La hipotermia es una temperatura corporal central de 35° C. Los síntomas progresan desde escalofríos y obnubilación a confusión, coma y muerte. La hipotermia leve requiere un ambiente cálido y mantas aislantes (recalentamiento pasivo). La hipotermia grave precisa recalentamieneto activo de la superficie corporal (p. ej., con sistemas de calentamiento de aire a presión, fuentes radiantes, almohadillas térmicas) y central (p. ej., inhalación de aire caliente, infusiones tibias, lavado de cavidades corporales con líquidos tibios, recalentamiento sanguíneo extracorpóreo).
(Véase también Generalidades sobre las lesiones por frío).
La hipotermia primaria no se informa de manera suficiente y puede clasificarse como accidental (la más frecuente), homicida o suicida. La hipotermia secundaria también tiene un efecto significativo y poco reconocido sobre el riesgo de mortalidad por trastornos cardiovasculares y neurológicos.
Etiología de la hipotermia
La hipotermia se produce cuando la pérdida de calor por el cuerpo supera su producción. La hipotermia es más frecuente durante el tiempo frío o durante la inmersión en agua fría, pero puede producirse en climas cálidos cuando las personas están inmóviles sobre una superficie fría (p. ej., cuando están intoxicadas) o después de una inmersión muy prolongada en agua a temperatura ambiente (p. ej., 20 a 24° C). La ropa mojada y el viento aumentan el riesgo de hipotermia.
Las situaciones que producen pérdida de consciencia o inmovilidad (p. ej., traumatismos, hipoglucemia, convulsiones, accidente cerebrovascular, intoxicación etílica por alcohol o drogas) son factores predisponentes frecuentes. Los adultos mayores y las personas muy jóvenes también presentan un riesgo elevado:
Los ancianos a menudo tienen disminuida la sensación de la temperatura y un deterioro de la movilidad y la comunicación, lo que produce una tendencia a permanecer en un ambiente excesivamente frío. Estas dificultades, junto con la menor cantidad de grasa subcutánea, contribuyen a producir la hipotermia (a veces incluso dentro de las casas en habitaciones frías).
Los bebes y los niños pequeños también tienen menor movilidad y capacidad de comunicación y una relación superficie/masa mayor, lo cual aumenta la pérdida de calor.
Referencia general
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Fisiopatología de la hipotermia
La hipotermia reduce las funciones fisiológicas, incluyendo las de los aparatos cardiovascular y respiratorio, la conducción nerviosa, la agudeza mental, el tiempo de reacción neuromuscular y la tasa metabólica. La termorregulación cesa por debajo de los 30° C; por ende, el cuerpo comienza a depender de una fuente externa de calor para recalentarse.
La insuficiencia renal y las concentraciones disminuidas de vasopresina (ADH) dan lugar a la producción de un gran volumen de orina diluida (diuresis por frío). La diuresis, sumada a la pérdida de líquidos hacia los tejidos intersticiales, provoca hipovolemia. La vasoconstricción que se produce con la hipotermia puede enmascarar una hipovolemia, que luego se manifiesta como un shock súbito o paro cardíaco durante el recalentamiento (colapso por recalentamiento) cuando se produce vasodilatación periférica.
La inmersión en agua fría puede desencadenar el reflejo de inmersión, que incluye la vasoconstricción refleja de los músculos viscerales; la sangre se deriva hacia los órganos esenciales (p. ej., corazón, cerebro). El reflejo es más pronunciado en niños pequeños y es prudente protegerlos de esta reacción. Además, la hipotermia por inmersión total en agua próxima al punto de congelación puede proteger al encéfalo de la hipoxia al reducir las necesidades metabólicas. Probablemente, la disminución de las necesidades explica la supervivencia ocasional después de un paro cardíaco prolongado por hipoteria extrema.
Síntomas y signos de hipotermia
En un inicio se producen escalofríos intensos, pero desaparecen por debajo de los 30° C, lo que permite que la temperatura corporal disminuya más rápidamente. La disfunción del sistema nervioso central progresa a medida que se reduce la temperatura corporal, las personas ya no sienten el frío. A la obnubilación y el enlentecimiento les siguen confunsión, irritabilidad, a veces alucinaciones y finalmente el coma. Las pupilas pueden hacerse arreactivas. La respiración y la frecuencia cardíaca se enlentecen y finalmente se detienen. Al principio hay una bradicardia sinusal seguida de una fibrilación auricular lenta; el ritmo terminal es la fibrilación ventricular o la asistolia.
Diagnóstico de la hipotermia
Medición de la temperatura central
Tener en cuenta las intoxicaciones, el mixedema, las sepsis y los traumatismos
El diagnóstico se realiza midiendo la temperatura central, no la bucal. Se prefiere el uso de los termómetros electrónicos; muchos de los termómetros de mercurio estándares tienen un límite inferior de 34° C. Las sondas rectales y esofágicas son más precisas.
Existe una variedad de umbrales de temperatura central para clasificar la gravedad de la hipotermia. The Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines utilizan lo siguiente (1):
Leve: 32 a 35 °C
Moderado: 28 a 32 °C
Grave: < 28 °C
Los análisis de laboratorio incluyen hemograma completo, glucosa (incluso mediciones junto a la cama del paciente), electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, y gases en sangre arterial (GSA). Los gases en sangre no deben corregirse para las bajas temperaturas. Un electroencefalograma (EEG) puede mostrar ondas J (Osborn) (véase figura ECG anormal que muestra ondas J [Osborn] [V4]) y la prolongación de los intervalos (PR, QRS, QT). Si la causa de la hipotermia no está clara, se realizan pruebas para detectar factores contribuyentes, que incluyen la medición del nivel de alcohol y la detección de drogas y la función tiroidea. Es necesario considerar la presencia de sepsis o de un traumatismo craneal o esquelético no conocido. Pueden contribuir el hipoadrenalismo y el hipotiroidismo (incluido el mixedema), que suelen ser subclínicos, sin antecedentes de intolerancia al frío, piel seca, artralgias o debilidad. Debe sospecharse si falla el recalentamiento. El mixedema prolonga en forma típica la fase de relajación del reflejo calcáneo (aquiliano) en mayor medida que la fase de contracción.
El ECG anormal muestra ondas J (Osborn) (V4)
La onda J (Osborn) es visible como una giba en la unión entre el complejo QRS y el segmento ST. Los programas computarizados no pueden diferenciar de manera fiable las anomalías de la forma de la onda J de la corriente de lesión del miocardio. |
Pronóstico de la hipotermia
Algunos pacientes que han estado sumergidos en agua helada durante 1 hora o (rara vez) más tiempo han sido reanimados con éxito sin lesión cerebral permanente (véase Ahogamiento: pronóstico), incluso cuando las temperaturas centrales eran muy bajos o cuando las pupilas no estaban reactivas. Es difícil predecir el resultado y no puede basarse en la Escala del Coma de Glasgow. Los marcadores de pronóstico desfavorable incluyen
Evidencia de lisis celular (potasemia > 12 mEq/L [12 mmol/L])
Trombosis intravascular (fibrinógeno < 50 mg/dL [1,47 micromol/L])
Ritmo cardíaco sin perfusión (fibrilación ventricular o asistolia)
Para un determinado grado y duración de la hipotermia, los niños tienen mayores probabilidades de recuperación que los adultos.
Tratamiento de la hipotermia
Secado y aislamiento
Reposición hídrica
Recalentamiento activo a menos que la hipotermia sea leve, accidental o sin complicaciones
La pioridad es prevenir la pérdida de calor adicional quitando la ropa húmeda. Las medidas posteriores dependen de la gravedad de la hipotermia y de la existencia o no de inestabilidad cardiovascular o paro cardíaco. Conseguir que los pacientes tengan una temperatura normal es menos urgente en la hipotermia leve que en la hipertermia grave. En pacientes estables, es aceptable la elevación de la temperatura cental en 1° C/hora.
La reanimación con líquidos es esencial, porque los pacientes suelen presentar hipovolemia. A los pacientes se les administra de 500 cc a 2 L de solución fisiológica al 0,9% (20 mL/kg para los niños) IV; si es posible, se calienta a 40-42° C. Se administra más líquido cuando sea necesario para mantener la perfusión.
Perlas y errores
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Recalentamiento pasivo
En la hipotermia leve (temperatura entre 32 y 35º C) con termorregulación intacta (que está indicada por la presencia de escalofríos), es adecuado el aislamiento con mantas térmicas y líquidos calientes para beber.
Recalentamiento activo
Es necesario el recalentamiento activo si los pacientes tienen temperatura < 32° C, inestabilidad cardiovascular, insuficiencia endocrina (como hiposuprarrenalismo o hipotiroidismo) o hipotermia secundaria a un traumatismo, toxinas o trastornos predisponentes.
En la hipotermia moderada, la temperatura corporal está en el extremo superior del rango (28 a 32º C) y puede usarse el recalentamiento externo en ambientes cerrados con aire caliente a presión. El calor externo se aplica mejor al tórax ya que calentar las extremidades puede aumentar las demandas metabólicas en un sistema cardiovascular deprimido.
En la hipotermia grave, los pacientes con temperaturas más bajas (< 28º C), en especial los que tienen hipotensión arterial o paro cardíaco, precisan un recalentamiento central.
Las opciones de recalentamiento central incluyen
Inhalación
Infusión IV
Lavado
Recalentamiento central extracorpóreo (RCE)
La inhalación de oxígeno humidificado, calentado (40 a 45° C) mediante una máscara o tubo endotraqueal elimina la pérdida de calor por respiración y puede aumentar 1 a 2° C/hora la tasa de recalentamiento.
Los cristaloides IV o la sangre deben calentarse hasta 40 a 42° C, en especial cuando se usan volúmenes masivos de reanimación.
El lavado torácico cerrado mediante 2 tubos de toracostomía (véase Cómo hacer una toracostomía con tubo quirúrgica) es muy eficaz en casos graves. El lavado peritoneal con dializado calentado a 40 a 45° C requiere 2 catéteres con aspiración y salida y es especialmente útil para pacientes gravemente hipotérmicos que tienen rabdomiólisis, ingesta de toxinas o anomalías electrolíticas. El lavado de la vejiga o el tubo digestivo con agua tibia transfiere mínimo calor.
Existen 5 tipos de técnicas de eliminación extracorpórea: por hemodiálisis, venovenosa, arteriovenosa continua, por revascularización miocárdica (bypass cardiopulmonar) y mediante oxigenación con membrana extracorpórea. Las medidas del RCE requieren un protocolo preestablecido con especialistas adecuados. Aunque son medidas intuitivamente atractivas y heroicas, no se encuentran disponibles en todos los centros y no son comunes en algunos hospitales.
Reanimación cardiopulmonar (RCP)
La hipotensión y la bradicardia son esperables cuando la temperatura es baja y, si sólo hay una hipotermia, no deben tratarse agresivamente.
Cuando sea necesaria, la intubación endotraqueal después de la oxigenación debe hacerse con cuidado para evitar la inducción de un ritmo sin perfusión.
Por lo tanto, la PCR no se realiza si los pacientes tienen un ritmo de perfusión a menos que se confirme un paro cardíaco verdadero por la ausencia de movimiento cardíaco en la ecografía cardíaca portátil. Tratar con líquidos y recalentamiento activo. No se realizan compresiones torácicas porque
Los pulsos pueden recuperarse rápidamente con el recalentamiento
Las compresiones torácicas pueden convertir un ritmo eficaz para la perfusión en uno incapaz de perfundir.
Los pacientes con ritmo errático y mala perfusión (fibrilación ventricular o asistolia) requieren RCP. Se coloca un tubo endotraqueal y se comienza con las compresiones torácicas. La desfibrilación es difícil si la temperatura corporal es baja; se puede hacer un intento con el ajuste de energía máxima del desfibrilador (200 J para bifásico y 360 J para monofásico), pero si es ineficaz, los intentos adicionales suelen diferirse hasta que la temperatura alcance > 30° C.
Habitualmente, no se administran fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado (p. ej., antiarrítmicos, vasopresores, inotrópicos positivos) hasta que la temperatura alcanza > 30° C. La infusión de dopamina en dosis bajas (1 a 5 mcg/kg/min) o de otras catecolaminas por lo general se reserva para pacientes con una hipotensión desproporcionadamente grave y que no responden a la reposición de cristaloides y al recalentamiento (1).
Debe continuarse el soporte vital avanzado hasta que la temperatura llegue a 32° C, salvo que haya lesiones evidentes o trastornos mortales. La hiperpotasemia grave (> 12 mEq/L [12 mmol/L]) durante la reanimación en general indica malos resultados y puede guiar los esfuerzos de reanimación (1, 2).
Referencias del tratamiento
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
2. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation 162:182, 2021. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
Conceptos clave
Medir la temperatura central en el recto o el esófago utilizando un termómetro electrónico o sonda.
Por encima de alrededor de 32 °C, el aislamiento con mantas térmicas y líquidos calientes para beber se considera un tratamiento adecuado.
Por debajo de aproximadamente 32° C, se debe hacer recalentamiento activo, normalmente utilizando recintos de aire caliente; oxígeno calentado y humidificado; líquido IV tibio; y a veces lavados calientes o métodos extracorpóreos (p. ej., bypass cardiopulmonar, hemodiálisis).
A temperaturas más bajas, los pacientes son hipovolémico y requieren reanimación con líquidos.
La RCP no se realiza si hay un ritmo que permita la perfusión.
Cuando se efectúa reanimación cardiopulmonar en pacientes con un ritmo que no logra perfusión, se difiere la desfibrilación (después de un intento inicial) hasta que la temperatura alcanza aproximadamente 30° C.
Por lo general, no se administran farmacos para el soporte vital cardíaco avanzado hasta que la temperatura alcanza alrededor de 30° C
