La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y suele ser secundaria a pérdidas de sangre; la malabsorción, como ocurre en la enfermedad celíaca, es una causa mucho menos frecuente. Por lo general, los síntomas son inespecíficos. Los eritrocitos tienden a ser microcíticos e hipocrómicos, y los depósitos de hierro son bajos, como muestra el descenso de ferritina sérica y las bajas concentraciones séricas de hierro con alta capacidad total de fijación de hierro. Una vez confirmado el diagnóstico, se debe sospechar pérdida de sangre oculta hasta que se demuestre lo contrario. El tratamiento consiste en reposición de hierro y tratamiento de la causa de la hemorragia.
(Véase también Generalidades sobre las deficiencias de la eritropoyesis.)
Fisiopatología de la anemia por deficiencia de hierro
El hierro se distribuye en metabólico activo y depósitos. El hierro corporal total es de alrededor de 3,5 g en hombres sanos y de 2,5 g en mujeres; la diferencia se relaciona con el menor tamaño corporal de ellas y la escasez de hierro de reserva por las pérdidas menstruales. La distribución del hierro corporal es
Hemoglobina: 2 g (hombres), 1,5 g (mujeres)
Ferritina: 1 g (hombres), 0,6 g (mujeres)
Hemosiderin: 300 mg
Mioglobina: 200 mg
Enzimas tisulares (hemo y no hemo): 150 mg
Compartimento de transporte de hierro: 3 mg
Absorción de hierro
El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno. La absorción de hierro está determinada por su fuente y por las otras sustancias que se ingieren con él. La absorción de hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne). El hierro no hemo de la dieta suele estar en estado férrico (+3) y debe ser reducido al estado ferroso (+2) y liberado de los alimentos por las secreciones gástricas. La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de otros alimentos (p. ej., productos lácteos, fitatos y polifenoles de fibras vegetales, tanatos del té, incluidas fosfoproteínas, salvado) y ciertos antibióticos (p. ej., tetraciclinas). El ácido ascórbico es el único elemento conocido de la dieta habitual que aumenta la absorción de hierro no hemo.
Con autorización del editor. Publicado por Tefferi A, Li C. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
La dieta estadounidense promedio, que contiene 6 mg de hierro elemental/1.000 kcal de alimento, es adecuada para la homeostasis del hierro. De alrededor de 15 mg/día de hierro de la dieta, los adultos absorben sólo 1 mg, que es la cantidad aproximada que se pierde diariamente por descamación celular de la piel y el intestino. En la depleción de hierro, se incrementa la absorción debido a la supresión de la hepcidina, un regulador clave del metabolismo del hierro; sin embargo, la absorción rara vez aumenta a > 6 mg/día, a menos que se agregue un suplemento de hierro (1). Los niños tienen mayor necesidad de hierro y parecen absorber más para satisfacerla.
Transporte y utilización de hierro
El hierro de las células de la mucosa intestinal es transferido a la transferrina, una proteína de transporte de hierro sintetizada en el hígado; la transferrina puede transportar hierro de las células (intestinales, macrófagos) a los receptores específicos de los eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas. Para la síntesis de hemo, la transferrina transporta hierro a las mitocondrias de los eritroblastos, que lo introducen en la protoporfirina IX para que ésta se convierta en hemo. La transferrina (semivida plasmática, 8 días) es extruida para ser reutilizada. La síntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de hierro, pero disminuye con cualquier tipo de enfermedad crónica.
Almacenamiento y reciclado de hierro
El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina, a los depósitos de hierro; el hierro se almacena en 2 formas:
Ferritina
Hemosiderina
La forma más importante de almacenamiento es la ferritina (un grupo heterogéneo de proteínas que rodean un núcleo de hierro), que es una fracción soluble y de depósito activo localizada en el hígado (hepatocitos), en la médula ósea y el bazo (en macrófagos), en los eritrocitos y en el suero. Se dispone fácilmente del hierro almacenado en forma de ferritina para cualquier requerimiento corporal. La concentración de ferritina circulante (suero) corre paralela al tamaño de las reservas corporales (1 ng/mL = 8 mg de hierro en el pool de almacenamiento).
El segundo depósito de hierro es la hemosiderina, que es relativamente insoluble y se almacena sobre todo en el hígado (en las células de Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).
Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el hierro. La transferrina capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos envejecidos que son fagocitados por fagocitos mononucleares. Este mecanismo proporciona aproximadamente 90 a 95% del hierro diario necesario.
Deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro evoluciona en estadios. En el primer estadio, el requerimiento de hierro supera la ingesta, lo que causa depleción progresiva de los depósitos de hierro de la médula ósea. A medida que disminuyen los depósitos, aumenta en compensación la absorción de hierro de la dieta. Durante estadios más tardíos, la deficiencia altera la síntesis de eritrocitos, y la consecuencia final es la anemia.
La deficiencia de hierro intensa y prolongada también puede causar disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro.
Referencia de la fisiopatología
1. Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, et al: Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization. Science 306(5704):2090–2093, 2004.
Etiología de la anemia ferropénica
Como el hierro no hemo se absorbe poco, el incorporado con la dieta apenas cubre el requerimiento diario en la mayoría de las personas. Aun así, es poco probable que los hombres que consumen una dieta occidental típica presenten deficiencia de hierro sólo como resultado de déficits alimentarios. Sin embargo, las pérdidas incluso modestas, el aumento de los requerimientos, la flebotomía iatrogénica o la menor ingesta calórica pueden contribuir a una deficiencia de hierro.
La pérdida de sangre es la causa principal de la deficiencia de hierro. En los hombres y las mujeres posmenopáusicas, el motivo más frecuente de pérdida de sangre es la pérdida de sangre oculta y crónica, en general del tubo digestivo (p. ej., debida a una enfermedad ulcerosa péptica, neoplasias malignas, hemorroides o ectasias vasculares). El sangrado intestinal debido a infección por anquilostoma es una causa común en los países de bajos recursos En las mujeres premenopáusicas, la pérdida de sangre menstrual acumulada (media, 0,5 mg hierro/día) es una causa común. Las causas menos frecuentes incluyen pérdida de sangre en la orina, hemorragia pulmonar recurrente (véase Hemorragia alveolar difusa) y la hemólisis intravascular crónica o traumática (inducida por el ejercicio) cuando la cantidad de hierro liberado durante la hemólisis supera la capacidad de unión de la haptoglobina plasmática.
El mayor requerimiento de hierro puede contribuir a la deficiencia de hierro. Desde el nacimiento hasta los 2 años y durante la adolescencia, cuando el crecimiento rápido requiere una gran ingesta de hierro, el incorporado con la dieta a menudo es inadecuado. Durante el embarazo, el requerimiento de hierro del feto aumenta el de la madre (véase Anemia en el embarazo), pese a la ausencia de menstruaciones. La lactancia también incrementa el requerimiento de hierro.
Puede haber disminución de la absorción de hierro en caso de gastrectomía o síndromes de malabsorción como enfermedad celíaca, gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylori, aclorhidria, síndrome de intestino corto y, rara vez, AFRH (anemia ferropénica refractaria al hierro). Rara vez, la absorción disminuye por privación dietética secundaria debido a la desnutrición.
Síntomas y signos de la anemia por deficiencia de hierro
La mayoría de los síntomas de deficiencia de hierro se deben a anemia. Estos síntomas son cansancio, pérdida de resistencia, disnea, debilidad, mareos y palidez. Otro síntoma común es el sindrome de las piernas inquietas, que es un impulso desagradable a mover las piernas durante períodos de inactividad.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Además de las manifestaciones habituales de la anemia, la deficiencia de hierro pronunciada provoca algunos síntomas infrecuentes. Los pacientes pueden tener pica, un deseo anormal de ingerir sustancias no alimentarias (p. ej., hielo, tierra, pintura, almidón, cenizas). Otros síntomas de deficiencia grave incluyen glositis, queilosis y uñas cóncavas (coiloniquia).
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro
Hemograma completo, hierro sérico, capacidad de unión al hierro, ferritina sérica, saturación de transferrina, recuento de reticulocitos, ancho de distribución de glóbulos rojos (ADE) y frotis de sangre periférica
Se sospecha una anemia ferropénica en pacientes con pérdida de sangre crónica o anemia microcítica, en particular si hay pica. En estos pacientes, se solicita hemograma completo, hierro sérico y capacidad de fijación del hierro, ferritina sérica y recuento de reticulocitos (véase tabla Valores séricos típicos del hierro, capacidad de fijación del hierro, Ferritina, y la saturación de transferrina).
El hierro y la capacidad de fijación del hierro (y la saturación de transferrina) se miden porque su relación es importante. Hay diversas pruebas; el rango de valores normales se relaciona con la prueba usada y varía de un laboratorio a otro. La concentración sérica de hierro es baja en la ferropenia y en numerosas enfermedades crónicas, y es alta en los trastornos hemolíticos y en los síndromes de sobrecarga de hierro. La capacidad de fijación de hierro aumenta en la deficiencia de hierro, mientras que la saturación de transferrina disminuye.
Las concentraciones séricas de ferritina se asocian estrechamente con los depósitos de hierro corporal total. En la mayoría de los laboratorios, el rango normal es de 30 a 300 ng/mL (67,4 a 674,1 pmol/L), y la media es de 88 ng/mL (197,7 pmol/L) en hombres y de 49 ng/mL (110,1 pmol/L) en mujeres. Las bajas concentraciones (< 30 ng/mL [67,4 pmol/L]) son específicas de deficiencia de hierro. Sin embargo, la ferritina es un reactante de fase aguda, y las concentraciones se incrementan en trastornos inflamatorios e infecciosos (p. ej., hepatitis) y en neoplasias (en especial, leucemia aguda, linfoma de Hodgkin y tumores del tubo digestivo). En estos trastornos, un nivel sérico de ferritina de hasta 100 ng/mL sigue siendo compatible con deficiencia de hierro.
El recuento de reticulocitos es bajo en la deficiencia de hierro. El frotis periférico generalmente revela glóbulos rojos hipocrómicos con anisopoiquilocitosis significativa, que se refleja en un ancho de distribución de glóbulos rojos (ADE) elevado.
El criterio más sensible y específico de eritropoyesis ferropénica es la ausencia de depósitos de hierro en médula ósea, aunque rara vez es preciso realizar un examen de médula ósea.
Estadios de la deficiencia de hierro
Los resultados de las pruebas de laboratorio ayudan a estadificar la anemia ferropénica.
El estadio 1 se caracteriza por disminución de los depósitos de hierro en la médula ósea; la hemoglobina (Hb) y el hierro sérico se mantienen normales, pero la concentración sérica de ferritina desciende a < 30 ng/mL (< 67,4 pmol/L). El aumento compensatorio de la absorción de hierro causa un incremento de la capacidad de fijación de hierro (concentración de transferrina).
Durante el estadio 2, hay alteración de la eritropoyesis. Si bien aumenta la concentración de transferrina, la concentración sérica de hierro disminuye, y también la saturación de transferrina. La eritropoyesis se altera cuando el hierro sérico desciende a < 50 mcg/dL (< 9 micromol/L) y la saturación de transferrina, a < 16%. Aumenta la concentración sérica de receptores de transferrina (> 8,5 mg/L).
Durante el estadio 3, aparece una anemia con eritrocitos de aspecto normal e índices hematimétricos normales.
Durante el estadio 4, sobreviene la microcitosis y luego la hipocromía.
Durante el estadio 5, la deficiencia de hierro afecta los tejidos, con los consiguientes signos y síntomas.
El diagnóstico de anemia ferropénica insta a considerar su causa, en general hemorragia. Los pacientes con pérdida de sangre evidente (p. ej., mujeres con menorragia) pueden no requerir más estudios. Los hombres y las mujeres posmenopáusicas sin pérdida de sangre evidente deben ser sometidos a una evaluación del aparato digestivo, porque la anemia puede ser la única manifestación de un cáncer digestivo oculto. Rara vez, el paciente subestima la epistaxis o la hemorragia urogenital crónica, que requiere evaluación en caso de resultados normales del estudio digestivo.
Diferenciación de otras anemias microcíticas
La anemia ferropénica debe diferenciarse de otras anemias microcíticas (véase tabla Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos). Si los estudios descartan deficiencia de hierro en pacientes con anemia microcítica, se considera anemia de la enfermedad crónica y alteraciones estructurales de la hemoglobina (p. ej., hemoglobinopatías). Las manifestaciones clínicas, los estudios de Hb (p. ej., electroforesis de Hb y Hb A2) y estudios genéticos (p. ej., para alfa-talasemia) pueden ayudar a diferenciar estas entidades.
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro
Hierro suplementario oral
Hierro parenteral
El tratamiento con hierro sin investigar la causa es una mala práctica; debe buscarse el sitio de la hemorragia aun en casos de anemia leve.
El hierro oral puede administrarse en distintas sales de hierro (p. ej., sulfato ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso) o hierro azucarado por vía oral 30 minutos antes de las comidas (los alimentos o los antiácidos pueden reducir la absorción). Una dosis inicial típica es de 65 mg de hierro elemental (p. ej., como 325 de sulfato ferroso) administrados 1 vez al día o en días alternos (1). Las dosis más altas no se absorben en gran medida debido al aumento de la producción de hepcidina, pero incrementan los efectos adversos, en especial el estreñimiento u otras molestias gastrointestinales. El ácido ascórbico, en comprimidos (500 mg) o como jugo de naranja, cuando se toma con hierro, aumenta su absorción sin incrementar las molestias gástricas.
El hierro parenteral causa una respuesta terapéutica más rápida que la administración oral de hierro, pero puede ocasionar efectos adversos, con mayor frecuencia reacciones alérgicas o por la infusión (p. ej., fiebre, artralgias, mialgias). Las reacciones anafilactoides graves en su mayoría se debían al dextrano de hierro de alto peso molecular, que ya no está disponible. El hierro parenteral se reserva para
Pacientes que no toleran el hierro por vía oral
Pacientes en los que el hierro por vía oral es ineficaz
Los pacientes que pierden en forma constante grandes cantidades de sangre por trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria).
Pacientes con necesidad de reposición de hierro rápida debido a anemia grave, cirugía programada o tercer trimestre del embarazo
La dosis de hierro parenteral se calcula sobre la base del peso y el nivel de hemoglobina actual, pero en general es suficiente una dosis acumulada inicial de 1000 mg.
El tratamiento con hierro por vía oral debe proseguir durante ≥ 6 meses después de la corrección de las concentraciones de hemoglobina para reponer los depósitos tisulares y los estudios de hierro deben repetirse al menos 4 semanas después del hierro parenteral para asegurar una reposición adecuada. La respuesta al tratamiento se evalúa por determinaciones seriadas de hemoglobina hasta alcanzar valores normales de eritrocitos. La Hb se incrementa poco durante 2 semanas, pero después lo hace a un ritmo de 0,7-1 g/semana hasta valores casi normales, momento en el cual la velocidad de aumento disminuye gradualmente. La anemia se corregirá en el término de 2 meses. Una respuesta por debajo de la normal sugiere una hemorragia persistente, infección o cáncer de base, insuficiente ingesta de hierro o malabsorción de hierro oral. Si los síntomas de la anemia, como fatiga, debilidad y disnea, no desaparecen después de la resolución de la anemia, se debe buscar una causa alternativa.
Referencia del tratamiento
1. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al: Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 126(17):1981-1989, 2015. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223
Conceptos clave
La anemia ferropénica es generalmente causada por la pérdida de sangre (p. ej., gastrointestinal, menstrual), pero puede ser debida a la hemólisis, la malabsorción o el aumento de la demanda de hierro (p. ej., en el embarazo, la lactancia, los periodos de rápido crecimiento en los niños).
Diferenciar la anemia por deficiencia de hierro de otra anemia microcítica (p. ej., anemia de la enfermedad crónica, hemoglobinopatías).
Medir hierro sérico, capacidad de fijación de hierro y concentraciones séricas de ferritina.
La deficiencia de hierro generalmente produce bajo hierro sérico, una capacidad de fijación de hierro elevada y bajas concentraciones séricas de ferritina.
Siempre buscar una causa de la deficiencia de hierro, incluso cuando la anemia es leve.
Los suplementos orales de hierro suelen ser adecuados; el uso de hierro por vía parenteral se reserva para pacientes seleccionados.
