Es preferible y más seguro prevenir la trombosis venosa profunda que tratarla, particularmente en pacientes de alto riesgo. La profilaxis de la trombosis venosa profunda comienza con una evaluación del riesgo. El riesgo, junto con otros factores, permite seleccionar la modalidad preventiva apropiada. Las medidas preventivas abarcan
Evitar la inmovilidad
Anticoagulación (p. ej., heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, warfarina en dosis ajustada, anticoagulante oral directo)
Los filtros en la vena cava inferior no previenen la trombosis venosa profunda, pero a veces se colocan en un intento por prevenir la embolia pulmonar. Un filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda del miembro inferior que tienen contraindicaciones para recibir terapia anticoagulante o en pacientes con trombosis venosa profunda recurrente (o embolias) recidivantes a pesar de la anticoagulación adecuada. Aunque los filtros en la VCI se emplean en forma diseminada, la eficacia para prevenir la embolia pulmonar no se ha evaluado ni se ha comprobado.
(Véase también Trombosis venosa profunda).
Evaluación del riesgo
Los pacientes con riesgo bajo de trombosis venosa profunda (p. ej., sometidos a cirugía menor pero sin factores de riesgo clínicos para trombosis venosa profunda, los que deben permanecer inactivos durante períodos prolongados, como durante un vuelo prolongado [> 6 h]) deben estimularse a caminar o a mover sus piernas periódicamente, pero no requieren tratamiento médico. Es probable que la realización de 10 dorsiflexiones por hora sea suficiente.
Los pacientes con riesgo más alto de trombosis venosa profunda incluyen a los sometidos a cirugía menor en presencia de factores de riesgo clínicos para trombosis venosa profunda, los sometidos a cirugía mayor, en especial cirugía traumatológica, incluso sin factores de riesgo y pacientes en reposo absoluto en cama con enfermedades importantes (p. ej., la mayoría de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI], otros pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatía crónica, accidente cerebrovascular). Todos estos pacientes requieren tratamiento preventivo adicional (véase tabla Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). La mayoría de estos pacientes pueden identificarse y deben recibir profilaxis contra la trombosis venosa profunda; la trombosis durante la internación hospitalaria puede ser responsable de > 50.000 muertes anuales en los Estados Unidos. La hospitalización en sí no se considera un factor de riesgo, y los pacientes hospitalizados que no entran en ninguna de estas categorías no requieren profilaxis para trombosis venosa profunda de rutina.
Tratamiento en la prevención de la trombosis venosa profunda
La profilaxis de la trombosis venosa pueden comprender uno o más de los siguientes:
Terapia mecánica (p. ej., dispositivos o medias de compresión, filtros venosos)
Farmacoterapia (que incluye heparina no fraccionada en dosis bajas, heparinas de bajo peso molecular, warfarina, fondaparinux, anticoagulantes orales directos)
La elección depende del nivel de riesgo del paciente, el tipo de operación (si corresponde), la duración estimada del tratamiento preventivo, las contraindicaciones, los efectos adversos, el costo relativo, la facilidad de su uso y las prácticas locales.
Terapia mecánica para la profilaxis de la trombosis venosa profunda
Después de la operación, puede resultar útil que el paciente eleve las piernas y evite la inmovilización prolongada, la cual al colocar las piernas en posición declive, impide el retorno venoso.
El beneficio de las medias de compresión graduada es cuestionable, salvo en pacientes operados con riesgo bajo y en algunos pacientes hospitalizados por causas médicas. No obstante, la combinación de las medias compresivas con otras medidas preventivas puede conferir mayor protección que un solo método.
La compresión neumática intermitente consiste en el uso de una bomba que infla y desinfla cíclicamente una especie de calza de plástico hueca que comprime la parte inferior de las piernas y en ocasiones los muslos desde el exterior. La compresión neumática intermitente puede indicarse junto con los anticoagulantes después de la operación. La compresión neumática intermitente se recomienda para los pacientes sometidos a cirugía asociada con un alto riesgo de sangrado en los cuales el uso de tratamiento anticoagulante puede estar contraindicado. Es probable que sea más eficaz para prevenir la trombosis venosa profunda de la pantorrilla que la proximal. La compresión neumática intermitente está contraindicada en algunos pacientes obesos que pueden ser incapaces de aplicar los dispositivos correctamente.
En los pacientes con riesgo muy alto de trombosis venosa profunda y sangrado (p. ej., luego de un traumatismo mayor) se recomienda la compresión neumática intermitente hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se puedan administrar anticoagulantes. El uso de filtros en la vena cava inferior debe evitarse a menos que se haya confirmado una trombosis venosa profunda, excepto en pacientes muy seleccionados.
Farmacoterapia para la profilaxis de la trombosis venosa profunda
La profilaxis farmacológica implica el uso de anticoagulantes.
La aspirina es mejor que el placebo pero probablemente menos eficaz que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la warfarina para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, de modo que no se recomienda como método preventivo de primera línea en la mayoría de los pacientes (véase tabla Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar).
Deben administrarse dosis bajas de heparina no fraccionada (5.000 unidades) por vía subcutánea 2 horas antes de la operación y cada 8 a 12 horas a partir de entonces durante 7 a 10 días o hasta que los pacientes puedan deambular completamente. Los pacientes postrados en cama no sometidos a cirugía deben recibir 5.000 unidades por vía subcutánea cada 12 h hasta eliminar los factores de riesgo.
Las heparinas de bajo peso molecular son más eficaces que las dosis bajas de heparina no fraccionada para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero su uso generalizado está limitado por su alto costo. Enoxaparina 30 mg por vía subcutánea cada 12 h, dalteparina 5000 unidades subcutáneas 1 vez al día y tinzaparina 4.500 unidades 1 vez al día parecen ser igualmente efectivas. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día es al menos tan eficaz como la HBPM en pacientes que serán sometidos a cirugía no ortopédica y es posiblemente tan efectiva como la HBP después de una cirugía ortopédica.
La warfarina, utilizando un objetivo de índice internacional normalizado (IIN) de 2,0 a 3,0, ha demostrado ser eficaz en la cirugía ortopédica, pero se usa con menor frecuencia debido a que los anticoagulantes alternativos como las heparinas de bajo peso molecular y los nuevos anticoagulantes orales son más fáciles de administrar.
Los anticoagulantes orales directos (p. ej., dabigatrán, rivaroxaban, apixaban) son al menos tan eficaces y seguros como las heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar después de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla, pero son más caros que la warfarina, y su coste-efectividad requiere más estudio.
Con la profilaxis de la trombosis venosa profunda, siempre existe el riesgo de sangrado durante el uso de anticoagulantes.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda en poblaciones seleccionadas
Para la cirugía de cadera y otros procedimientos quirúrgicos ortopedicos de miembros inferiores, se recomienda las heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux, o warfarina con dosis ajustada. En los pacientes sometidos a reemplazo total de la cadera y en algunos otros pacientes con riesgo elevado en los cuales no se pueden indicar anticoagulantes debido a un alto riesgo de sangrado, la compresión neumática intermitente también puede ser beneficiosa. En la cirugía traumatológica, el tratamiento preventivo puede iniciarse antes o después de la operación y debe continuar durante al menos 14 días. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día parece ser más efectivo que la heparinas de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda en la cirugía ortopédica pero puede estar asociado con aumento del riesgo de sangrado.
Frente a una neurocirugía electiva, una lesión de la médula espinal o un politraumatismo, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada (p. ej., 5000 unidades por vía subcutánea cada 8 h), heparina de bajo peso molecular o warfarina en dosis ajustadas.
En los pacientes sometidos a neurocirugía, se emplean medidas físicas (compresión neumática intermitente, medias elásticas) porque preocupa el riesgo de hemorragia intracraneal; no obstante, la heparina de bajo peso molecular parece ser una alternativa aceptable. Existen datos limitados que avalan la combinación de compresión neumática intermitente, medias elásticas y heparina de bajo peso molecular en pacientes con lesión medular o politraumatismo.
El tratamiento preventivo también está indicada para los pacientes con enfermedades graves que requieren reposo en cama (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca). Las dosis bajas de heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular son eficaces en aquellos que no reciben heparina por vía intravenosa o trombolíticos; cuando los anticoagulantes están contraindicados, puede usarse la compresión neumática intermitente o las medias elásticas. Después de un accidente cerebrovascular, pueden administrarse dosis bajas de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular; la compresión neumática intermitente o las medias elásticas pueden proporcionar beneficios. Para ciertos pacientes con cáncer de alto riesgo (p. ej., cáncer de páncreas avanzado) que reciben quimioterapia, puede considerarse la profilaxis primaria con heparinas de bajo peso molecular o ciertos anticoagulantes orales directos (apixabán o rivaroxabán) (1–4).
Prevención del síndrome posflebítico
En los pacientes con trombosis venosa profunda sintomática que desarrollan síntomas del síndrome posflebítico (p. ej., hinchazón en las piernas, dolor, molestias sostenidas), se recomienda el uso de medias de compresión hasta la rodilla que proporcionan 30 a 40 mmHg de presión, aunque las medias con la tensión más baja (20 a 30 mmHg) se pueden considerar si los pacientes no pueden tolerar las medias que aplican tensiones superiores. Sin embargo, el uso rutinario de medias en todos los pacientes que han tenido una trombosis venosa profunda ha sido cuestionada por un estudio que asignó aleatoriamente a los pacientes con trombosis venosa profunda recibir las medias de compresión hasta la rodilla o medias de compresión simulada. Este estudio no mostró ninguna disminución en el síndrome posflebítico con el uso de medias de compresión.
Referencias del tratamiento
1. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
2. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
3. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
4. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
Conceptos clave
Se requiere un tratamiento preventivo para los pacientes que deben permanecer en cama con una enfermedad mayor y/o aquellos sometidos a ciertos procedimientos quirúrgicos.
La movilización precoz, la elevación de las piernas, y un anticoagulante son las medidas preventivas recomendadas; los pacientes que no deben recibir anticoagulantes pueden beneficiarse con los dispositivos de compresión neumática intermitente o medias elásticas.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
