La piel perianal tiende a picar, lo que puede ser consecuencia de numerosas causas (ver Algunas causas de prurito anal). Esta condición también se conoce como pruritus ani. En ocasiones, el paciente malinterpreta la irritación como dolor, de manera que deben descartarse otras causas de dolor perianal (p. ej., absceso o cáncer).
Etiología
La mayoría de los casos de prurito anal son
Muy poca limpieza deja heces irritantes y restos de sudor en la piel anal. El exceso de limpieza, a menudo con toallitas sanitarias y jabones fuertes, puede ser desecante o irritante o, en ocasiones, causar una reacción de hipersensibilidad por contacto. Las hemorroides externas grandes pueden dificultar la limpieza posdefecation, y las hemorroides internas grandes pueden causar secreción de moco o filtración fecal, con la consiguiente irritación.
Rara vez se identifican otras causas definidas, pero se ha implicado a una variedad de factores (ver Algunas causas de prurito anal).
En los muy jóvenes y los ancianos, la incontinencia fecal y la urinaria predisponen a irritación local e infecciones candidiásicas secundarias.
Una vez que aparece el prurito de cualquier etiología puede comenzar un ciclo de prurito-rascado-prurito, en el que el rascado provoca más prurito. A menudo, la piel presenta excoriaciones e infección secundaria, lo que aumenta el prurito. Además, los tratamientos tópicos para la picazón y la infección pueden ser sensibilizantes y provocar más prurito.
Algunas causas de prurito anal
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Trastornos anorrectales |
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Secreción purulenta Dolor en el recto (a veces) o el abdomen (a menudo) A veces, fístula secretante A veces, diarrea |
Anoscopia, sigmoidoscopia o colonoscopia |
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Hemorroides (internas o externas) |
En las hemorroides internas, sangrado (una pequeña cantidad de sangre en el papel higiénico o en el inodoro) En las hemorroides externas, un bulto tumefacto, doloroso, en el ano |
Evaluación clínica Por lo general, anoscopia o sigmoidoscopia |
Infecciones |
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Infección bacteriana (secundaria al rascado) |
Zona inflamada, excoriada |
Evaluación clínica |
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Erupción alrededor del ano |
Evaluación clínica En ocasiones, examen de raspados cutáneos |
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Por lo general en niños A veces, presentes en varios miembros de la familia |
Examen microscópico de una cinta transparente aplicada en la zona anal para investigar huevos de oxiuros (véase Diagnóstico de oxiuros) |
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Prurito intenso, que suele empeorar por la noche Posiblemente, prurito en otras zonas del cuerpo Posiblemente, líneas rosadas finas, algo sobreelevadas (surcos) en las zonas afectadas |
Evaluación clínica Examen de raspados cutáneos |
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Trastornos cutáneos |
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Erupción pruriginosa, roja, secretante y costrosa |
Evaluación clínica |
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Lesión escamosa o costrosa |
Biopsia |
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Placas psoriásicas típicas A veces, placas en otras zonas de la piel |
Evaluación clínica |
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Pequeño colgajo de tejido en el ano |
Evaluación clínica |
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Fármacos |
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Antibióticos |
Uso actual o reciente de antibióticos |
Prueba de eliminación |
Alimentos y suplementos dietéticos |
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Cerveza, cafeína, chocolate, ají picante, productos lácteos, frutos secos, productos de tomate, cítricos, especias o tabletas de vitamina C |
Síntomas solo después de la ingestión de la sustancia |
Prueba de eliminación |
Problemas de higiene |
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Sudoración excesiva descrita por la persona, en particular con el uso de ropa ajustada o de tela sintética |
Prueba de medidas para limitar la sudoración (p. ej., ropa interior de algodón holgada, cambio frecuente de ropa interior) |
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Limpieza excesivamente meticulosa o agresiva de la zona anal Limpieza deficiente |
Prácticas de limpieza inapropiadas descritas por el paciente |
Prueba de modificación de las prácticas de limpieza |
Irritantes de la piel |
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Anestésicos locales, ungüentos, jabones y toallitas sanitarias |
Uso de una sustancia posiblemente irritante o sensibilizante descrito por el paciente |
Prueba de eliminación |
Evaluación
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar si el problema es agudo o recurrente. Se debe interrogar al paciente acerca de agentes tópicos aplicados al ano, como toallitas, ungüentos (incluso aquellos utilizados para tratar el prurito), aerosoles y jabones. Corresponde revisar la dieta y los medicamentos para detectar agentes causales (ver Algunas causas de prurito anal), en particular alimentos ácidos o picantes. Se debe obtener una impresión general sobre la higiene preguntando la frecuencia de duchas y baños.
La revisión por sistemas y aparatos debe buscar síntomas de los trastornos causales, como incontinencia urinaria o fecal (irritación local), dolor o tumor anal, sangre en el papel higiénico (hemorroides), diarrea sanguinolenta y cólicos abdominales (enfermedad inflamatoria intestinal) y placas cutáneas (psoriasis).
Los antecedentes personales deben identificar trastornos conocidos asociados con prurito anal, en particular cirugía anorrectal previa, hemorroides y diabetes.
Examen físico
En el examen general, se debe obtener una impresión de la higiene general y advertir cualquier signo de ansiedad o comportamiento obsesivo-compulsivo.
La exploración física se centra en la región anal, sobre todo para buscar cambios en la piel perianal, signos de tinción fecal o filtraciones (que sugieren higiene inadecuada) y hemorroides. La inspección externa también debe observar la integridad de la piel perianal, si parece opaca o engrosada (lo que sugiere cronicidad), y la presencia de cualquier lesión cutánea, fístulas, excoriaciones o signos de infección local. El tono del esfínter se evalúa haciendo que el paciente contraiga el esfínter durante el tacto rectal. Luego, se debe solicitar al paciente que puje como si fuera a defecar, lo que puede revelar prolapso de hemorroides internas. A veces se requiere una anoscopia para evaluar mejor el anorrecto a fin de detectar hemorroides.
La exploración dermatológica puede revelar surcos de escabiosis en los espacios interdigitales o el cuero cabelludo, o signos de cualquier otra enfermedad cutánea sistémica contribuyente.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Por lo general, los problemas de higiene, el uso de agentes tópicos y los trastornos locales (p. ej., infección candidiásica, hemorroides) son evidentes en la anamnesis y la exploración física.
En adultos con prurito agudo sin causa evidente, se deben considerar las sustancias ingeridas; puede ser útil una prueba de eliminación de estas sustancias de la dieta. En los niños, corresponde sospechar oxiuros.
En adultos con prurito crónico y sin causa evidente, puede identificarse una higiene anal muy agresiva.
Estudios complementarios
En muchos pacientes, es adecuado un intento de tratamiento empírico inespecífico, a menos que se observen hallazgos particulares. Por ejemplo, se debe considerar biopsia, cultivo o ambos de lesiones visibles de etiología incierta. Si se sospechan oxiuros, que afectan la mayoría de las veces a niños en edad escolar, se pueden detectar los huevos dando golpecitos con una tira de cinta de celofán a los pliegues cutáneos perianales a la mañana temprano; después, la cinta se coloca con el lado adhesivo sobre un portaobjetos de vidrio y se observa al microscopio.
Tratamiento
El tratamiento debe ser específico en caso de causas sistémicas e infecciones parasitarias o micóticas.
Hay que eliminar los alimentos y agentes tópicos sospechosos de causar prurito anal.
Medidas generales
Las prendas de vestir deben ser holgadas, y la ropa de cama liviana. Después de la defecación, el paciente debe limpiar la región anal con algodón absorbente o con papel higiénico suave humedecido con agua, o con preparados comerciales de limpieza perianal para hemorroides, se deben evitar los jabones y las toallitas prehumedecidas. El uso generoso y frecuente de talco sin medicamentos o maicena ayuda a combatir la humedad.
El ungüento de acetato de hidrocortisona al 1%, aplicado 4 veces al día por un breve período (< 1 semana), puede aliviar los síntomas. A veces, pueden ser necesarios corticoides tópicos de potencia más alta.
Conceptos clave
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Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos, se deben descartar causas infecciosas, neoplásicas y otras causas tratables.
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Los oxiuros en los niños y las cuestiones relacionadas con la higiene en los adultos son causas frecuentes.
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Los alimentos y los detergentes o jabones pueden causar prurito anal.
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Practicar una higiene adecuada, no irritante (es decir, ni demasiado escasa ni demasiado enérgica, y evitar jabones y productos químicos fuertes) y disminuir la humedad local pueden ayudar a aliviar los síntomas.
