La infección intraamniótica es la infección del corion, el amnios, el líquido amniótico, la placenta o una combinación. La infección aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y de problemas en el feto y el recién nacido. Los síntomas incluyen fiebre, dolor uterino a la palpación, líquido amniótico maloliente, secreción cervical purulenta y taquicardia materna o fetal. El diagnóstico es por criterios clínicos específicos o, para la infección subclínica, el análisis del líquido amniótico. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro, antipiréticos e inducción del parto.
Típicamente, la infección intraamniótica se produce por una contaminación ascendente a través del tracto genital.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la infección intraamniótica incluyen los siguientes:
Rotura prolongada de membranas (un retraso de ≥ 18 a 24 horas entre la rotura y el parto)
Líquido amniótico meconial
Presencia de patógenos del tracto genital (p. ej., estreptococos del grupo B)
Múltiples tactos vaginales durante el trabajo de parto en mujeres con rotura prematura de membranas
Monitorización interna fetal o uterina
Complicaciones
La infección intraamniótica puede producir RPM pretérmino o un parto pretérmino. Esta infección representa el 50% de los partos antes de las 30 semanas de gestación. Ocurren en el 33% de las mujeres con trabajo de parto pretérmino con membranas intactas, en el 40% de las que tienen RPM y contracciones en el momento de la internación y en el 75% de las que entran en trabajo de parto después de la internación por rotura prematura de membranas.
Las complicaciones fetales o neonatales incluyen aumento del riesgo por:
Parto pretérmino
Puntuación de Apgar < 3
Infección neonatal (p. ej., sepsis, neumonía, meningitis)
Convulsiones
Muerte
Las complicaciones maternas incluyen aumento del riesgo por:
Bacteriemia
Necesidad de cesárea
Atonía uterina
Abscesos pelvianos
Complicaciones de las heridas
El shock séptico, la coagulación intravascular diseminada, y el síndrome de dificultad respiratoria aguda también son complicaciones potenciales, pero son infrecuentes si se trata la infección.
Signos y síntomas de la infección intraamniótica
Por lo general, la infección intraamniótica causa fiebre. Otros hallazgos incluyen taquicardia materna, taquicardia fetal, dolor uterino, líquido amniótico maloliente y/o flujo cervical purulento. Sin embargo, la infección puede no causar síntomas típicos (es decir, infección subclínica).
Diagnóstico de la infección intraamniótica
Fiebre materna sin otra causa identificable
Amniocentesis para la probable infección subclínica
(See also American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
La infección intraamniótica se sospecha y se diagnostica según criterios clínicos y, a veces, de laboratorio. Los hallazgos se clasifican de la siguiente manera (1):
Fiebre materna aislada: temperatura oral única ≥ 39° C o temperatura oral ≥ 38 a 39° C que aún está presente cuando la temperatura se mide después de 30 minutos (la fiebre materna aislada no conduce automáticamente a un diagnóstico de infección)
Sospecha de infección intraamniótica basada en la fiebre materna y criterios clínicos (recuento elevado de leucocitos maternos, taquicardia fetal, secreción cervical purulenta)
Infección intraamniótica confirmada: a veces sospecha de infección intraamniótica que se confirma con los resultados de las pruebas en líquido amniótico (tinción de Gram, cultivo, nivel de glucosa, véase más abajo) o evidencia histológica de infección o inflamación de la placenta
La presencia de signos o síntomas, que puede tener otras causas, es poco fiable. Por ejemplo, la taquicardia fetal puede deberse al consumo materno de fármacos o a arritmia fetal. Sin embargo, si no hay una infección intraamiótica, la frecuencia cardíaca regresa a la línea de base cuando se resuelven esos trastornos.
La infección intraamniótica suele confirmarse después del parto a través de la correlación con la anatomía patológica de la placenta.
Infección subclínica
El trabajo de parto pretérmino refractario (que persiste a pesar de los tocolíticos) puede sugerir una infección subclínica. Si hay una rotura prematura de membranas antes del término, los médicos también deben considerar la infección subclínica y establecer si está indicado la inducción del trabajo de parto.
La amniocentesis con cultivo del líquido amniótico puede ayudar a diagnosticar una infección subclínica. Los siguientes hallazgos en el líquido sugieren infección:
Presencia de cualquier bacteria o leucocitos usando tinción de Gram
Cultivo positivo
Niveles de glucemia < 15 mg/dL
Recuento de glóbulos blancos > 30 células/mcL
Otros estudios diagnósticos para infección subclínica están en evaluación.
Referencia del diagnóstico
1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246
Tratamiento de la infección intraamniótica
Antibióticos de amplio espectro
Antipiréticos
Parto
(See also American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
El tratamiento de la infección intraamniótica se recomienda cuando
La infección intraamniótica se sospecha o se confirma.
Las mujeres en trabajo de parto tienen una temperatura aislada ≥ 39° C y ningún otro factor de riesgo clínico para la fiebre.
Si las mujeres tienen una temperatura de 38 a 39° C y no hay factores de riesgo para la fiebre, se puede considerar el tratamiento.
El tratamiento antibiótico apropiado reduce la morbilidad en la madre y el recién nacido.
Tan pronto como se diagnostica la infección intraamniótica, se trata con antibióticos IV de amplio espectro además del parto.
Un régimen típico de antibióticos intraparto consiste en los dos siguientes:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/kg IV (dosis de carga) seguida de 1,5 mg/kg IV cada 8 horas, o gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas
Además, si el parto es por cesárea, se puede administrar una dosis adicional del régimen elegido más 900 mg de clindamicina IV o 500 mg de metronidazol por vía intravenosa luego de pinzar el cordón umbilical.
Las mujeres con alergia leve a la penicilina pueden recibir
Cefazolina más gentamicina
Las mujeres con alergia grave a la penicilina pueden recibir uno de los siguientes:
Clindamicina (o metronidazol) más gentamicina
Vancomicina más gentamicina
La vancomicina debe usarse en mujeres que están colonizadas por estreptococos del grupo B si
Los estreptococos del grupo B son resistentes a la clindamicina o la eritromicina a menos que la prueba de resistencia inducible con clindamicina sea negativa.
Los antibiogramas no están disponibles.
Por cuánto tiempo se administran los antibióticos varía, dependiendo de las circunstancias individuales (p. ej., qué tan alta fue la fiebre, cuando fue el último pico febril en relación al parto).
Los antibióticos no deben continuarse automáticamente después del parto; el uso debe basarse en los hallazgos clínicos (p. ej., bacteriemia, fiebre prolongada) y en los factores de riesgo para la endometritis posparto, independientemente de la vía de administración. Las mujeres que tienen un parto vaginal tienen menos probabilidades de desarrollar endometritis y es posible que no necesiten antibióticos posparto. Después del parto por cesárea, se recomienda al menos una dosis adicional de antibióticos.
Se deben administrar antipiréticos, preferiblemente paracetamol antes del parto, además de los antibióticos.
La infección intraamniótica sola rara vez es una indicación para el parto por cesárea. Informar al equipo de atención neonatal cuando se sospecha o se confirma una infección intraamniótica y qué factores de riesgo están presentes es esencial para optimizar la evaluación y el tratamiento del recién nacido.
Prevención de la infección intraamniótica
El riesgo de infección intraamniótica disminuye si se evitan o se minimizan los examenes pelvianos en mujeres con RPM pretérmino.
Los antibióticos de amplio espectro se administran a las mujeres con RPM pretérmino para prolongar la latencia hasta el parto y disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad infantil.
Conceptos clave
La infección intraamniótica es la infección del corion, el amnios, el líquido amniótico, la placenta o una combinación de estas estructuras que aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y de problemas en el feto y el recién nacido.
Se debe onsiderar el diagnóstico cuando las mujeres tienen los síntomas clásicos de infección (p. ej., fiebre, secreción cervical purulenta, dolor o hipersensibilidad a la palpación uterina) o cuando hay taquicardia fetal o materna o trabajo de parto pretérmino refractario.
Determinar el recuento de leucocitos, y considerar la posibilidad de analizar y cultivar el líquido amniótico si las mujeres tienen un trabajo de parto prematuro refractario o RPM pretérmino.
Tratar la infección intraamniótica probable o confirmada con antibióticos de amplio espectro, antipiréticos y finalización del embarazo.
También trate a las mujeres en trabajo de parto si tienen una temperatura aislada de ≥ 39° C y ningún otro factor de riesgo clínico para la fiebre.
