la dieta. Durante estadios más tardíos, la deficiencia altera la síntesis de eritrocitos, y la consecuencia final es la anemia.

La deficiencia de hierro intensa y prolongada también puede causar disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro.

Referencia de la fisiopatología

Etiología

Como el hierro se absorbe poco, el incorporado con la dieta apenas cubre el requerimiento diario en la mayoría de las personas. Aun así, es improbable que los que consumen una dieta occidental habitual presenten deficiencia de hierro sólo como resultado de déficits alimentarios. Sin embargo, las pérdidas incluso modestas, el aumento de los requerimientos o la menor ingesta provocan fácilmente una deficiencia de hierro.

Casi siempre la causa de la deficiencia de hierro es una pérdida de sangre. En los hombres y las mujeres posmenopáusicas, el motivo más frecuente es la pérdida de sangre oculta y crónica, en general del aparato digestivo (p. ej., por una enfermedad ulcerosa péptica, neoplasias malignas, hemorroides). En las mujeres premenopáusicas, la pérdida de sangre menstrual acumulada (media, 0,5 mg hierro/día) es una causa común. El sangrado intestinal debido a infección por anquilostoma es una causa común en los países en desarrollo. Las causas menos frecuentes incluyen hemorragia pulmonar recurrente (véase Hemorragia alveolar difusa) y la hemólisis intravascular crónica cuando la cantidad de hierro liberado durante la hemólisis supera la capacidad de unión de la haptoglobina.

El mayor requerimiento de hierro puede contribuir a la deficiencia de hierro. Desde el nacimiento hasta los 2 años y durante la adolescencia, cuando el crecimiento rápido requiere una gran ingesta de hierro, el incorporado con la dieta a menudo es inadecuado. Durante el embarazo, el requerimiento de hierro del feto aumenta el de la madre (media, 0,5-0,8 mg/día—véase Anemia en el embarazo), pese a la ausencia de menstruaciones. La lactancia también incrementa el requerimiento de hierro (media, 0,4 mg/día).

Puede haber disminución de la absorción de hierro en caso de gastrectomía o síndromes de malabsorción como enfermedad celíaca, gastritis atrófica y aclorhidria. Rara vez, la absorción disminuye por privación dietética secundaria debido a la desnutrición.

Signos y síntomas

La mayoría de los síntomas de deficiencia de hierro se deben a anemia. Estos síntomas son cansancio, pérdida de resistencia, disnea, debilidad, mareos y palidez. Otro síntoma común es el sindrome de las piernas inquietas, que es un impulso desagradable a mover las piernas durante períodos de inactividad.

Además de las manifestaciones habituales de la anemia, la deficiencia de hierro pronunciada provoca algunos síntomas infrecuentes. Los pacientes pueden presentan pica, un ansia anormal de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales (p. ej., hielo, tierra, pintura). Otros síntomas de deficiencia grave incluyen glositis, queilosis y uñas cóncavas (coiloniquia).

Diagnóstico

  • Hemograma completo, hierro sérico, capacidad de unión al hierro, ferritina sérica, saturación de transferrina, recuento de reticulocitos, ancho de distribución de glóbulos rojos (ADE) y frotis de sangre periférica

  • Rara vez, examen de la médula ósea

Se sospecha una anemia ferropénica en pacientes con pérdida de sangre crónica o anemia microcítica, en particular si hay pica. En estos pacientes, se solicita hemograma completo, hierro sérico y capacidad de fijación del hierro, ferritina sérica y recuento de reticulocitos (véase tabla Valores séricos típicos del hierro, capacidad de fijación del hierro, Ferritina, y la saturación de transferrina).

El hierro y la capacidad de fijación del hierro (y la saturación de transferrina) se miden porque su relación es importante. Hay diversas pruebas; el rango de valores normales se relaciona con la prueba usada y varía de un laboratorio a otro. Por lo general, el hierro sérico normal es de 75 a 150 μg/dL (de 13 a 27 μmol/L) en hombres y de 60 a 140 μg/dL (de 11 a 25 μmol/L) en mujeres; la capacidad total de fijación de hierro es de 250 a 450 μg/dL (de 45 a 81 μmol/L) y la saturación de transferrina es de 20 a 50%. La concentración sérica de hierro es baja en la ferropenia y en numerosas enfermedades crónicas, y es alta en los trastornos hemolíticos y en los síndromes de sobrecarga de hierro. La capacidad de fijación de hierro aumenta en la deficiencia de hierro, mientras que la saturación de transferrina disminuye.

Las concentraciones séricas de ferritina se asocian estrechamente con los depósitos de hierro corporal total. En la mayoría de los laboratorios, el rango normal es de 30 a 300 ng/mL, y la media es de 88 ng/mL en hombres y de 49 ng/mL en mujeres. Las bajas concentraciones (< 12 ng/mL) son específicas de deficiencia de hierro. Sin embargo, la ferritina es un reactante de fase aguda, y las concentraciones se incrementan en trastornos inflamatorios e infecciosos (p. ej., hepatitis) y en neoplasias (en especial, leucemia aguda, linfoma de Hodgkin y tumores del tubo digestivo). En estos entornos, una ferritina sérica de hasta 100 ng/mL sigue siendo compatible con la deficiencia de hierro.

El recuento de reticulocitos es bajo en la deficiencia de hierro. El frotis periférico generalmente revela glóbulos rojos hipocrómicos con anisopoiquilocitosis significativa, que se refleja en un ancho de distribución de glóbulos rojos (ADE) elevado.

El criterio más sensible y específico de eritropoyesis ferropénica es la ausencia de depósitos de hierro en médula ósea, aunque rara vez es preciso realizar un examen de médula ósea.

Tabla
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Valores típicos normales de hierro en suero, capacidad de unión al hierro, ferritina y saturación de transferrina

Sustancia

Valor

Hierro

  • Hombres

75–50 μg/dL (13–27 μmol/L)

  • Mujeres

60–140 μg/dL (11–25 μmol/L)

Capacidad total de fijación de hierro (TIBC)

250–450 μg/dL (45–81 μmol/L)

Ferritina

30–300 ng/mL (30–300 μg/L)

Saturación de transferrina

20–50%

Estadios de la deficiencia de hierro

Los resultados de las pruebas de laboratorio ayudan a estadificar la anemia ferropénica.

El estadio 1 se caracteriza por disminución de los depósitos de hierro en la médula ósea; la hemoglobina (Hb) y el hierro sérico se mantienen normales, pero la concentración sérica de ferritina desciende a < 20 ng/mL. El aumento compensatorio de la absorción de hierro causa un incremento de la capacidad de fijación de hierro (concentración de transferrina).

Durante el estadio 2, hay alteración de la eritropoyesis. Si bien aumenta la concentración de transferrina, la concentración sérica de hierro disminuye, y también la saturación de transferrina. La eritropoyesis se altera cuando el hierro sérico desciende a < 50 μg/dL (< 9 μmol/L) y la saturación de transferrina, a < 16%. Aumenta la concentración sérica de receptores de transferrina (> 8,5 mg/L).

Durante el estadio 3, aparece una anemia con eritrocitos de aspecto normal e índices hematimétricos normales.

Durante el estadio 4, sobreviene la microcitosis y luego la hipocromía.

Durante el estadio 5, la deficiencia de hierro afecta los tejidos, con los consiguientes signos y síntomas.

El diagnóstico de anemia ferropénica insta a considerar su causa, en general hemorragia. Los pacientes con pérdida de sangre evidente (p. ej., mujeres con menorragia) pueden no requerir más estudios. Los hombres y las mujeres posmenopáusicas sin pérdida de sangre evidente deben ser sometidos a una evaluación del aparato digestivo, porque la anemia puede ser la única manifestación de un cáncer digestivo oculto. Rara vez, el paciente subestima la epistaxis o la hemorragia urogenital crónica, que requiere evaluación en caso de resultados normales del estudio digestivo.

Diferenciación de otras anemias microcíticas

La anemia ferropénica debe diferenciarse de otras anemias microcíticas (véase tabla Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos). Si los estudios descartan deficiencia de hierro en pacientes con anemia microcítica, se considera anemia de la enfermedad crónica y alteraciones estructurales de la Hb (p. ej., hemoglobinopatías) . Las manifestaciones clínicas, los estudios de Hb (p. ej., electroforesis de Hb y Hb A2) y estudios genéticos (p. ej., para alfa-talasemia) pueden ayudar a diferenciar estas entidades.

Tabla
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Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos

Criterios diagnósticos

Deficiencia de hierro

Deficiencia de transporte de hierro

Utilización de hierro sideroblástico

Inflamación/enfermedad crónica

Frotis de sangre periférica

Microcitosis (M) frente a hipocromía (H)

M > H

M > H

M > H, puede ser normocítico

Frecuentemente normocítico

Dianocitos policromatófilos

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Eritrocitos punteados

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Eritrocitos

Dispersión de la curva de distribución eritrocítica (RDW)

Normal

Hierro sérico

Hierro sérico

Normal o disminuido (↓)

Capacidad de unión al hierro

Normal

Normal o disminuido (↓)

% de saturación de transferrina

< 10

0

> 50

Normal o disminuido (0–50)

Ferritina sérica

Normal, 30–300 ng/mL

< 12 ng/mL

Por lo general normal

> 400 ng/mL

30–400 ng/mL

Médula ósea

Índice eritrocitos:granulocitos (normal, 1:3–1:5)

1:1–1:2

1:1–1:2

1:1–5:1

1:1–1:2

Hierro en médula ósea

Ausente

Presente

Presente

Sideroblastos anulares

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

>= más frecuente que;= aumentado; = disminuido.

Tratamiento

  • Hierro suplementario oral

  • Rara vez, hierro parenteral

El tratamiento con hierro sin investigar la causa es una mala práctica; debe buscarse el sitio de la hemorragia aun en casos de anemia leve.

El hierro puede administrarse en distintas sales de hierro (p. ej., sulfato ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso) o hierro azucarado por vía oral 30 min antes de las comidas (los alimentos o los antiácidos pueden reducir la absorción). Una dosis inicial típica es de 60 mg de hierro elemental (p. ej., como 325 de sulfato ferroso) administrados 1 vez al día o día por medio (1). Una gran proporción de las dosis más altas no se absorbe, pero estas aumentan los efectos adversos, en especial el estreñimiento u otro tipo de malestar GI. El ácido ascórbico, en comprimidos (500 mg) o como jugo de naranja, cuando se toma con hierro, aumenta su absorción sin incrementar las molestias gástricas.

El hierro parenteral causa una respuesta terapéutica más rápida que la administración oral de hierro, pero puede ocasionar efectos adversos, con mayor frecuencia reacciones alérgicas o por la infusión (p. ej., fiebre, artralgias, mialgias). Las reacciones anafilactoides graves que eran más comunes en el pasado en su mayoría se debían al dextrano de hierro de alto peso molecular, que ya no está disponible. El hierro parenteral se reserva para los pacientes que no toleran el hierro por vía oral o no lo tomarán o para los pacientes que pierden en forma constante grandes cantidades de sangre por trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria). Un hematólogo determina la dosis de hierro parenteral. El tratamiento con hierro oral o parenteral debe proseguir durante 6 meses después de la corrección de las concentraciones de hemoglobina para reponer los depósitos tisulares.

La respuesta al tratamiento se evalúa por determinaciones seriadas de Hb hasta alcanzar valores normales de eritrocitos. La Hb se incrementa poco durante 2 semanas, pero después lo hace a un ritmo de 0,7-1 g/semana hasta valores casi normales, momento en el cual la velocidad de aumento disminuye gradualmente. La anemia se corregirá en el término de 2 meses. Una respuesta por debajo de la normal sugiere una hemorragia persistente, infección o cáncer de base, insuficiente ingesta de hierro o malabsorción de hierro oral. Si los síntomas de la anemia, como fatiga, debilidad y disnea, no mejoran después de la resolución de la anemia, se debe buscar una causa alternativa.

Referencia del tratamiento

  • 1. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al: Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 126 (17): 1981-1989, 2015. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223.

Conceptos clave

  • La anemia ferropénica es generalmente causada por la pérdida de sangre (p. ej., GI, menstrual), pero puede ser debida a la hemólisis, la malabsorción o el aumento de la demanda de hierro (p. ej., en el embarazo, la lactancia, los periodos de rápido crecimiento en los niños).

  • Diferenciar la anemia por deficiencia de hierro de otra anemia microcítica (p. ej., anemia de la enfermedad crónica, hemoglobinopatías).

  • Medir hierro sérico, capacidad de fijación de hierro y concentraciones séricas de ferritina.

  • La deficiencia de hierro generalmente produce bajo hierro sérico, una capacidad de fijación de hierro elevada y bajas concentraciones séricas de ferritina.

  • Siempre buscar una causa de la deficiencia de hierro, incluso cuando la anemia es leve.

  • Los suplementos orales de hierro suelen ser suficientes; se debe reservar el uso de hierro parenteral para los hematólogos porque puede ocasionar efectos adversos (p. ej., reacciones por la infusión y rara vez, reacciones anafilactoides).

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