La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por focos diseminados de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal. Sus síntomas más frecuentes incluyen alteraciones oculomotoras, parestesias, debilidad, espasticidad, disfunción urinaria y síntomas cognitivos leves. Lo típico es que los déficits neurológicos sean múltiples, con remisiones y exacerbaciones que producen una discapacidad paulatina. El diagnóstico requiere evidencia clínica o por RM de ≥ 2 lesiones características en el sistema nervioso central que están separadas en el tiempo y el espacio (localización en el sistema nervioso central). El tratamiento incluye corticoesteroides para las exacerbaciones agudas, terapias modificadoras de la enfermedad (TME) para prevenir exacerbaciones y medidas de apoyo incluyendo rehabilitación y control de síntomas.
Se cree que la esclerosis múltiple entraña un mecanismo inmunológico. Una de las causas propuestas es la infección por un virus latente (posiblemente, un herpesvirus humano como el virus de Epstein-Barr) que, al activarse, desencadena una respuesta autoinmunitaria secundaria.
Su mayor incidencia en determinadas familias y la presencia de ciertos alotipos del antígeno leucocitario humano (HLA) (HLA-DR2) sugieren una susceptibilidad genética.
En todo el mundo, aproximadamente 2,8 millones de personas tienen esclerosis múltiple (1). La prevalencia de esclerosis múltiple es mayor entre las personas que pasan sus primeros 15 años de vida en climas templados (1/2.000) que en aquellas que los pasan en los trópicos (1/10.000) (2). Una posible explicación es que los niveles más bajos de vitamina D (como se encuentra en climas templados con menor exposición solar) se asocian con un mayor riesgo de esclerosis múltiple (3). El consumo de tabaco también parece aumentar el riesgo.
Su edad de inicio oscila entre los 15 y los 60 años, siendo lo más habitual de 20 a 40; las mujeres se afectan con una frecuencia algo mayor.
Referencias generales
1. Walton C, King R, Rechtman L, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler. 2020;26(14):1816-1821. doi:10.1177/1352458520970841
2. Portaccio E, Magyari M, Havrdova EK, et al. Multiple sclerosis: emerging epidemiological trends and redefining the clinical course. Lancet Reg Health Eur. 2024;44:100977. Published 2024 Aug 22. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100977
3. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A Comprehensive Review. Neurol Ther. 2018;7(1):59-85. doi:10.1007/s40120-017-0086-4
Fisiopatología de la esclerosis múltiple
Existen áreas localizadas de desmielinización (placas), con destrucción de la oligodendroglia, inflamación perivascular y cambios químicos en los componentes lipídicos y proteicos de la mielina que forman las placas y sus inmediaciones. El daño axónico es común, y los cuerpos de las células neuronales también pueden morir o dañarse.
En las placas aparece una astrogliosis diseminada por todo el sistema nervioso central, básicamente en la sustancia blanca, que predominan en las cordones laterales y posteriores (sobre todo, en las regiones cervicales), los nervios ópticos y las zonas periventriculares. También están afectados los tractos en el mesencéfalo, la protuberancia y el cerebelo. La sustancia gris del cerebro y la médula espinal también puede verse afectada.
Síntomas y signos de la esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple se caracteriza por diversos déficits del sistema nervioso central, con remisiones y exacerbaciones recurrentes. Cuando la esclerosis múltiple no se trata con fármacos inmunomoduladores, las exacerbaciones ocurren en promedio de 1 cada 2 años, pero la frecuencia varía mucho.
Aunque la esclerosis múltiple puede sufrir progresión y regresión de forma imprevisible, existen patrones típicos de progresión:
Patrón con recaídas y remisiones: las exacerbaciones alternan con remisiones cuando ocurre una recuperación parcial o completa o los síntomas se estabilizan. Las remisiones pueden durar meses o años. Las exacerbaciones pueden ocurrir espontáneamente o pueden ser desencadenadas por una infección como la gripe. Las formas recidivantes de esclerosis múltiple incluyen la esclerosis múltiple secundaria activa (definida como una recidiva clínica, una nueva lesión observada en una resonancia magnética del encéfalo o la médula espinal, o discapacidad progresiva).
Patrón secundario progresivo: este patrón comienza con recaídas que alternan con remisiones (patrón de recaídas y remisiones), seguidas por una progresión gradual de la enfermedad.
Patrón primario progresivo: la enfermedad progresa gradualmente sin remisiones, aunque pueden presentarse mesetas transitorias durante las cuales la enfermedad no progresa. Al contrario del patrón con recaídas y remisiones, no existe ninguna exacerbación clara.
Patrón progresivo con recaídas: la enfermedad progresa gradualmente, pero la progresión es interrumpida por recaídas súbitas y definidas. Este patrón es raro.
Los síntomas iniciales más frecuentes de la esclerosis múltiple son los siguientes:
Parestesias en una o más extremidades, en el tronco o en un lado de la cara
Debilidad o torpeza de la pierna o la mano
Alteraciones visuales (p. ej., la pérdida parcial de visión y el dolor en un ojo debido a una neuritis óptica retrobulbar, la diplopía debida a oftalmoplejía internuclear, los escotomas)
Otros síntomas tempranos de la esclerosis múltiple que se observan a menudo consisten en una ligera rigidez o una fatigabilidad inusual de una extremidad, alteraciones menores de la marcha, vértigo y trastornos afectivos leves; todos ellos suelen indicar un afectación diseminada del sistema nervioso central y pueden ser sutiles. La mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple tienen dificultades para el control de la vejiga. (p. ej., polaquiuria, tenesmo vesical, dificultades para iniciar la micción, incontinencia, retención urinaria). La fatiga es frecuente. El calor excesivo (p. ej., un clima cálido, un baño caliente o la fiebre) pueden agravar transitoriamente los signos y síntomas (fenómeno de Uhthoff).
Los síntomas cognitivos son frecuentes. Puede haber apatía, un descenso de la capacidad de juicio o inatención. Los trastornos afectivos son comunes y pueden incluir depresión (la más frecuente), labilidad emocional o euforia. Esta última puede ser de tipo reactivo o deberse en parte a las lesiones cerebrales de la esclerosis múltiple. Pocos pacientes sufren convulsiones.
Nervios craneales
La neuritis óptica unilateral o asimétrica y la oftalmoplejía internuclear bilateral son típicas.
La visión central se ve más afectada que la periférica.
La neuritis óptica produce pérdida de la visión (que va desde la existencia de escotomas hasta la ceguera), dolor ocular durante el movimiento de los ojos y, a veces, alteraciones de los campos visuales, edema de papila o un defecto pupilar aferente parcial o completo.
La oftalmoplejía internuclear se produce si hay una lesión en el fascículo longitudinal medial que conecta los núcleos de los nervios craneales III, IV y VI. En la mirada horizontal, está disminuida la aducción de un ojo, con nistagmo del otro ojo (abductor); la convergencia está intacta. En la esclerosis múltiple, la oftalmoplejía internuclear es típicamente bilateral; la oftalmoplejía internuclear unilateral es a menudo causada por el accidente cerebrovascular isquémico.
Las oscilaciones oculares rápidas y de pequeña amplitud (nistagmo pendular) en la mirada dirigida hacia el frente (primaria) son poco frecuentes, pero características de la esclerosis múltiple. El vértigo es habitual. Puede haber un entumecimiento o dolor facial unilateral (que se asemeja a la neuralgia del trigémino), parálisis o espasmo. Puede presentarse disartria leve, causada por la debilidad bulbar, el daño cerebeloso o la alteración del control cortical. Los déficits de otros nervios craneales son inusuales, aunque pueden producirse de forma secundaria a una lesión en el tronco del encéfalo.
Motor
La debilidad es común y generalmente refleja daño del tracto corticoespinal en la médula espinal. La debilidad afecta preferentemente los miembros inferiores y es bilateral y espástica.
Los reflejos tendinosos profundos (p. ej., el rotuliano y el aquileano) suelen estar aumentados y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora (signo de Babinski) y clonus. La paraparesia espástica produce una marcha rígida e inestable; en los casos avanzados, puede dejar al paciente confinado a una silla de ruedas. Pueden aparecer espasmos flexores dolorosos en respuesta a los estímulos sensitivos (p. ej., la ropa de cama). Las lesiones cerebrales o de la médula espinal cervical pueden producir una hemiparesia, que a veces es el síntoma de presentación.
La movilidad reducida aumenta el riesgo de osteoporosis.
Cerebelosos
En la esclerosis múltiple avanzada, la ataxia cerebelosa más la espasticidad pueden resultar muy discapacitantes; otras manifestaciones cerebelosas son la palabra arrastrada, la palabra escandida (pronunciación lenta con tendencia a vacilar al comienzo de una palabra o de una sílaba) y la tríada de Charcot (temblor intencional, palabra escandida y nistagmo).
Sensitivo
Las parestesias y la pérdida parcial de cualquier tipo de sensibilidad son frecuentes y a menudo están localizadas (p. ej., en una pierna o una mano o en ambas).
Diversas alteraciones sensitivas dolorosas (p. ej., ardor o dolor como una sacudida eléctrica) pueden aparecer espontáneamente o como respuesta al contacto, sobre todo cuando está afectada la médula espinal. Un ejemplo es el signo de Lhermitte, un dolor en forma de descarga eléctrica con irradiación descendente por la columna hacia las piernas o los brazos cuando se flexiona el cuello.
Los cambios sensoriales objetivos demostrados en el examen neurológico tienden a ser transitorios y difíciles de demostrar al inicio de la enfermedad.
Médula espinal
La afectación de la médula espinal por esclerosis múltiple habitualmente provoca disfunción vesical (p. ej., urgencia miccional o dificultad para iniciar la micción, retención parcial de orina, incontinencia urinaria leve). Puede haber constipación, disfunción eréctil en los hombres y anestesia genital en las mujeres. En la esclerosis múltiple avanzada, puede ocurrir incontinencia urinaria y fecal franca.
Las lesiones de la médula espinal (placas) son una fuente común de dolor neuropático.
Diagnóstico de la esclerosis múltiple
Criterios clínicos basados en la anamnesis, examen físico y hallazgos radiológicos
RM de encéfalo y médula espinal
A veces, concentraciones de IgG en líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados
Se sospecha una esclerosis múltiple en pacientes con una neuritis óptica, una oftalmoplejía internuclear u otros síntomas que sugieran esta enfermedad, sobre todo cuando los déficits son multifocales e intermitentes. Si se sospecha una esclerosis múltiple, se realiza una RM de cerebro y médula.
La RM es la prueba de imágenes más sensible para la esclerosis múltiple y permite excluir otros trastornos tratables que pueden parecerse a este proceso, como las lesiones no desmielinizantes en la unión de la médula espinal con el bulbo raquídeo (p. ej., los quistes subaracnoideos o los tumores del agujero occipital). El refuerzo con gadolinio como contraste permite distinguir entre las placas inflamadas y las más antiguas. También, los imanes de la RM de campo superior (3-7 Tesla) pueden distinguir las placas perivenulares de esclerosis múltiple de las lesiones de la sustancia blanca inespecíficas.
Esta imagen muestra múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca en un corte sagital del cerebro de un paciente con esclerosis múltiple. Este hallazgo a veces se llama dedos de Dawson.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La esclerosis múltiple debe distinguirse de los siguientes cuadros:
Síndromes clínicamente aislados (que constan de una sola manifestación clínica típica de la esclerosis múltiple)
El síndrome radiológicamente aislado (hallazgos de la RM típicos de la esclerosis múltiple que se observan de forma incidental en pacientes sin manifestaciones clínicas)
El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (enfermedad de Devic), que antes era considerado una variante de la esclerosis múltiple, ahora se reconoce como un trastorno diferente.
El diagnóstico de esclerosis múltiple requiere un episodio clínico compatible con esclerosis múltiple (como neuritis óptica, mielitis parcial u oftalmoplejía internuclear) más evidencia de lesiones del SNC que estén separadas tanto en tiempo como en espacio (localización en el SNC). Por ejemplo, cualquiera de los siguientes puede indicar la separación en el tiempo:
El antecedente de exacerbaciones y remisiones
Una RM que muestra simultáneamente lesiones con refuerzo y sin refuerzo, incluso si los pacientes están asintomáticos
Una nueva lesión en una RM subsiguiente en pacientes con una lesión previa
La separación (diseminación) en el espacio se puede establecer mediante el hallazgo de lesiones en ≥ 2 de las 5 áreas típicamente afectadas por la esclerosis múltiple en el sistema nervioso central (1):
Periventricular: ≥ 1 lesiones (2)
Cortical/yuxtacortical (sustancia blanca yuxtacortical y/o corteza): ≥ 1 lesiones
Infratentorial: ≥ 1 lesiones
Médula espinal: ≥ 1 lesiones
Nervio óptico: ≥ 1 lesiones (ya sea por resonancia magnética o evaluación clínica)
Estudios adicionales
Si la RM sumada a los hallazgos clínicos no resultan diagnósticos, puede ser necesario demostrar objetivamente las alteraciones neurológicas separadas. Este tipo de pruebas puede incluir potenciales evocados y, en ocasiones, el examen del líquido cefalorraquídeo o un análisis de sangre.
Los potenciales evocados (retardo de las respuestas eléctricas a la estimulación sensitiva) a menudo son más sensibles para detectar esclerosis múltiple que los signos o síntomas. Los potenciales evocados visuales son sensibles y particularmente útiles en los pacientes que no presentan lesiones intracraneales confirmadas (p. ej., si sólo hay lesiones en la médula espinal). A veces, también se miden los potenciales evocados somatosensitivos y los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico.
El examen del LCR (Líquido cefalorraquídeo), no realizado rutinariamente, puede ser útil si la resonancia magnética más los hallazgos clínicos no son concluyentes o si debe descartarse una infección (p. ej. enfermedad de Lyme del SNC [Sistema nervioso central]). Las pruebas del líquido cefalorraquídeo incluyen la presión de apertura, el recuento celular y el recuento diferencial, las proteínas, la glucosa, las inmunoglobulinas, las bandas oligoclonales y, habitualmente, la proteína básica de la mielina y la albúmina. El porcentaje de IgG del líquido cefalorraquídeo suele estar elevado respecto de las proteínas (que normalmente se encuentran en < 11%) o la albúmina (normalmente, < 27%). Las concentraciones de IgG guardan correlación con la gravedad de la enfermedad. En general, es posible detectar bandas IgG oligoclonales mediante electroforesis del líquido cefalorraquídeo. La proteína básica de la mielina suele estar elevada durante la desmielinización activa. La cantidad de linfocitos en líquido cefalorraquídeo y el contenido de proteínas pueden estar levemente aumentados.
El análisis de sangre puede ser necesario. Si existe indicación clínica debido a síntomas atípicos o al área geográfica, se debe realizar un análisis de sangre específico para trastornos inflamatorios (p. ej., lupus eritematoso sistémico) e infecciones (p. ej., enfermedad de Lyme) para excluir estas condiciones, que pueden imitar la esclerosis múltiple. Pueden realizarse análisis sanguíneos para medir anticuerpos IgG específicos para el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (anticuerpos antiacuaporina-4 [también conocidos como NMO-IgG] y anticuerpos anti-MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein]) a fin de diferenciar ese trastorno de la esclerosis múltiple.
Referencias del diagnóstico
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162–173.
Tratamiento de la esclerosis múltiple
Glucocorticoides para exacerbaciones agudas
Terapias modificadoras de la enfermedad (TME) para prevenir exacerbaciones y retrasar la posible discapacidad
Rehabilitación y manejo de los síntomas
Los objetivos del tratamiento de la esclerosis múltiple incluyen los siguientes:
Acortar la duración de las exacerbaciones agudas
Disminución de la frecuencia de exacerbaciones
Aliviar los síntomas
Retraso de la aparición de discapacidad, particularmente mantener la capacidad del paciente para caminar
Tratamiento de las exacerbaciones y las recidivas
Los glucocorticoides, administrados por vía oral o intravenosa en cursos breves (3 a 5 días), se utilizan para tratar la aparición aguda de síntomas o exacerbaciones que causan deficiencias objetivas suficientes para perjudicar la función (p. ej. pérdida de visión, fuerza o coordinación). Los corticosteroides pueden administrarse por vía oral (metilprednisolona o prednisona) o intravenosa (metilprednisolona). Algunos datos indican que la metilprednisolona por vía oral o intravenosa tiene eficacia similar (1, 2).
Los cursos cortos de glucocorticoides de dosis alta, orales o intravenosos, pueden acortar las exacerbaciones agudas, ralentizar temporalmente la progresión y mejorar las medidas de RM de la enfermedad. Sin embargo, no se ha mostrado que los corticosteroides retrasen la progresión de la discapacidad a largo plazo en pacientes con esclerosis múltiple (3).
Si los glucocorticoides no son eficaces para reducir la gravedad de una exacerbación, se puede indicar plasmaféresis (4). La plasmaféresis se puede usar para cualquier forma de esclerosis múltiple recurrente (con recurrencias y remisiones, progresiva recurrente, progresiva secundaria), pero no se utiliza para la esclerosis múltiple primaria progresiva.
La plasmaféresis y el trasplante de células madre hematopoyéticas (5) pueden ser útiles para la enfermedad grave e intratable.
Terapias modificadoras de la enfermedad
Las terapias modificadoras de la enfermedad (TME) se dirigen al sistema inmunitario y lo controlan a fin de prevenir exacerbaciones y retrasar el desarrollo de discapacidad. Existen guías de práctica clínica exhaustivas para el uso de TME (6, 7). Para obtener información adicional sobre TME, consulte Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis (American Academy of Neurology 2018, reaffirmed 2024), National Multiple Sclerosis Society website y las guías actualizadas sobre el uso de terapias de alta eficacia (8–11).
Las terapias modificadoras de la enfermedad que tratan la esclerosis múltiple remitente recurrente se han categorizado como de eficacia moderada o alta según su capacidad para reducir la tasa de recaídas, nuevas lesiones en la resonancia magnética y discapacidad:
Moderadamente eficaces: interferón beta 1a, interferón beta 1b, acetato de glatiramer, teriflunomida, dimetil fumarato, monometil fumarato, fumarato de diroxímel, fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
Altamente eficaces: natalizumab, rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, ublituximab, cladribina y alemtuzumab. Algunos expertos también incluyen fingolimod, siponimod, ozanimod y ponesimod en esta categoría.
Muchas de las TME también están aprobadas para el síndrome clínico aislado y la esclerosis múltiple secundaria progresiva activa.
Las siguientes terapias modificadoras de la enfermedad moderadamente eficaces son inyectables y autoadministradas:
Interferon beta-1a
Interferon beta-1b
Acetato de glatiramero
Los siguientes medicamentos inmunomoduladores orales, agrupados por eficacia, pueden usarse para tratar formas recurrentes de esclerosis múltiple, incluida la esclerosis múltiple secundaria activa (pacientes que evolucionan de esclerosis múltiple remitente-recurrente a esclerosis múltiple secundaria progresiva, pero que aún muestran enfermedad activa).
Eficacia moderada:
Teriflunomida
Dimetilfumarato
Monometilfumarato
Diroximel fumarato
Eficacia moderada (aunque algunos la consideran de alta eficacia):
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Alta eficacia:
Cladribina
Existe un consenso creciente sobre el uso de terapias de alta eficacia como primera línea al iniciar el tratamiento. Si un paciente ya recibe terapia modificadora de la enfermedad, muchos expertos continúan este tratamiento (incluso si no se identifica como de "alta eficacia") hasta que haya evidencias de empeoramiento de la enfermedad, como nueva recaída, nueva lesión en la resonancia magnética o empeoramiento de la discapacidad. Los planes de tratamiento, incluido el momento oportuno para iniciar la terapia modificadora de la enfermedad, se deciden mejor mediante la educación del paciente y la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos. Si un medicamento es ineficaz, se puede probar otro diferente. Los tratamientos deben adaptarse al paciente y estar a cargo de especialistas en esclerosis múltiple.
Desde que se dispone de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la esclerosis múltiple, el inmunodepresor mitoxantrona se utiliza con menor frecuencia, pero aún puede ser útil, especialmente para la esclerosis múltiple progresiva que es refractaria a otros tratamientos.
El natalizumab, un anticuerpo antiintegrina-alfa-4, inhibe el pasaje de leucocitos a través de la barrera hematoencefálica; administrado como infusión mensual, reduce el número de exacerbaciones y nuevas lesiones encefálicas, pero puede aumentar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Los síntomas de leucoencefalopatía multifocal progresiva incluyen afasia, cambio en el estado mental, hemianopsia y ataxia.
Los medicamentos que aumentan el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva incluyen los siguientes (en orden descendente de riesgo):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
En raras ocasiones, dimetilfumarato
Se recomienda encarecidamente la consulta con un neurólogo especializado en esclerosis múltiple antes de usar cualquiera de estos medicamentos. Antes de iniciar terapias modificadoras de la enfermedad, se deben realizar análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el virus JC (virus de Jakob-Creutzfeldt, VJC), que causa leucoencefalopatía multifocal progresiva. Basado en los resultados, se hace una de las siguientes:
Si los resultados son positivos, se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Si los resultados son negativos, se deben realizar pruebas de anticuerpos cada 6 meses siempre que se use alguno de estos medicamentos; la seroconversión es común.
Si los resultados de las pruebas se vuelven positivos, se debe aconsejar nuevamente a los pacientes sobre el riesgo, y los médicos deben considerar el cambio a un medicamento sin riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Si se continúa con el medicamento de alto riesgo, se debe realizar una RM de cerebro cada 6 meses aproximadamente.
El desarrollo de síntomas de leucoencefalopatía multifocal progresiva requiere una RM cerebral inmediata, con y sin gadolinio. La RM puede distinguir a menudo la leucoencefalopatía multifocal progresiva de la esclerosis múltiple. Después de la RM, se debe realizar una punción lumbar y una prueba de detección de ADN de JCV en el líquido cefalorraquídeo mediante PCR (polymerase chain reaction). Un resultado positivo indica leucoencefalopatía multifocal progresiva y requiere una interconsulta urgente con un neurólogo y un infectólogo. Si los pacientes con un resultado positivo han tomado natalizumab, se puede hacer plasmaféresis para eliminar el fármaco rápidamente, y si se desarrolla un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), se administran glucocorticoides.
Perlas y errores
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El alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52 administrado por vía intravenosa, es eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple, pero aumenta el riesgo de trastornos autoinmunitarios, reacciones graves a la infusión y ciertos cánceres (12). El alemtuzumab solo suele utilizarse cuando el tratamiento con ≥ 2 otros fármacos ha sido ineficaz.
La cladribina puede ser un tratamiento apropiado para la esclerosis múltiple recidivante muy activa. La cladribina se administra por vía oral en dos ciclos de tratamiento anuales. Los recuentos de linfocitos deben monitorizarse antes, durante y después del tratamiento, y los pacientes deben controlarse en forma estrecha para detectar efectos adversos relacionados con la inmunosupresión.
El ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 (células B), que se administra como infusión cada 6 meses, también es eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple recidivante (13). Ocrelizumab también se puede usar para tratar la esclerosis múltiple primaria progresiva, generalmente en pacientes ambulatorios.
El ofatumumab, también un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 (célula B), se utiliza para tratar las formas recurrentes de EM, incluido el síndrome clínico aislado. y enfermedad secundaria progresiva activa. Se administra por inyección subcutánea (autoadministrada [14]).
El ublituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 (células B), también se usa para tratar las formas recidivantes de la EM, incluido el síndrome clínicamente aislado y la enfermedad secundaria progresiva activa. Se administra como una infusión IV.
El rituximab, un anti-CD20 (células B) (usado fuera de indicación para la esclerosis múltiple en los Estados Unidos) también es más eficaz que el glatiramer y los interferones (15); se usa con frecuencia en toda Europa y Canadá porque es mucho menos costoso que el ocrelizumab.
Se han utilizado inmunosupresores distintos de la mitoxantrona (p. ej., metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, cladribina) en la esclerosis múltiple más grave y progresiva, pero son controversiales.
Rehabilitación y manejo de los síntomas
Los pacientes con esclerosis múltiple se benefician del aliento y la tranquilidad que les brindan sus proveedores de atención médica.
Los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y del habla deben ser consultados según sea necesario e integrados en el plan de cuidados del paciente individual. Se recomiendan los ejercicios regulares (p. ej., la bicicleta estática, la cinta sin fin, la natación, los estiramientos, los ejercicios de equilibrio), con fisioterapia o sin ella, incluso para los pacientes con una esclerosis múltiple avanzada. El ejercicio mejora la condición del corazón y los músculos, reduce la espasticidad, previene contracturas y caídas, y tiene beneficios psicológicos.
Los suplementos de vitamina D (p. ej. 600 a 4000 UI/día para lograr concentraciones sanguíneas de 20 a 50 ng/mL [50 a 125 nmol/L]) generalmente se recomiendan basándose en pruebas científicas contradictorias que indican que pueden retrasar el riesgo de progresión de la enfermedad; sin embargo, este efecto no se ha demostrado de manera consistente en ensayos clínicos (16–18). Se deben controlar los niveles de vitamina D en suero para asegurarse de que la dosis es adecuada. La vitamina D también reduce el riesgo de osteoporosis, sobre todo en los pacientes que tienen un riesgo elevado debido a una menor movilidad o al tratamiento con glucocorticoides.
Los pacientes deberían mantener una vida lo más normal y activa posible, pero evitando el agotamiento, el cansancio y la exposición al calor excesivo. El consumo de cigarrillos u otras ingestiones de nicotina deben interrumpirse.
Las vacunaciones no parecen incrementar el riesgo de exacerbaciones.
Los pacientes debilitados necesitan medidas para prevenir las úlceras por decúbito y las infecciones urinarias; puede ser necesario el autocateterismo urinario intermitente.
Control de los síntomas
Es posible utilizar otros tratamientos para controlar síntomas específicos:
La espasticidad se trata mediante dosis escalonadas de baclofeno o tizanidina. La toxina botulínica inyectable en músculos espásticos se usa si las terapias orales son ineficaces (19). El entrenamiento de la marcha y los ejercicios en el rango de movimiento pueden ser de utilidad en las extremidades débiles y espásticas.
Los problemas con la marcha pueden tratarse con 4-aminopiridina (dalfampridina) de liberación prolongada.
Las parestesias dolorosas se tratan generalmente con gabapentina o pregabalina. Las alternativas incluyen antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o desipramina), carbamazepina u otros medicamentos anticonvulsivos y opioides.
La depresión se trata con psicoterapia y antidepresivos.
El tratamiento de la disfunción vesical depende del mecanismo subyacente.
El estreñimiento puede tratarse con ablandadores de heces o laxantes, tomados regularmente.
La fatiga puede tratarse con amantadina modafinilo, armodafinilo o anfetamina de liberación prolongada.
Temblor: el temblor asociado con la esclerosis múltiple es difícil de tratar. La terapia empírica con clonazepam o gabapentina puede ser útil. En casos graves, la inyección de toxina botulínica en los músculos sintomáticos puede ser útil (20).
Referencias del tratamiento
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Ciccone A, Beretta S, Brusaferri F, Galea I, Protti A, Spreafico C. Corticosteroids for the long-term treatment in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006264. Published 2008 Jan 23. doi:10.1002/14651858.CD006264.pub2
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5. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Effect of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Continued Disease-Modifying Therapy on Disease Progression in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(2):165-174. doi:10.1001/jama.2018.18743
6. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347. Correction: Neurology. 92(2):112, 2019.
7. National Multiple Sclerosis Society. Disease-Modifying Therapies. Accessed July 7, 2025.
8. Filippi M, Amato MP, Centonze D, et al. Early use of high-efficacy disease-modifying therapies makes the difference in people with multiple sclerosis: an expert opinion. J Neurol. 2022;269:5382-5394.
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Pronóstico de la esclerosis múltiple
La evolución de la esclerosis múltiple es sumamente variada e imprevisible. En la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando la esclerosis múltiple comienza con una neuritis óptica, las remisiones pueden durar meses a > 10 años.
La mayoría de los pacientes (60 a 80% [1]) que inicialmente presentan un síndrome clínicamente aislado acaban desarrollando esclerosis múltiple, con una segunda lesión que provoca síntomas o es detectable por resonancia magnética, generalmente dentro de los 5 años posteriores al inicio de los síntomas iniciales. El tratamiento con terapias modificadoras de la enfermedad puede retrasar esta progresión. Si los pacientes tienen un síndrome radiológicamente aislado sin antecedentes de un episodio clínico compatible con desmielinización, el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple es del 19 al 90%, dependiendo de la edad del paciente y de la presencia de lesiones en la médula espinal o con realce de gadolinio (2).
El riesgo de discapacidad más temprana es mayor si la resonancia magnética cerebral o espinal inicial muestra enfermedad más extensa, o si los pacientes tienen síntomas motores, intestinales y/o vesicales cuando se presentan, o recuperación incompleta durante las recaídas. En algunos pacientes ocurre incapacidad rápida, como en los hombres en los que la enfermedad empieza a mediana edad y ocurren exacerbaciones frecuentes. El consumo de tabaco puede acelerar la progresión de la enfermedad.
La esperanza de vida disminuye sólo en los casos muy graves.
Referencias del pronóstico
1. National Multiple Sclerosis Society. Clinically isolated syndrome (CIS). Accessed June 29, 2025.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al. Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open. 4(10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Conceptos clave
La esclerosis múltiple comprende la desmielinización del sistema nervioso central; puede progresar de forma imprevisible pero tiene varios patrones típicos de progresión.
Los síntomas más frecuentes son parestesias, debilidad o torpeza, y los síntomas visuales, pero una amplia variedad de síntomas son posibles.
La esclerosis múltiple se confirma si la RM y los hallazgos clínicos establecen lesiones características que están separadas en el tiempo y el espacio; sin embargo, la progresión a la esclerosis múltiple es probable si los pacientes tienen al menos un solo déficit clínico característico o, posiblemente, una sola lesión radiológica.
Tratar a los pacientes con glucocorticoides (para las exacerbaciones graves) y agentes inmunomoduladores (para retardar o prevenir las exacerbaciones).
Tratar a los pacientes con medidas de sostén, utilizar servicios de rehabilitación y medicamentos para tratar los síntomas (p. ej., espasticidad, parestesias dolorosas, depresión, disfunción vesical, fatiga, problemas en la marcha) cuando sea necesario.
