El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante períodos muy prolongados dañan el hígado y muchos otros órganos. La abstinencia de alcohol se manifiesta como un proceso continuo, que va desde temblores, convulsiones, alucinaciones hasta inestabilidad del sistema autónomo potencialmente mortal en la abstinencia intensa (delirium tremens). El diagnóstico es clínico o se basa en el diagnóstico de complicaciones típicas (p. ej., hepatopatía relacionada con el alcohol).
(Véase también Trastorno por uso de alcohol y rehabilitación).
En los Estados Unidos, alrededor de la mitad de las personas adultas son bebedores de alcohol actuales, el 20% son exbebedores y del 30 al 35% son abstemios toda la vida. El consumo de alcohol también es un problema en preadolescentes y adolescentes. Para la mayoría de los bebedores, la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol no afecta la salud física o mental ni la capacidad para realizar con seguridad las actividades cotidianas. Sin embargo, la intoxicación aguda de alcohol es un factor importante en las lesiones, sobre todo las debidas a accidentes interpersonales de violencia, suicidio y choques con vehículos de motor.
El abuso crónico de alcohol interfiere con la capacidad para socializar y trabajar. Aunque las estimaciones varían en los distintos estudios, alrededor del 13,9% de los adultos cumple los criterios para un trastorno por uso de alcohol (abuso o dependencia) en un año determinado (1). Las borracheras, definidas como el consumo ≥ 5 tragos por ocasión para los varones y ≥ 4 tragos por ocasión para las mujeres, son un problema particular entre los jóvenes.
Referencia general
1. Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584
Fisiopatología de la intoxicación y la abstinencia del alcohol
Una ración de alcohol (una lata de cerveza de 354 mL, un vaso de vino de 180 mL o 45 mL de bebidas blancas) contiene de 10 a 15 g de etanol. El alcohol se absorbe y llega al torrente sanguíneo principalmente a través del intestino delgado, aunque parte se absorbe en el estómago. Su acumulación en sangre se debe a que la absorción es más rápida que la oxidación y la eliminación. La concentración alcanza su máximo cerca de 30 a 90 min después de la ingestión si el estómago está vacío.
Alrededor del 5 al 10% del alcohol ingerido se excreta sin cambios en la orina, el sudor y el aire espirado; el resto se metaboliza principalmente por el hígado, donde la alcohol deshidrogenasa convierte etanol en acetaldehído. El acetaldehído se oxida para en última instancia a CO2 y agua a una velocidad de 5 a 10 mL/h (de alcohol absoluto); cada mililitro produce aproximadamente 7 kcal. La alcohol deshidrogenasa de la mucosa gástrica es responsable de parte del metabolismo; las mujeres tienen menor actividad de alcohol deshidrogenasa gástrica que los hombres.
El alcohol ejerce sus efectos por varios mecanismos. Se une directamente a receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central y causa sedación. También afecta de modo directo a los tejidos cardíaco, hepático y tiroideo.
Efectos crónicos
La tolerancia al alcohol se desarrolla rápidamente; cantidades similares causan menos intoxicación. La tolerancia se produce por cambios adaptativos de las células del sistema nervioso central (tolerancia celular o farmacodinámica) y por inducción de enzimas metabólicas. Las personas que desarrollan tolerancia pueden alcanzar un contenido de alcohol muy elevado en la sangre (alcoholemia). Sin embargo, la tolerancia al etanol es incompleta y aparecen intoxicación considerable y deterioro con una cantidad suficientemente grande. Pero incluso las personas que han desarrollado tolerancia pueden morir por depresión respiratoria secundaria a sobredosis de alcohol.
Las personas tolerantes al alcohol son propensos a la cetoacidosis alcohólica, en especial durante una borrachera. Aquellos con tolerancia al alcohol muestran tolerancia cruzada a muchos otros depresores del sistema nervioso central (p. ej., barbitúricos, sedantes no barbitúricos, benzodiazepinas).
La dependencia física que acompaña a la tolerancia es profunda y la abstinencia del alcohol produce efectos adversos potencialmente mortales.
El consumo de alcohol en grandes cantidades durante períodos prolongados suele conducir a trastornos hepáticos (p. ej., hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis); la cantidad y la duración requeridas varían (véase Hepatopatía alcohólica). A menudo, los pacientes con un trastorno grave del hígado presentan coagulopatías debido a la menor síntesis hepática de los factores de la coagulación, lo que aumenta el riesgo de hemorragias importantes por traumatismos (p. ej., caídas o accidentes automovilísticos) y de hemorragias digestivas (p. ej., por gastritis o por várices esofágicas debidas a hipertensión portal); los alcohólicos corren un riesgo especial de sufrir hemorragia digestiva.
El consumo en grandes cantidades de alcohol durante períodos prolongados también suele producir:
Miocardiopatía, a menudo acompañada por arritmias e hipertensión
Daño cerebral, que incluye la encefalopatía de Wernicke, la psicosis de Korsakoff, la enfermedad de Marchiafava-Bignami y la demencia alcohólica
Ciertos cánceres (p. ej., hígado, cabeza y cuello, esófago), en especial cuando el hábito de beber se combina con el tabaquismo
Los efectos indirectos a largo plazo incluyen desnutrición, sobre todo deficiencias vitamínicas.
Por otro lado, los niveles bajos a moderados de consumo de alcohol (≤ 1 a 2 tragos por día) puede disminuir el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares (1). Se han propuesto numerosas explicaciones, como el aumento de las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y un efecto antitrombótico directo. No obstante, el alcohol no debe usarse para este propósito, sobre todo cuando hay varios abordajes más seguros y eficaces para reducir el riesgo cardiovascular.
Poblaciones especiales
Los niños que beben alcohol están en riesgo importante de hipoglucemia porque el alcohol deteriora la gluconeogénesis y se agotan rápidamente sus reservas más pequeñas de glucógeno. Las mujeres pueden ser más sensibles que los varones, aun con peso equiparable, porque su metabolismo gástrico (primer paso) del alcohol es menor debido a la actividad más baja de la alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica. Beber alcohol durante el embarazo puede provocar trastorno fetal del espectro alcohólico.
Referencia de la fisiopatología
1. Piano MR: Alcohol's effects of the cardiovascular system. Alcohol Res 38(2):219–241, 2017.
Síntomas y signos de la intoxicación y abstinencia del alcohol
Efectos agudos
Los síntomas progresan en forma proporcional con la alcoholemia. Las concentraciones reales necesarias para causar determinados síntomas varían según la tolerancia, pero en los consumidores habituales ocurre lo siguiente:
20 a 50 mg/dL (4,3 a 10,9 mmol/L): tranquilidad, sedación leve y cierta disminución de la coordinación motora fina
50 a 100 mg/dL (10,9 a 21,7 mmol/L): deterioro del juicio y mayor disminución en la coordinación
100 a 150 mg/dL (21,7 a 32,6 mmol/L): marcha inestable, nistagmo, dificultad para hablar, pérdida de la inhibición conductual y deterioro de la memoria
150 a 300 mg/dL (32,6 a 65,1 mmol/L): delirio y letargo (probable)
La emesis es frecuente con intoxicación moderada a intensa; dado que el vómito suele aparecer con la obnubilación, la aspiración es un riesgo importante.
En Estados Unidos, la definición legal de intoxicación es una alcoholemia ≥ 0,08% (≥ 80 mg/dL, [17,4 mmol/L]); 0,08% es el valor más usado.
Toxicidad o sobredosis
En las personas que nunca toman alcohol, una alcoholemia de 300 a 400 mg/dL (65,1 a 86,8 mmol/L) a menudo causa inconsciencia, y una alcoholemia ≥ 400 mg/dL (86,8 mmol/L) puede ser mortal. Puede producirse la muerte súbita debida a depresión respiratoria o arritmias, sobre todo cuando se beben rápidamente grandes cantidades. Otros efectos frecuentes son hipotensión e hipoglucemia.
El efecto de una alcoholemia particular tiene amplias variaciones; algunos bebedores crónicos no parecen estar afectados y aparentan actuar en forma normal con una alcoholemia en el rango de 300 a 400 mg/dL (65,1 a 86,8 mmol/L), mientras que los no bebedores y los bebedores sociales presentan alteraciones con una alcoholemia que no tiene trascendencia en los bebedores crónicos.
Efectos crónicos
Los estigmas del consumo por períodos prolongados incluyen las arañas vasculares y, en los varones, signos de hipogonadismo y feminización (p. ej., piel lisa, falta de calvicie con patrón masculino, ginecomastia, atrofia testicular). La desnutrición puede causar aumento de tamaño de las glándulas parótidas.
Abstinencia
La cesación del consumo de alcohol puede acompañarse de un continuo de signos y síntomas de hiperactividad de sistema nervioso central (incluso del sistema autónomo).
El síndrome de abstinencia alcohólica leve consiste en temblores, debilidad, cefalea, sudoración, hiperreflexia y síntomas gastrointestinales. Puede detectarse taquicardia e hiperpresión arterial. Los síntomas suelen comenzar alrededor de las 6 h de la interrupción del consumo. Algunos pacientes presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas (llamado convulsión relacionada con el alcohol o convulsiones de ron), pero en general no > 2 en sucesión corta. Las convulsiones generalmente ocurren 6-48 h después del cese del consumo de alcohol.
La alucinosis alcohólica (alucinaciones sin otro deterioro de la consciencia) es consecuencia de la interrupción brusca tras un consumo excesivo y prolongado de alcohol, en general a las 12 a 24 h. En general, las alucinaciones son visuales. Los síntomas consisten en ilusiones y alucinaciones auditivas, con frecuencia con carácter de reproche y amenaza; el paciente está aprensivo y aterrorizado por las alucinaciones, así como por la vividez de sus pesadillas.
La alucinosis alcohólica recuerda a la esquizofrenia, pero no suele haber trastorno del pensamiento y la anamnesis no es típica de esquizofrenia. Los síntomas no se asemejan tanto al estado delirante de un síndrome orgánico cerebral agudo, como sí ocurre con el delirium tremens u otras reacciones patológicas ligadas a la abstinencia. La consciencia se conserva clara y los signos de labilidad del sistema nervioso autónomo observados en el delirium tremens no suelen estar presentes. Cuando hay alucinosis, que suele ser transitoria, por lo general precede al delirium tremens.
El delirium tremens suele iniciarse de 48 a 72 h después de interrumpir el consumo de alcohol, con ataques de ansiedad, confusión creciente, sueño alterado (con pesadillas o ilusiones nocturnas), sudación profusay depresión profunda. Son frecuentes las alucinaciones fugaces que producen inquietud, miedo e incluso terror. Lo típico del estado delirante inicial, con confusión y desorientación, es la vuelta a la actividad normal (p. ej., el paciente se imagina que regresa al trabajo e intenta realizar alguna actividad que tiene que ver con ello).
La labilidad del sistema nervioso autónomo, puesta de manifiesto por la presencia de sudoración y aumento de la frecuencia cardíaca y la temperatura, acompaña al delirium y progresa con él. En el delirium leve, el pulso suele ser de 100 a 120 latidos/min y la temperatura de 37,2 a 37,8° C. El delirium marcado, con desorientación importante y deterioro cognitivo, se acompaña de notable inquietud, con frecuencia cardíaca > 120 latidos/min y temperatura > 37,8° C; el riesgo de muerte es elevado.
Durante el delirium tremens, el paciente es sugestionable ante muchos estímulos sensoriales, en particular los objetos vistos con poca luz. Los trastornos vestibulares pueden hacerle creer que el suelo se mueve o que las paredes se están cayendo o que la habitación da vueltas. Conforme progresa el delirio, se instaura un temblor de reposo en las manos, que a veces se extiende a la cabeza y el tronco. La ataxia es marcada, por lo que se debe tener cuidado a fin de evitar las autolesiones. Los síntomas varían de unos pacientes a otros, pero suelen ser iguales en todas las recidivas del mismo paciente.
Diagnóstico de la intoxicación y abstinencia del alcohol
Por lo general, un diagnóstico clínico
Intoxicación aguda: a veces, contenido de alcohol en sangre (alcoholemia) y una prueba rápida de glucemia
Uso crónico: hemograma completo, magnesio, pruebas de la función hepática y TP/TTP
Abstinencia: evaluación para descartar lesión e infección del sistema nervioso central
El diagnóstico suele basarse en los signos y los síntomas típicos.
En la intoxicación alcohólica aguda, las pruebas de laboratorio en general no son útiles; el diagnóstico suele basarse en la clínica. Las excepciones incluyen la glucemia por punción digital para descartar hipoglucemia y, a veces, pruebas para determinar la alcoholemia. La confirmación por los niveles de alcohol en la respiración o la sangre es útil para propósitos legales (p. ej., para documentar embriaguez en los conductores de automóviles o en empleados que parecen afectados). La alcoholemia no siempre se correlaciona con el grado de intoxicación; para una alcoholemia dada, los bebedores crónicos pueden presentar menos deterioro que una persona que no bebe regularmente. Sin embargo, hallar una alcoholemia baja en pacientes que tienen una alteración del nivel de consciencia es útil porque acelera la búsqueda de una causa alternativa.
Los médicos no deben asumir que una alcoholemia alta en pacientes con un traumatismo aparentemente menor explica su obnubilación, que puede ser el resultado de una lesión intracraneal u otras anomalías. En estos pacientes, también debe llevarse a cabo una evaluación adicional para buscar evidencia de traumatismo o toxicidad por otras sustancias.
El consumo excesivo crónico y la dependencia del alcohol son diagnósticos clínicos; los marcadores experimentales del consumo por períodos prolongados no demostraron ser lo suficientemente sensibles o específicos para su uso general. Se pueden usar pruebas de detección sistemática como AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, Análisis de identificación de trastornos por consumo de alcohol) o el CAGE questionnaire. Sin embargo, los consumidores excesivos de grandes cantidades de alcohol pueden tener varias alteraciones metabólicas que son valiosas para el cribado, de modo que a menudo se recomienda realizar hemograma completo, electrolitos (que incluya magnesio), pruebas de función hepática con perfil de coagulación (TP/TTP), amoníaco sérico, y albúmina sérica.
En la abstinencia y la toxicidad intensas, los síntomas pueden recordar a los de lesión o infección del sistema nervioso central. Dado que pueden haber afecciones médicas y quirúrgicas concomitantes simultáneas con la abstinencia de alcohol, puede ser necesaria una evaluación médica con TC y punción lumbar. Los pacientes con síntomas leves no requieren pruebas de rutina, a menos que no se note una mejoría marcada en 2 a 3 días. Existe una herramienta de evaluación clínica de la gravedad de la abstinencia alcohólica.
Tratamiento de la intoxicación y abstinencia del alcohol
Medidas sintomáticas
En caso de abstinencia, benzodiazepinas y a veces también fenobarbital o propofol
Toxicidad o sobredosis
El tratamiento de la intoxicación alcohólica puede incluir lo siguiente:
Protección de las vías aéreas
A veces, líquidos IV con tiamina, magnesio y vitaminas
La prioridad es asegurar una vía aérea adecuada; la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son necesarias en caso de apnea o respiración inadecuada. La hidratación IV es precisa para la hipotensión o evidencia de disminución de volumen, pero no mejora en forma considerable la depuración del etanol. Cuando se utilizan líquidos intravenosos, se administra una dosis única de tiamina 100 mg IV para tratar o prevenir la encefalopatía de Wernicke. Muchos médicos también agregan complejos multivitamínicos y magnesio a los fluidos IV.
Perlas y errores
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La tendencia de la evolución del paciente con intoxicación aguda depende de la respuesta clínica, no de la alcoholemia específica.
Abstinencia
Los pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica grave o delirium tremens deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos hasta que estos síntomas remitan. El tratamiento puede incluir
Tiamina IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke
Benzodiazepinas o fenobarbital para tratar la agitación y/o las convulsiones
Se administra tiamina 100 mg IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
Las personas tolerantes al alcohol suelen presentar tolerancia cruzada con otros fármacos utilizados con frecuencia para tratar la abstinencia (p. ej., benzodiazepinas).
Las benzodiazepinas son el pilar del tratamiento. La dosificación y la vía de administración dependen del grado de agitación, los signos vitales y el estado mental. El diazepam, administrado en una dosis de 5 a 10 mg IV o por vía oral cada hora hasta que se produzca la sedación, es una intervención inicial de rutina; el lorazepam, 1 a 2 mg IV o por vía oral, es una alternativa. El clordiazepóxido, 50 a 100 mg por vía oral cada 4 a 6 h, con disminución gradual ulterior, es una alternativa más antigua aceptable para los casos menos graves de abstinencia.
Se puede indicar fenobarbital en dosis de 10 mg/kg (peso corporal ideal) IV como alternativa, o en combinación con benzodiazepinas si estas solas son ineficaces, pero el uso concomitante conlleva el riesgo de depresión respiratoria. Asimismo, se puede utilizar carbamazepina, gabapentina o ácido valproico (en ausencia de enfermedad hepática o embarazo) como complemento de las benzodiazepinas o cuando estas están contraindicadas (1).
Las fenotiazinas y el haloperidol no se recomiendan al inicio porque pueden bajar el umbral para las convulsiones. En los pacientes con trastorno hepático importante, se prefiere una benzodiacepina de acción corta (loracepam) o una metabolizada por glucuronidación (oxacepam). (NOTA: las benzodiacepinas pueden causar intoxicación, dependencia física y abstinencia en pacientes con trastorno por ingestión de alcohol; por lo tanto, no deben continuarse después del período de desintoxicación. La carbamacepina, 200 mg por vía oral 4 veces al día, puede utilizarse como alternativa y, después, disminuirse en forma gradual). Para la actividad hiperadrenérgica intensa o para reducir las necesidades de benzodiazepinas, se puede indicar un tratamiento a corto plazo (12 a 48 h) con dosis ajustadas de beta-bloqueantes (p. ej., metoprolol, 25 a 50 mg por vía oral o 5 mg IV cada 4 a 6 h) y clonidina en dosis de 0,1 a 0,2 mg IV cada 2 a 4 h, pero solo como un complemento y si es absolutamente necesario.
La presencia de una convulsión, si es breve y aislada, no precisa tratamiento específico; sin embargo, algunos médicos administran en forma sistemática una dosis única de lorazepam, 1 a 2 mg IV, como profilaxis contra otra crisis convulsiva. Las convulsiones reiteradas o de larga duración (es decir, > 2 a 3 min) deben tratarse y a menudo responden a lorazepam, 1 a 3 mg IV. El uso sistemático de difenilhidantoína es innecesario y es poco probable que sea eficaz. El tratamiento ambulatorio con difenilhidantoína rara vez está indicado para pacientes con convulsiones simples por abstinencia del alcohol cuando no se ha identificado ninguna otra fuente de la actividad convulsiva, porque las convulsiones aparecen sólo por el estrés que causa la abstinencia del alcohol y porque los pacientes que están en el proceso de la abstinencia o que son bebedores intensivo no toman la medicación anticonvulsivante.
El delirium tremens puede ser letal y, por lo tanto, debe ser tratado de inmediato con dosis altas IV de benzodiazepinas, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. La dosificación es mayor y más frecuente que en la abstinencia leve. Pueden necesitarse dosis muy altas de benzodiazepinas y no hay una dosis máxima o un régimen terapéutico específico. El diazepam, 5 a 10 mg IV, o el lorazepam, 1 a 2 mg IV cada 10 min, se administra según sea necesario para controlar el delirio; algunos pacientes precisan varios cientos de miligramos durante las primeras horas. En pacientes con síntomas graves, la evidencia sugiere que los regímenes de dosificación de diazepam que comienzan con 10 mg IV y en los cuales luego se duplica la dosis cada 10-15 minutos hasta que el paciente está sedado son eficaces. Los pacientes que no responden a las dosis altas de benzodiacepinas podrían responder al fenobarbital, 120 a 240 mg IV cada 20 minutos según sea necesario; sin embargo, si el fenobarbital se administra después de las benzodiacepinas, la depresión respiratoria puede ser significativa. Como alternativa, puede utilizarse fenobarbital como primer agente.
El delirium tremens (DT) grave resistente a fármacos puede tratarse con una infusión continua de lorazepam, diazepam, midazolam, propofol o dexmedetomidina, en general con ventilación mecánica concomitante. Las restricciones físicas deben evitarse si es posible para reducir al mínimo la agitación adicional, pero no debe permitirse que los pacientes escapen, se retiren las vías IV o pongan en peligro sus vidas. Debe mantenerse el volumen intravascular con líquidos intravenosos y se debe administrar tiamina de inmediato. La temperatura considerablemente elevada en el delirium tremens es un signo de mal pronóstico.
Referencia del tratamiento
1. American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. Accedido el 3 de octubre de 2022.
