Los acúfenos consisten en un ruido en los oídos. El 10 al 15% de la población padece de acúfenos.
Los acúfenos subjetivos consisten en la percepción de un sonido en ausencia de un estímulo acústico y son escuchados sólo por el paciente. Casi todos los acúfenos son subjetivos.
Los acúfenos objetivos son infrecuentes y se producen por el ruido generado por estructuras cercanas al oído. En algunas oportunidades, son lo suficientemente ruidosos como para ser escuchados por el examinador.
Características
Los acúfenos pueden describirse como un zumbido, un timbre, un rugido, un chiflido o un silbido; a veces, son variables y complejos. Los acúfenos objetivos suelen ser pulsátiles (sincrónicos con los latidos cardíacos) o intermitentes. Los acúfenos son más notables en entornos silenciosos y cuando faltan estímulos de distracción, y por eso a menudo empeoran al acostarse.
Los acúfenos pueden ser intermitentes o continuos. Estos últimos son molestos y a menudo bastantes angustiantes. Algunos pacientes se adaptan a su presencia mejor que otros; en ocasiones producen depresión. El estrés suele exacerbar los acúfenos.
Fisiopatología de los acúfenos
Se considera que los acúfenos subjetivos son causados por la actividad neuronal anormal en la corteza auditiva. Esta actividad resulta cuando se interrumpe o se altera de alguna manera la aferencia de la vía auditiva (cóclea, nervio auditivo, núcleos del tallo encefálico, corteza auditiva). Esta interrupción puede causar la pérdida de la supresión de la actividad cortical intrínseca y quizás la creación de nuevas conexiones neuronales. Algunos creen que el fenómeno es similar al desarrollo del dolor del miembro fantasma después de la amputación. La hipoacusia de conducción (p. ej., causada por tapón de cerumen, otitis media o disfunción de la trompa de Eustaquio) también puede asociarse con acúfenos subjetivos, al alterar la aferencia del sonido al sistema auditivo central.
Los acúfenos objetivos representan el ruido real generado por fenómenos fisiológicos que suceden cerca del oído medio. En general, el ruido proviene de los vasos sanguíneos, sean vasos normales en los que el flujo se encuentra aumentado o turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o vasos anormales (p. ej., en tumores o malformaciones vasculares). A veces, los espasmos musculares o los mioclonos de los músculos palatinos o del oído medio (estapedio, tensor del tímpano) causan sonidos de clic.
Etiología del acúfeno
Se pueden considerar las causas de acúfenos subjetivos o de acúfenos objetivos (véase tabla Algunas causas de acúfenos).
Acúfenos subjetivos
Los acúfenos subjetivos pueden producirse con casi cualquier trastorno que afecte las vías auditivas.
Los trastornos más comunes son los que implican la hipoacusia neurosensitiva, sobre todo
Trauma acústico (hipoacusia neurosensitiva inducida por el ruido)
Presbiacusia (con el envejecimiento)
Las infecciones y las lesiones del sistema nervioso central (p. ej., causadas por tumores, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) que afectan las vías auditivas también pueden producirlos.
Los trastornos que causan hipoacusia de conducción también pueden originar acúfenos. Estos incluyen la obstrucción del conducto auditivo por cerumen, un cuerpo extraño o una otitis externa. La otitis media, el barotraumatismo, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la otosclerosis también pueden asociarse con acúfenos.
En algunos pacientes, la disfunción de la articulación temporomandibular puede asociarse con acúfenos.
Acúfenos objetivos
Los acúfenos objetivos suelen implicar el ruido del flujo vascular, que causa un sonido pulsátil audible y sincrónico con el pulso. Las causas incluyen
Flujo turbulento a través de la arteria carótida o la vena yugular
Tumores del oído medio muy vascularizados
Malformaciones arteriovenosas durales
Loa espasmos musculares o mioclonos de los músculos palatinos o del oído medio (estapedio, tensor del tímpano) pueden causar ruido perceptible, en general un sonido rítmico de clic. Estos espasmos pueden ser idiopáticos o causados por tumores, traumatismo craneoencefálico y enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple). El mioclono palatino causa movimiento visible del paladar o la membrana timpánica que coincide con los acúfenos.
Evaluación de acúfenos
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe registrar la duración de los acúfenos, si se producen en uno o en ambos oídos y si tienen un tono constante o intermitente. Si son intermitentes, el médico debe determinar si son regulares y si se aproximan a la frecuencia del pulso o son esporádicos. Deben registrarse los factores que los exacerban o los alivian (p. ej., al tragar, con la posición de la cabeza). Entre los síntomas asociados importantes se incluye la hipoacusia, el vértigo, la otalgia y la secreción.
Evaluación por aparatos y sistemas: se deben buscar los síntomas de las posibles causas, como diplopía y dificultad para tragar o hablar (lesiones del tronco encefálico) y debilidad focal y cambios sensitivos (trastornos de los nervios periféricos, incluida la disfunción del octavo nervio craneal). También debe evaluarse la repercusión de los acúfenos en el paciente. Debe indicarse si los acúfenos son los suficientemente angustiantes como para causar gran ansiedad, depresión o insomnio.
Antecedentes personales: se debe preguntar acerca de los factores de riesgo para acúfenos, como la exposición a ruidos fuertes, el cambio de presión repentina (buceo o viajes en avión), antecedentes de infecciones o traumatismo del oído o del sistema nervioso central, radioterapia en la cabeza y pérdida de peso importante reciente (riesgo de disfunción de la trompa de Eustaquio). Debe investigarse el uso de fármacos, sobre todo salicilatos, aminoglucósidos o diuréticos del asa.
Examen físico
El examen físico se centra en el oído y el sistema nervioso.
Se debe inspeccionar el conducto auditivo para determinar la presencia de secreción, cuerpo extraño o cerumen. Debe inspeccionarse la membrana timpánica para observar signos de infección aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infección crónica (p. ej., perforación, colesteatoma) y tumor (masa roja o azulada). Se debe realizar una prueba de audición en la cama del paciente, que incluya la pruebas de Weber y Rinne utilizando un diapasón de 512 Hz.
Se deben examinar los pares craneales, sobre todo para la función vestibular (véase Mareo y vértigo), y la fuerza periférica, la sensibilidad y los reflejos. Se utiliza un estetoscopio para escuchar el ruido vascular a lo largo del trayecto de las arterias carótidas y las venas yugulares y sobre el oído y en sus adyacencias.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Soplo, en especial sobre el oído o el cráneo
Síntomas o signos neurológicos acompañantes (además de la hipoacusia)
Acúfenos unilaterales
Interpretación de los hallazgos
En algunos casos, los acúfenos pueden indicar una patología retrococlear, como el neurinoma o schwannoma vestibular (tumor benigno, pero invasor, que se origina de la porción vestibular del VIII nervio craneal en el conducto auditivo interno).
Es importante señalar si los acúfenos son unilaterales, porque los schwannomas vestibulares pueden manifestarse sólo con acúfenos unilaterales. Este diagnóstico es más probable si hay también hipoacusia neurosensitiva unilateral o hipoacusia asimétrica con peor audición en el oído con acúfenos.
También es importante distinguir entre los casos poco frecuentes de acúfenos objetivos y los casos más comunes de acúfenos subjetivos. Los acúfenos intermitentes o pulsátiles son casi siempre objetivos (aunque no siempre detectables por el examinador), al igual que los asociados con un soplo. Los acúfenos pulsátiles casi siempre son benignos. Los acúfenos continuos suelen ser subjetivos (excepto tal vez para los causados por un murmullo venoso, que pueden identificarse por la presencia de un soplo y a menudo por un cambio en los acúfenos con la rotación de la cabeza o la compresión de la vena yugular).
Con frecuencia, se pueden sospechar las causas específicas en base a los hallazgos en el examen físico (véase tabla Algunas causas de acúfenos). En particular, la exposición a ruidos fuertes, barotraumatismo o ciertos medicamentos antes del comienzo sugieren a esos factores como la causa.
Estudios complementarios
Todos los pacientes con acúfenos deben ser derivados para una evaluación audiológica global a fin de determinar la presencia, el grado y el tipo de hipoacusia.
En pacientes con acúfenos unilaterales e hipoacusia, debe descartarse schwannoma vestibular mediante RM con gadolinio. En pacientes con acúfenos unilaterales y examen físico y audición normales, no es necesario realizar RM a menos que persistan los acúfenos durante > 6 meses.
La realización de otros estudios complementarios depende de la presentación del paciente (véase tabla Algunas causas de acúfenos).
Los pacientes que presentan evidencia visible de un tumor vascular en el oído medio deben ser evaluados con TC, RM con gadolinio y derivación a un subespecialista si se confirma el diagnóstico.
En pacientes que presentan acúfenos pulsátiles objetivos y ausencia de alteraciones en el examen o la audiología se debe hacer investigación adicional del sistema vascular (carótida, vasos sanguíneos vertebrales e intracraneales). La secuencia usual de estudios complementarios es comenzar con angiotomografía. Sin embargo, como la ATC no es muy sensible para las MAV durales, muchos médicos consideran realizar una angiografía por RM o una arteriografía convencional. Dado que estas malformaciones son raras, deben sopesarse los importantes riesgos de la arteriografía respecto del beneficio potencial del diagnóstico y el tratamiento (con embolización) de esta anomalía vascular.
Los pacientes que informan clics en uno o ambos oídos deben ser evaluados para detectar acúfenos objetivos. Esta evaluación puede realizarse mediante la auscultación con un estetoscopio o con timpanometría para identificar clonus de los músculos tensor del tímpano, del estribo, y/o palatino. La mioclonía palatina debe ser visible en el examen físico de la cavidad oral.
Tratamiento del acúfeno
El tratamiento del trastorno subyacente puede disminuir los acúfenos. La corrección de la hipoacusia (p. ej., con un audífono) alivia los acúfenos en cerca del 50% de los pacientes.
Como el estrés y otros factores mentales (p. ej., depresión) pueden exacerbar los síntomas, los esfuerzos para reconocer y tratar estos factores pueden ser de ayuda. Muchos pacientes se tranquilizan al conocer que sus acúfenos no representan un problema médico grave. Los acúfenos también puede empeorar por cafeína y otros estimulantes, de modo que los pacientes deben tratar de eliminar el uso de estas sustancias.
Aunque no se dispone de ningún tratamiento quirúrgico o médico específico, muchos pacientes comprueban que el ruido de fondo enmascara los acúfenos y puede ayudarles a dormir. Algunos se benefician con el uso de un enmascarador de acúfenos, un dispositivo utilizado como un audífono y que emite un sonido de baja intensidad que puede encubrir los acúfenos. En algunos pacientes, resulta útil la terapia de readaptación de los acúfenos, ofrecida por programas que se especializan en estos problemas. La estimulación eléctrica del oído interno, como con un implante coclear, en ocasiones reduce los acúfenos, pero es apropiada sólo para pacientes con sordera profunda.
Conceptos esenciales en geriatría: acúfenos
Una de cada 4 personas > 65 años presenta deterioro importante de la audición. Como los acúfenos son frecuentes en las personas con hipoacusia neurosensitiva, son un motivo de consulta común entre los ancianos.
Conceptos clave
Los acúfenos subjetivos son causados por una anomalía en alguna parte de la vía auditiva.
Los acúfenos objetivos son causados por un ruido real producido en una estructura vascular cercana al oído.
El ruido intenso, el envejecimiento, la enfermedad de Ménière, las migrañas y ciertos fármacos son las causas más frecuentes de acúfenos subjetivos.
Los acúfenos unilaterales con hipoacusia o mareos/desequilibrio exigen la realización de una RM con gadolinio para descartar schwannoma vestibular.
Todo acúfeno acompañado por un déficit neurológico debe derivar en una evaluación neurológica urgente.
