El tracoma es una conjuntivitis crónica causada por Chlamydia trachomatis caracterizada por exacerbaciones progresivas y remisiones. Es la principal causa de ceguera evitable en el mundo. Los síntomas iniciales son hiperemia conjuntival, edema palpebral, fotofobia y lagrimeo. Luego aparece neovascularización corneana y cicatrización de la conjuntiva, la córnea y los párpados. El diagnóstico suele ser clínico. El tratamiento incluye antibióticos tópicos o sistémicos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos conjuntivales y esclerales.)
El tracoma es endémico en regiones con recursos limitados del norte de África, Medio Oriente, el subcontinente indio, Australia y el Sudeste asiático, afecta a 1,9 millones de personas. También es la causa de alrededor del 1,4 por ciento de la ceguera en todo el mundo (1). El microorganismo responsable es Chlamydia trachomatis (serotipos A, B, Ba y C). En los Estados Unidos, el tracoma es raro y ocurre ocasionalmente entre los aborígenes americanos y los inmigrantes. La enfermedad ocurre principalmente en niños, sobre todo aquellos entre 3 y 6 años. Los niños mayores y los adultos son muchos menos susceptibles por mayor inmunidad y mejor higiene personal. El tracoma es extremadamente contagioso en sus fases iniciales y se transmite por contacto ojo-ojo, mano-ojo, ojo-moscas o por compartir enseres contaminados (p. ej., toallas, pañuelos, maquillaje para ojos).
Referencia general
1. Trachoma: World Health Organization. Publicado el 5 de octubre de 2022. Accedido el 20 de marzo de 2023.
Signos y síntomas del tracoma
El tracoma suele afectar ambos ojos. En el sistema de gradación de la OMS se describen cinco estadios.
Inflamación tracomatosa folicular (TF): se caracteriza por cinco o más folículos en la conjuntiva tarsal superior
Inflamación tracomatosa intensa (TI): caracterizada por un engrosamiento inflamatorio pronunciado de la conjuntiva tarsal que oculta más de la mitad de los vasos tarsales profundos normales
Cicatriz tracomatosa (CT): se caracteriza por cicatrización en la conjuntiva tarsal
Triquiasis tracomatosa (TT): se caracteriza por el roce de al menos una pestaña contra el globo ocular
Opacidad corneal (CO): se caracteriza por una opacidad corneal fácilmente visible sobre la pupila
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
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Pocas veces, la neovascularización corneana sufre regresión total sin tratamiento y se restablece la transparencia de la córnea. Con el tratamiento y la curación, la conjuntiva se vuelve lisa y blanca o grisácea. En una encuesta de población en el delta del Nilo en Egipto, el 6,5% de los adultos tenía tracoma; de ellos, el 13% tenía discapacidad visual y el 8% era ciego.
Diagnóstico del tracoma
Hallazgos clínicos (p. ej., folículos linfoides tarsales, cicatrices conjuntivales lineales, pannus corneano)
El diagnóstico del tracoma suele ser clínico porque las pruebas pocas veces están disponibles en las regiones endémicas. Los folículos linfoides de la placa tarsal o en el limbo, la cicatrización lineal de la conjuntiva y el pannus corneano se consideran diagnósticos en el contexto clínico apropiado.
Puede aislarse C. trachomatis mediante cultivo o identificarse con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) y técnicas de inmunofluorescencia, y las pruebas deben realizarse cuando esté disponible. En entornos con recursos limitados, las pruebas pueden solo indicarse en caso de diagnóstico incierto. En la fase precoz, la tinción de Giemsa de los diminutos cuerpos de inclusión basóficos en el citoplasma de las células del epitelio conjuntival de frotis conjuntivales distinguen el tracoma de la conjuntivitis no producida por clamidias. Los cuerpos de inclusión también se encuentran en la conjuntivitis de inclusión del adulto, pero el contexto y la evolución clínica la diferencian del tracoma. La conjuntivitis vernal palpebral se asemeja al tracoma en la fase de hipertrofia folicular, pero los síntomas son diferentes y aparecen papilas lechosas y aplanadas por arriba y eosinófilos hallados en los frotis (sin cuerpos de inclusión basófilos).
Tratamiento del tracoma
Antibióticos, de preferencia sistémicos, pero alternativamente tópicos
Cirugía para las deformidades del párpado y/o la opacidad corneana
Programa SAFE (por sus siglas en inglés) (cirugía, antibióticos, limpieza facial, la mejora del mdio Ambiente) en áreas endémicas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los casos individuales o esporádicos de inflamación tracomatosa folicular se traten por vía tópica. La OMS también recomienda el tratamiento tópico para la inflamación tracomatosa intensa, pero debe considerarse el tratamiento sistémico. La cicatrización tracomatosa aislada no requiere tratamiento hasta que progresa y causa triquiasis tracomatosa.
Para el tratamiento sistémico, una dosis única de azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) tiene una eficacia de entre 78 y 95%. Como beneficio adicional, el uso de azitromicina oral se ha asociado con una reducción significativa de la mortalidad infantil global. Las alternativas incluyen eritromicina, 500 mg 2 veces al día durante 14 días o doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante 10 días (no debe usarse en mujeres embarazadas o en período de lactancia ni en niños menores de 8 años). Para el tratamiento tópico, puede usarse ungüento de tetraciclina al 1% en ambos ojos 2 veces al día durante 6 semanas.
La OMS recomienda la cirugía de párpados para la triquiasis tracomatosa. Si la opacidad corneana ha avanzado hasta la córnea central, se considera el estadio de ceguera irreversible intratable. En los países ricos en recursos, un trasplante de córnea podría restaurar la visión. El procedimiento es complejo, y la atención posoperatoria frecuente e intensa para prevenir el rechazo y la infección hace que el trasplante de córnea sea poco práctico para muchos pacientes en la mayoría de los países con recursos limitados.
Control del tracoma en zonas endémicas
La OMS ha aprobado un programa de 4 pasos para el control del tracoma en las zonas endémicas. Este programa se conoce como SAFE:
Cirugía para corregir deformidades palpebrales (p. ej., entropión y triquiasis) que aumentan el riesgo de ceguera
Antibióticos para el tratamiento de pacientes individuales y administración masiva de medicamentos para reducir la carga de enfermedad en la comunidad
FLimpieza facial para reducir la transmisión de individuos infectados
Mejora ambiental (p. ej., acceso a agua potable y saneamiento mejorado) para reducir la transmisión de la enfermedad y la reinfección de los pacientes
En áreas hiperendémicas, la administración masiva a toda la comunidad mayor de 6 meses de una sola dosis por vía oral de azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) o un ungüento oftálmico de tetraciclina o eritromicina 2 veces al día durante 5 días consecutivos al mes a lo largo de 6 meses ha sido eficaz como tratamiento y profilaxis. Se han conseguido reducciones espectaculares en la incidencia de tracoma endémico mediante el tratamiento comunitario con azitromicina oral en dosis única o repetidas. Sin embargo, la reinfección por nueva exposición es habitual en áreas endémicas. Las reinfecciones pueden reducirse si se controlan las moscas; se logra un mejor acceso a agua limpia, lavado y saneamiento; se construyen letrinas más higiénicas; y se aleja el ganado y las letrinas de las viviendas familiares.
Conceptos clave
El tracoma es una conjuntivitis crónica por clamidias, con exacerbaciones y remisiones, que es frecuente entre los niños de 3 a 6 años en determinadas zonas del mundo con recursos limitados.
Las manifestaciones se desarrollan en estadios e incluyen conjuntivitis, formación de folículos tarsales, engrosamiento y cicatrización de las conjuntivas tarsales, triquiasis y neovascularización y cicatrización corneal.
Alrededor del 7% de los pacientes presentan disminución de la visión o ceguera; el tracoma es la principal causa de ceguera prevenible en todo el mundo.
El diagnóstico es habitualmente clínico, pero cuando se encuentran disponibles se pueden utilizar los métodos estándar para la detección de clamidias.
El tratamiento incluye antibióticos tópicos o sistémicos.
Para las áreas endémicas, la Organización Mundial de la Salud también aboga por una cirugía correctora, administración masiva de antibióticos, haciendo hincapié en la higiene facial, e intervenciones para el ambiente de modo de reducir la transmisión.
